,，

(深圳市龍崗區(qū)第六人民醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518117)

卵巢腫瘤作為臨床常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤，患者的預(yù)后與病理性質(zhì)、腫瘤分期密切相關(guān)。早期鑒別診斷卵巢腫瘤，作為提高惡性卵巢腫瘤患者遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。彩色超聲(彩超)作為檢查診斷卵巢腫瘤的常規(guī)方法，但在鑒別診斷良性、惡性卵巢腫瘤上存在爭(zhēng)議，與不同病理性質(zhì)卵巢腫瘤的彩超形態(tài)學(xué)特點(diǎn)缺乏特異性而密切相關(guān)[1]。近年來，血管生成學(xué)說對(duì)于指導(dǎo)腫瘤的臨床診斷具有重要作用；在卵巢腫瘤的發(fā)病、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移過程中，均依賴腫瘤病灶內(nèi)血管的生成[2]。微血管密度、血流阻力指數(shù)均作為反映卵巢腫瘤血管生成情況的量化觀察指標(biāo)。對(duì)此，為進(jìn)一步提高卵巢腫瘤的診斷效果，本研究旨在分析彩超微血管密度與血流阻力指數(shù)對(duì)卵巢腫瘤的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取本院2013年2月～2015年10月期間，治療的107例卵巢腫瘤患者作為研究對(duì)象，年齡范圍39.5～58.4歲、平均年齡48.4±4.8歲；經(jīng)手術(shù)-病理診斷為良性卵巢腫瘤64例、惡性卵巢腫瘤43例；根據(jù)腫瘤TNM分期[3]對(duì)惡性卵巢腫瘤進(jìn)行分組，Ⅰ或Ⅱ期30例、Ⅲ或Ⅳ期17例。

1.2研究方法所有患者均采取彩超檢查，使用美國GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭頻率7.5～10 MHz；手術(shù)治療前，進(jìn)行腹部超聲檢查，清晰顯示腫瘤病灶的位置、大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)、邊界清晰情況、內(nèi)部回聲等，重點(diǎn)掃查懷疑病灶的區(qū)域，隨之進(jìn)入彩超血流顯像，重點(diǎn)觀察腫瘤病灶內(nèi)部、周邊的血管形態(tài)、血流分布特點(diǎn)，并測(cè)量血流阻力指數(shù)；微血管密度參照Weider血管計(jì)數(shù)法，高度糖基化的i型跨膜糖蛋白(CD34)免疫組化染色后，在低倍鏡下尋找血管密度最高的區(qū)域，在高倍鏡下對(duì)染色血數(shù)進(jìn)行計(jì)數(shù)，并平均值。

1.3觀察指標(biāo)分析良性與惡性卵巢腫瘤的彩超形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，根據(jù)腫瘤TNM分期對(duì)惡性卵巢腫瘤進(jìn)行分組，對(duì)比良性卵巢腫瘤與惡性卵巢腫瘤、Ⅰ或Ⅱ期與Ⅲ或Ⅳ期惡性卵巢腫瘤的微血管密度、血流阻力指數(shù)；并分析微血管密度聯(lián)合血流阻力指數(shù)對(duì)卵巢腫瘤的診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS12.0軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson等級(jí)相關(guān)性分析；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1良性與惡性卵巢腫瘤的彩超形態(tài)學(xué)特點(diǎn)對(duì)比良性卵巢腫瘤的彩超形態(tài)學(xué)特點(diǎn)以囊性回聲或邊界清晰的實(shí)性回聲為主，周圍分布高阻力血流信號(hào)；惡性卵巢腫瘤的彩超形態(tài)學(xué)特點(diǎn)以囊實(shí)混合性回聲為主，病灶內(nèi)血流信號(hào)強(qiáng)，以阻力血流信號(hào)多見(見圖1、圖2)。

圖1 邊界清晰的實(shí)性回聲，形態(tài)規(guī)整，邊界清晰，周圍分布高阻力血流信號(hào)；病理：良性卵巢腫瘤

圖2 囊實(shí)混合性回聲，形態(tài)欠規(guī)則，邊界尚清，內(nèi)部回聲不均勻，病灶內(nèi)血流信號(hào)強(qiáng)，以阻力血流信號(hào)為主；病理：惡性卵巢腫瘤

2.2惡性與良性卵巢腫瘤的微血管密度、血流阻力指數(shù)對(duì)比惡性卵巢腫瘤的微血管密度高于良性卵巢腫瘤，血流阻力指數(shù)小于良性卵巢腫瘤,詳見表1。

表1 惡性與良性卵巢腫瘤的微血管密度、血流阻力指數(shù)

2.3不同TNM分期惡性卵巢腫瘤的微血管密度、血流阻力指數(shù)對(duì)比Ⅲ或Ⅳ期惡性卵巢腫瘤的微血管密度高于良性卵巢腫瘤，血流阻力指數(shù)小于Ⅰ或Ⅱ期惡性卵巢腫瘤；經(jīng)T檢驗(yàn)，均具有顯著性差異(P<0.05)，詳表2。

表2 不同TNM分期惡性卵巢腫瘤的微血管密度、血流阻力指數(shù)

2.4微血管密度聯(lián)合血流阻力指數(shù)診斷卵巢腫瘤價(jià)值分析微血管密度聯(lián)合血流阻力指數(shù)診斷卵巢腫瘤的診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于單一檢查方法,詳見表3。

表3 微血管密度聯(lián)合血流阻力指數(shù)診斷卵巢腫瘤價(jià)值分析

3 討 論

卵巢腫瘤的早期癥狀缺乏特異性，且卵巢腫瘤的病灶較為隱蔽，早期惡性卵巢腫瘤易呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，導(dǎo)致臨床常延誤卵巢腫瘤的診斷治療時(shí)機(jī)。在卵巢腫瘤的發(fā)病過程中，腫瘤血管生成與其生長(zhǎng)、分期、預(yù)后密切相關(guān)。腫瘤血管生成是指腫瘤病灶的微血管內(nèi)皮細(xì)胞在血管生成因子的刺激下，進(jìn)入細(xì)胞增殖周期，通過多種方式形成新的血管[4]。卵巢腫瘤尤其是惡性卵巢腫瘤的典型特征為高度血管生成。有研究認(rèn)為，血管生成作為卵巢腫瘤發(fā)病的重要過程，可加快卵巢腫瘤的發(fā)病進(jìn)程并發(fā)生轉(zhuǎn)移[5]。對(duì)此，卵巢腫瘤病灶及其周圍分布大量新生的微血管，且新生的微血管的管壁薄，順應(yīng)性較差，對(duì)血流的阻力顯著低于正常血管。目前評(píng)價(jià)卵巢腫瘤血管生成情況的方法主要有：微血管密度及彩超測(cè)定的血流阻力指數(shù)；兩種方法在鑒別診斷良性、惡性卵巢腫瘤上各具有優(yōu)缺點(diǎn)，可相互補(bǔ)充，協(xié)同提高對(duì)卵巢腫瘤的診斷效果。

彩超作為檢查診斷卵巢腫瘤的常規(guī)方法，可檢測(cè)卵巢腫瘤的病理基礎(chǔ)，可鑒別卵巢腫瘤病灶的形態(tài)結(jié)構(gòu)，檢測(cè)卵巢腫瘤的血管生成趨勢(shì)。本研究發(fā)現(xiàn)，良性卵巢腫瘤的彩超形態(tài)學(xué)特點(diǎn)以囊性回聲或邊界清晰的實(shí)性回聲為主，周圍分布高阻力血流信號(hào)；惡性卵巢腫瘤的彩超形態(tài)學(xué)特點(diǎn)以囊實(shí)混合性回聲為主，病灶內(nèi)血流信號(hào)強(qiáng)，以阻力血流信號(hào)多見；提示良性、惡性卵巢腫瘤的血管生成情況具有差異性，但單純通過彩超形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，難以特異性鑒別診斷良性、惡性卵巢腫瘤，與彩超形態(tài)學(xué)特點(diǎn)缺乏特異性有關(guān)。有研究認(rèn)為[6]，彩超在診斷卵巢腫瘤過程中，存在同圖異病、同病異圖的情況，嚴(yán)重降低對(duì)卵巢腫瘤的診斷準(zhǔn)確性。此外，一些惡性卵巢腫瘤的早期形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，且內(nèi)部回聲均勻，彩超形態(tài)學(xué)特點(diǎn)與良性卵巢腫瘤高度相似；進(jìn)一步提示卵巢腫瘤在彩超檢查診斷的基礎(chǔ)上，需借助血管生成的觀察指標(biāo)，提高對(duì)卵巢腫瘤的診斷效果。

微血管密度被認(rèn)為反映卵巢腫瘤血管生成情況的金標(biāo)準(zhǔn)；在微血管密度的測(cè)定過程中，且CD34在微血管中表達(dá)良好，以CD34作為特異性標(biāo)記物，對(duì)CD34進(jìn)行染色，可清晰反映卵巢腫瘤微血管的多少[7]。有研究發(fā)現(xiàn)[8]，隨著微血管密度的增大，卵巢腫瘤的生長(zhǎng)與浸潤(rùn)程度隨之增大，提示卵巢腫瘤具有惡化或轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)。卵巢腫瘤的病情嚴(yán)重程度與微血管密度呈正相關(guān)，對(duì)惡性卵巢腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后而提出血管病理學(xué)解釋。在惡性卵巢腫瘤的發(fā)病期間，癌細(xì)胞呈不可控狀態(tài)生長(zhǎng)繁殖，腫瘤內(nèi)及其周圍組織的新生血管成熟程度較低，形成的新血管分布具有隨意性，且其管壁結(jié)構(gòu)不牢固，可導(dǎo)致癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移擴(kuò)散[9]。此外，新形成的血管為癌細(xì)胞的生長(zhǎng)繁殖提供營(yíng)養(yǎng)支持，可加劇病情的進(jìn)展。在本研究中，惡性卵巢腫瘤的微血管密度高于良性卵巢腫瘤，Ⅲ或Ⅳ期惡性卵巢腫瘤的微血管密度高于良性卵巢腫瘤，進(jìn)一步佐證上述觀點(diǎn)。

由于血流阻力指數(shù)可反映卵巢腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)，可評(píng)估卵巢腫瘤的血管生成趨勢(shì)。有研究認(rèn)為[10]，血流阻力指數(shù)可間接診斷良性或惡性卵巢腫瘤，結(jié)合彩超的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，可綜合判斷卵巢腫瘤的病理特點(diǎn)及預(yù)后情況。由于良性、惡性卵巢腫瘤或不同腫瘤TNM分期的卵巢腫瘤內(nèi)血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)、數(shù)量均具有差異性，其中以血流阻力指數(shù)的差異性最為顯著。隨著卵巢腫瘤病情的惡化，新生血管的分布不規(guī)則，管壁順應(yīng)性較低，在血液循環(huán)過程中，血管內(nèi)的收縮與舒張變異減小，導(dǎo)致血流阻力指數(shù)減小[11]。此外，在卵巢腫瘤的發(fā)展過程中，引起血管代償性擴(kuò)張，可進(jìn)一步減小血流阻力指數(shù)。有研究證實(shí)，惡性卵巢腫瘤的血流為低阻型，以血流阻力指數(shù)較小為主要特征，隨著惡性卵巢腫瘤的浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移而進(jìn)一步減小。此外，在惡性卵巢腫瘤TNM分期升高的情況下，腫瘤新生血管越多，血流阻力指數(shù)越小，有利于血供正常。本研究顯示，惡性卵巢腫瘤的血流阻力指數(shù)小于良性卵巢腫瘤；Ⅲ或Ⅳ期惡性卵巢腫瘤的血流阻力指數(shù)小于I或Ⅱ期惡性卵巢腫瘤；進(jìn)一步提示彩超測(cè)定血流阻力指數(shù)對(duì)于診斷卵巢腫瘤具有積極作用。此外，微血管密度聯(lián)合血流阻力指數(shù)診斷卵巢腫瘤的診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于單一檢查方法；提示彩超微血管密度與血流阻力指數(shù)可協(xié)同提高對(duì)卵巢腫瘤的診斷效果。

綜上所述，彩超微血管密度與血流阻力指數(shù)可協(xié)同提高對(duì)卵巢腫瘤的診斷。

[1] SUN J,YIN M,ZHU S,et al.Ultrasound-mediated destruction of oxygen and paclitaxel loaded lipid microbubbles for combination therapy in hypoxic ovarian cancer cells[J].Ultrason Sonochem,2016,28:319-26.

[2] 王娟娟,于冰.卵巢腫瘤彩超血流指標(biāo)與微血管密度及促血管生成素的相關(guān)性[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2015,26(10):728-31.

[3] PRAT J,BELHADJ H,BEREK J,et al.Abridged republication of FIGO’s staging classification for cancer of the ovary,fallopian tube,and peritoneum [J].Eur J Gynaecol Oncol,2015,36(4):367-9.

[4] SHA-SHA H,LI H,JIE M,et al.DVP parametric imaging for characterizing ovarian masses in contrast-enhanced ultrasound[J].Eur J Gynaecol Oncol,2015,36(5):574- 8.

[5] 王新燕,唐桂波.彩色多普勒超聲血流阻力指數(shù)結(jié)合CA125對(duì)卵巢腫瘤的診斷價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,13(9):692-4.

[6] 許險(xiǎn)峰,李振洲,敖禮,等.血清CA125、CA72-4聯(lián)合超聲血流檢測(cè)在卵巢上皮惡性腫瘤診斷中的價(jià)值[J].中國婦幼保健,2010,25(27):3866-8.

[7] SALEHI HS,LI H,MERKULOV A,et al.Coregistered photoacoustic and ultrasound imaging and classification of ovarian cancer:ex vivo and in vivo studies[J].J Biomed Opt,2016,21(4):46006.

[8] MEYS EM,KAIJSER J,KRUITWAGEN RF,et al.Subjective assessment versus ultrasound models to diagnose ovarian cancer:A systematic review and meta-analysis[J].Eur J Cancer,2016,58:17-29.

[9] SUH-BURGMANN E,KINNEY W.The value of ultrasound monitoring of adnexal masses for early detection of ovarian cancer[J].Front Oncol,2016,6:25.

[10] SUDARSHAN VK,MOOKIAH MR,Acharya UR,et al.Application of wavelet techniques for cancer diagnosis using ultrasound images:A Review [J].Comput Biol Med,2016,69:97-111.

[11] 林琳,齊錚琴,趙錦,等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲與病理微血管密度對(duì)卵巢腫瘤診斷的相關(guān)性研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,32(2):158-1.