高學成國家衛(wèi)生計生委醫(yī)管中心副主任

付強國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所副所長

周晉哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院院長

祝益民湖南省人民醫(yī)院院長

萬軍武漢大學人民醫(yī)院副院長

秦偉青海大學附屬醫(yī)院副院長

張仲春BD醫(yī)療大中華區(qū)給藥流程解決方案事業(yè)部南區(qū)業(yè)務總監(jiān)

李寧寧柳州市人民醫(yī)院院長

國家衛(wèi)生計生委主導的國家患者安全報告和學習系統(tǒng)，于2017年正式發(fā)布上線。智變與質變，不變不行，缺一不可。

醫(yī)療質量與安全是醫(yī)療業(yè)務開展、醫(yī)院發(fā)展的奠基石。2017年7月，國務院辦公廳發(fā)布《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》，強調健全醫(yī)療質量安全管理制度，并明確院長是醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療質量安全的第一責任人。

作為安全質量第一負責人，醫(yī)院院長如何布局周全、巧妙借勢，把好質量安全關？置身醫(yī)療行業(yè)“智變”與“質變”的窗口期，醫(yī)院院長應如何及時準確地作出判斷和調整，將新技術、新理念、新思維與新工具快速有效地導入臨床和日常管理中，最終完成醫(yī)院管理與發(fā)展模式的自我革新。

每家醫(yī)院都在邁向“質變”，這中間也在積極“智變”；行政主管部門更高屋建瓴地布道與提供智慧平臺。第十一屆中國醫(yī)院院長年會“現(xiàn)代醫(yī)院管理：‘智’變與‘質’變”分論壇帶您近距離感受“智變”與“質變”的洶涌澎湃。

國家版患者安全報告系統(tǒng)上線

國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務指導中心（以下簡稱“醫(yī)管中心”）副主任高學成在論壇上作了題為《患者安全報告學習系統(tǒng)建設》的報告?；谛l(wèi)生理論，高學成介紹，患者安全是衛(wèi)生保健的一項基本原則。醫(yī)療過程中的每個環(huán)節(jié)都包含一定程度的內在不安全性，行醫(yī)、產品、程序或系統(tǒng)方面的問題可造成不良事件。要改進患者安全，就需要作出復雜的全系統(tǒng)的努力，其中涉及提高績效、環(huán)境安全和風險管理方面的范圍廣泛的行動，包括感染控制、安全使用藥物、設備安全、安全的臨床實踐和安全的醫(yī)療環(huán)境。

盡管涉及方面較多，但“以人為本”是當前公認的管理理念，高學成解釋其中包含兩方面的指導原則：一是以患者為中心，從患者的立場思考和改進相關事項與流程；二是人性化的管理，包含不一味地懲罰以及改進系統(tǒng)流程。

90%醫(yī)療事故由系統(tǒng)誤差造成，因此，建立報告、反饋、統(tǒng)計、分析、改進的有效報告閉環(huán)系統(tǒng)，可以見微知萌、見端知末，將危險因素扼殺于萌芽狀態(tài)。

高學成還介紹，國家醫(yī)管中心與WHO中國代表處合作舉辦了以“患者安全、以人為本”為主題的2017年中國患者安全大會。會上，國家患者安全報告和學習系統(tǒng)（以下簡稱“系統(tǒng)”）正式發(fā)布上線。他繼而詳解系統(tǒng)特點：基于移動互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)信息技術作為載體；構建以學習為目的的患者安全學習系統(tǒng)；搭建以醫(yī)務人員為主體的個人報告系統(tǒng)；報告形式為個人志愿報告。

當前，已有相當數(shù)量的醫(yī)療機構登錄該系統(tǒng)，并上傳各項監(jiān)測指標與數(shù)據(jù)。系統(tǒng)通過上報信息，通盤分析醫(yī)療運行的哪些方面、哪些環(huán)節(jié)容易出現(xiàn)問題，通過組織相應的培訓與學習減少與避免相關問題，避免相當比例不良事件的發(fā)生。高學成還重申，匿名、自愿、保密不追責、共同學習是這一系統(tǒng)運行的原則。

質量與安全：人的問題至關重要

業(yè)內共知，硬件投入較大程度影響著質量與安全；如一位縣醫(yī)院院長向國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所副所長付強傾訴，醫(yī)院十多臺血液透析機，需要區(qū)分出給具備不同傳染病癥的患者使用，但合并感染的患者如何解決？

付強同時也任職于國家感染管理與控制中心，他在重申硬件之困的同時，更加強調人力資源在醫(yī)療質量與安全中的重要性。首先，對于制度與人的關系，各家醫(yī)院往往在管理中都制定了大量的細化制度，但如果人的問題不解決，制度仍然會有漏洞；這其中有觀念、認識和實際操作的問題。其次，臨床一線醫(yī)務人員自身安全、職業(yè)安全、職業(yè)暴露的問題是否得到了足夠重視，也至關重要。最后，醫(yī)療質量提升有賴于每一名醫(yī)務人員，因此要建立激勵人講實話并從中受益的機制。

付強總結，不受到傷害、不暴露于危險之中、不發(fā)生危險是醫(yī)療質量與安全管理的目標追求。因此，在上述硬件設施與人力資源這一對并列主題之外，相關管理還應處理好幾對矛盾關系，包括制度設立與執(zhí)行落實、實體規(guī)范與程序規(guī)范、引進借鑒與基于國情的體系形成、個案解決與基于問題導向的系統(tǒng)完善等幾大方面。

于是，當醫(yī)療質量與安全由專業(yè)管理過渡為綜合治理，更加注重整體性、系統(tǒng)性與均衡性，醫(yī)院管理者應該意識到這些工作的本質已轉變?yōu)轱L險管理即風險識別、干預與控制；目標是健康安全，尤其應注意到?jīng)]有醫(yī)務人員安全就難以實現(xiàn)患者安全。

付強還表示，在醫(yī)療安全管理邁向智變的過程中，人們正從關注事件轉向關注風險，即從顯性轉向隱性；個體行為轉向群體行為；重結果轉向重過程；被動轉為主動；間接轉為連續(xù)。

DRG與醫(yī)療質量管理

這也是武漢大學人民醫(yī)院副院長萬軍在本場論壇上的演講主題。武漢大學人民醫(yī)院同時掛牌湖北省人民醫(yī)院、武漢大學第一臨床學院。醫(yī)院一院三區(qū)，床位4000張，設78個臨床醫(yī)技科室，是全國?？谱钊木C合醫(yī)院之一。

萬軍在論壇上表示，健康中國建設戰(zhàn)略強調醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，必須從發(fā)展數(shù)量轉變?yōu)樘嵘|量。而當前的醫(yī)療質量管理正在進行三大轉變：從粗放型管理轉變?yōu)榫婊芾恚粡脑杭壒芾磙D變?yōu)樵嚎苾杉墔f(xié)同管理；從終末質量管理轉變?yōu)槿鞒藤|量管理。

以往舊的質量管理模式已經(jīng)無法適應新時代的要求，具體體現(xiàn)為：舊的質量管理重視院級質控，忽視科室質控；培訓多、追責多、過程管理少；缺乏專業(yè)人員、缺乏統(tǒng)一標準；質量管理工具運用不足、信息化程度不高等。

在萬軍看來，DRG恰是很好的管理工具，他總結DRG管理的眾多優(yōu)勢包括：從主觀到客觀、用數(shù)據(jù)說話、從數(shù)量到質量、從粗放到精益、從經(jīng)驗到科學、院科兩級質控、全流程管理等。

他繼而介紹武漢大學人民醫(yī)院DRG應用于質量管理的舉措：開展全院DRG知識培訓、開展基于DRG的病案首頁填寫專題培訓、針對學科DRG指標變化情況專題培訓。

武大人民醫(yī)院的實踐證明：實施前后1年，全院所有DRG病種的平均住院天數(shù)、平均藥品費用都有較大幅度的下降；與此同時，DRG病種例數(shù)有近20%的增長。

醫(yī)院還十分重視DRG在績效考核評價中的應用，萬軍總結優(yōu)勢：首先，精準定位，可分層比較，突出崗位責任；實現(xiàn)科室之間（醫(yī)院層面）、亞科之間（科主任層面）、醫(yī)療組之間（運行單元層面）、醫(yī)生之間（個體層面）的分層細致比較。

其次，客觀評價，用數(shù)據(jù)說話，體現(xiàn)服務質量。DRG指標中包含質量指標（DRG組數(shù)、權重、難度系數(shù)CMI）、效率指標（時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)）、安全指標（低風險死亡率、高風險死亡率），更全面與科學。

萬軍還介紹，當前DRG管理正逐步與醫(yī)院重點?？平ㄔO、職稱評定等方面工作相結合。

圖1 智能化采血系統(tǒng)應用前后的數(shù)據(jù)對比

將質管以文化形式滲透

湖南省人民醫(yī)院當前一院三區(qū)，床位達4000張，在院長祝益民看來，在規(guī)模擴大的同時，同質化的管理一定要快速跟進。

以護理服務為例，醫(yī)院在護理流程中設置了10個環(huán)節(jié)實施“亮點服務”：包括一卡預約、家屬參與、心理疏導、降低分貝、平行溝通等創(chuàng)新舉措。

由醫(yī)療、護理、行政、后勤等各部門組成的全面質量管理委員會，被祝益民定義為“管理管理者”，以橫向覆蓋的方式，應對處理各環(huán)節(jié)呈現(xiàn)出的每一個問題與隱患。

祝益民介紹，醫(yī)院全面質量管理已做到“四落實”，即組織落實、活動和資源落實、實施程序落實、目標落實；通過管理評審、內審、顧客滿意度、不合格控制及測量分析與改進、糾正、預防措施等過程，達到持續(xù)改進。他繼而介紹具體的管理舉措，包括質量體系的策劃與設計、質量體系文件的編制、質量體系的（試）運行、質量體系審核和評審。

讓行政部門工作不斷細化也是醫(yī)院的管理重點。事事有計劃，周周有目標，醫(yī)院21個大部，明確了當前142項重點工作目標，工作流程624項目，實現(xiàn)標準1609項。以提高執(zhí)行力為核心，醫(yī)院還推出了行政部門主任誓詞。

“我將服從大局，認真履職，做一個鏗鏘有力的執(zhí)行者；我將更新理念，大膽實踐，做一個與時俱進的管理者；我將帶領團隊，凝心聚力，做一個承上啟下的協(xié)調者；我將嚴謹務實，規(guī)范服務，做一個仁術文化的引領者；我將秉承‘仁和精誠’，發(fā)揮智慧，以卓越迎接挑戰(zhàn)，用激情續(xù)寫輝煌。”

智能采血 牽一發(fā)而動全身

青海大學附屬醫(yī)院開放床位2000張，設44個臨床科室和8個醫(yī)技科室，年門診量158萬人次，住院患者6.8萬余人次。醫(yī)院副院長秦偉在論壇上期待通過介紹智能采血在醫(yī)院的應用與思考，以點帶面展現(xiàn)醫(yī)院管理中的“智變”與“質變”。

門診靜脈采血一向具有人流量大、高峰期集中、患者等候時間長等特點，工作人員長期在嘈雜的環(huán)境及患者急躁的催促下，注意力難以集中，容易導致醫(yī)患糾紛。

青海大學附屬醫(yī)院管理層也從中窺探出潛藏的風險與短板，比如說采血流程復雜；患者排錯隊、插隊；裝備自動化、信息化程度低；環(huán)境布局不盡合理等。且相關部門在對醫(yī)療安全評審中指出，護士人工貼條碼和患者手持采血管行為存在重大安全隱患。

秦偉介紹，實施智能化采血系統(tǒng)后，可隨時掌握檢驗申請流量，這些流量經(jīng)過科學的統(tǒng)計分析，對于人員、物資的合理調度具有重要的價值，實現(xiàn)物資的科學管理，避免了不必要的浪費。應用前后的數(shù)據(jù)比對如圖1所示。

秦偉補充解釋，以往人工送檢的流程中，標本采好后，送檢時長的控制較隨機，也未能嚴格區(qū)別不同檢驗項目對時間的要求，間接影響了標本合格率。

“由點到面，把一個點做透，從而貫穿全面。”秦偉介紹，青海大學附屬醫(yī)院質管道路上還將有一系列的智變。

理念先導 創(chuàng)新管理

柳州市人民醫(yī)院院長李寧寧介紹，自2010年以來，醫(yī)院以創(chuàng)新管理理念為先導，在發(fā)展過程中形成了獨特的醫(yī)院文化管理模式，創(chuàng)新了在人性化服務下的理性管理理念，把人性化的柔性管理與制度管理的剛性約束有機結合，使醫(yī)院管理從“局部的、零散的、事后控制的被動達標式管理”轉變?yōu)椤叭珕T參與的、整體的、全程全時監(jiān)控的管理”；醫(yī)療安全管理從“醫(yī)務人員不該出錯，重處罰”轉變?yōu)椤搬t(yī)務人員容易出錯，重預防”；達到從源頭上加強醫(yī)療風險管理，促進醫(yī)療安全質量持續(xù)改進，醫(yī)患關系進一步融洽。

與此同時，具體管理舉措中實施了一系列創(chuàng)新，包括：創(chuàng)新定期片區(qū)醫(yī)療業(yè)務大查房集中反饋模式。促進醫(yī)療質量持續(xù)改進。創(chuàng)新專項工作培訓模式。對新提拔的臨床正副科主任要求到醫(yī)務部門輪訓3個月，提高他們的管理能力及水平；質控部門對各臨床質控醫(yī)師每月進行“一對一”輪訓輔導一次，使“院、科二級質量管理”落到實處,達到共同參與管理；醫(yī)保管理部門下到臨床科室就DRGs等醫(yī)保政策進行解讀與工作指導。創(chuàng)新臨床駐點工作點模式。對臨床科室用藥連續(xù)3個月超標，藥比在全院排名前10名的科室，由醫(yī)務部門派駐人員與臨床藥師共同進駐科室蹲點指導臨床用藥，追蹤1～2個月直至臨床藥比達標，同時進行常態(tài)監(jiān)控。

本場論壇由付強副主任與哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院院長周晉共同主持，周晉院長強調了醫(yī)療質量管理的重要性以及管理舉措創(chuàng)新的迫切性，同時，他提出“質管與成本投入”看似矛盾的關系，院長們應該如何面對？周晉表示，答案似無還有，那就是著眼長遠與系統(tǒng)性，二者并不矛盾。

BD醫(yī)療大中華區(qū)給藥流程解決方案事業(yè)部南區(qū)業(yè)務總監(jiān)張仲春也在論壇上以國際視野分享了醫(yī)院質量管理方面取得的進步，這個過程中BD始終致力于保護患者和醫(yī)護人員安全，完善在用藥安全、護理、院感方面的產品線與解決方案，為行業(yè)所矚目。