楊曉光，馬力，李娜，王韜，白波，王晨*

2015年國務院辦公廳出臺的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）指出，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療體系，這給常見慢性非傳染性疾病綜合防控模式提出了新的要求。醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）在一定程度上可實現(xiàn)醫(yī)療資源的縱向流動，是分級診療工作的突破口［1］。但從近年來醫(yī)聯(lián)體運行和分級診療實施現(xiàn)狀看，真正上下聯(lián)動的分級診療模式尚未建立［2］，其中缺乏互聯(lián)互通的信息共享平臺是醫(yī)聯(lián)體運行和分級診療落地的障礙之一［3］,也導致一體化連續(xù)性醫(yī)療服務難以實現(xiàn)無縫對接。加大對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同成員單位間信息化建設的投入，建立和完善信息共享平臺，有助于加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)療機構間協(xié)作，促使分級醫(yī)療、雙向轉診、有序就醫(yī)格局的實現(xiàn)［4］。腦卒中是單病種致死率、致殘率較高的一種慢性非傳染性疾病，本研究立足北京天壇醫(yī)院-豐臺區(qū)醫(yī)聯(lián)體，整合腦卒中診療規(guī)范、質量管理及信息化管理的關鍵技術，建立腦卒中系統(tǒng)化干預醫(yī)療協(xié)同云計算系統(tǒng)，由綜合醫(yī)院優(yōu)勢學科牽頭，社區(qū)衛(wèi)生服務中心、急救中心共同參與，構建腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體模式，以期促進分級診療工作的開展。

1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)腦卒中系統(tǒng)化干預醫(yī)療協(xié)同云計算系統(tǒng)的搭建

北京天壇醫(yī)院-豐臺區(qū)醫(yī)聯(lián)體以北京天壇醫(yī)院為核心醫(yī)院，包括北京市豐臺區(qū)5家二級醫(yī)院和12家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，在豐臺區(qū)衛(wèi)生計生委的協(xié)調(diào)和管理下，建立緊密型的醫(yī)聯(lián)體協(xié)作關系，開展社區(qū)巡診、慢性病管理團隊、繼續(xù)教育、遠程預約等多項業(yè)務合作。

本項目從2013年開始，進行腦卒中系統(tǒng)化干預醫(yī)療協(xié)同云計算系統(tǒng)的研發(fā)，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療資源進行縱向整合，建立腦卒中專病數(shù)據(jù)庫以支撐三級綜合醫(yī)院、急救中心及社區(qū)衛(wèi)生服務中心的聯(lián)動，建立由綜合醫(yī)院優(yōu)勢學科牽頭的，醫(yī)療、康復、護理有序銜接的分級診療服務體系和基于信息化手段的腦卒中分級診療模式（技術架構見圖1），覆蓋從疾病評估篩查、一級預防、急救、二級預防、康復的疾病全過程，致力于促使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源整合、實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部腦卒中診療的同質化。

軟件開發(fā)期間，課題組首先對腦卒中在各級醫(yī)院間的協(xié)同醫(yī)療需求、具體協(xié)同內(nèi)容及各醫(yī)療機構醫(yī)療信息化現(xiàn)狀等進行調(diào)研，通過對各級各類醫(yī)療機構醫(yī)療數(shù)據(jù)以及業(yè)務流程進行整合與集成，以患者為中心，以健康事件為線索，建立患者的腦卒中數(shù)據(jù)檔案存儲架構。對區(qū)域醫(yī)療協(xié)同云計算系統(tǒng)的云端架構、醫(yī)院內(nèi)部終端架構、信息采集架構等進行設計，基于Java平臺（J2EE）架構和Hadoop框架，開發(fā)具有插件化和隨選即用特點的腦卒中區(qū)域醫(yī)療協(xié)同云計算系統(tǒng)，進而實現(xiàn)信息共享、區(qū)域監(jiān)測、協(xié)同會診、遠程預約等功能。

2 腦卒中系統(tǒng)化干預醫(yī)療協(xié)同云計算系統(tǒng)的運行模式及功能

醫(yī)療協(xié)同云計算系統(tǒng)于2015年6月開發(fā)完成并獲得計算機軟件著作權，之后在首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院、北京120急救中心及北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行示范應用。

2015年10月至今在北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心示范應用期間共納入在方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽約的腦卒中患者50 586例，采集所有簽約患者的一般信息、疾病信息及診療信息并上傳至云平臺，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生可通過運用平臺中內(nèi)置的弗雷明漢心血管風險評估系統(tǒng)對患者進行腦卒中的風險評估，形成評估結果和反饋列表。針對評估的結果（高危、中危、低危）給予個體化的診療建議方案，必要時實施轉診。對腦卒中發(fā)作后的患者進行歐洲五維健康量表（EQ-5D）評估、生活能力指數(shù)（Bathel）評估以及年度評估，指導患者進行康復和二級預防治療。示范應用期間信息完整且完成評估的患者共計46 789例，其中弗雷明漢心血管風險評估系統(tǒng)顯示未來10年發(fā)生心血管疾病的風險＞20%并接受一級預防的患者2 141例，通過云平臺上轉到天壇醫(yī)院專科門診進行進一步評估的患者169例。

圖1 腦卒中協(xié)同服務分級診療應用平臺技術架構Figure 1 Technical framework of the hierarchical medical services of stroke

患者出現(xiàn)急性事件呼叫急救中心時，急救中心通過患者的身份信息迅速定位和獲取患者信息，在急救車上對患者進行初步的神經(jīng)功能檢查，并將檢查結果傳送至云平臺監(jiān)管中心和天壇醫(yī)院急診醫(yī)生工作站，使得急診醫(yī)生能在患者到達醫(yī)院前能提前了解患者既往病情、診療情況及此次發(fā)病情況，為患者開啟急性腦卒中救治的院內(nèi)并聯(lián)綠色通道，進而縮短患者腦卒中急救時間窗，提高腦卒中急救水平，提高腦卒中急救成功率和改善患者預后。示范應用期間通過急救車轉診的急性腦卒中患者共計1 726例。對于所有簽約患者的具體轉診情況、治療效果等數(shù)據(jù)信息，未來有待進一步整理和分析，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基于云計算系統(tǒng)的腦卒中分級診療模式的具體應用效果提供依據(jù)。

患者出院后醫(yī)生可通過云平臺向社區(qū)簽約家庭醫(yī)生推送患者出院提醒，并通過系統(tǒng)內(nèi)置的評估工具對患者進行康復評估和指導，對血壓、血糖、血脂等重要指標進行動態(tài)監(jiān)測和隨訪。系統(tǒng)可通過監(jiān)控平臺對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)腦卒中干預措施執(zhí)行情況和相關服務質量進行監(jiān)測與評價，云平臺監(jiān)管中心還可作為雙向轉診和遠程預約的媒介。

3 腦卒中系統(tǒng)化干預醫(yī)療協(xié)同云計算系統(tǒng)應用的初步經(jīng)驗

實踐證實，腦卒中系統(tǒng)化干預醫(yī)療協(xié)同云計算系統(tǒng)可實現(xiàn)腦卒中診療的一體化連續(xù)性管理，覆蓋從疾病篩查、預防、急救到康復的全過程。從管理角度，可實現(xiàn)對慢性病管理效果的后臺監(jiān)管和調(diào)度功能，并加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人員、資源的共享和互動。

基于腦卒中系統(tǒng)化干預醫(yī)療協(xié)同云計算系統(tǒng)通過構建腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體，將腦卒中風險評估、一級預防、康復評估與指導、二級預防等腦卒中防控全過程有效結合，實現(xiàn)腦卒中的醫(yī)聯(lián)體服務模式和健康管理模式，形成腦卒中分級服務規(guī)范、評價策略和技術支撐平臺。借此可優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療資源配置和協(xié)作，更好地從腦卒中防控方面全方位為患者提供高質量的醫(yī)療服務，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)腦卒中綜合診治水平。并通過內(nèi)置疾病管理規(guī)范、評估工具、轉診平臺等多種措施切實加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生對指南的依從性，全面提高基層對于腦卒中的綜合診療能力，并可推廣至包括高血壓、糖尿病、冠心病等在內(nèi)的其他慢性非傳染性疾病，具有一定的應用價值和推廣意義。

4 腦卒中系統(tǒng)化干預醫(yī)療協(xié)同云計算系統(tǒng)目前存在的問題及改進策略

4.1 進一步完善平臺的教學和科研功能 目前我國慢性病流行情況和防控形勢嚴峻，綜合有效利用醫(yī)療資源，充分發(fā)揮患者個體、家庭及社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用至關重要［5］，但社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病防治效果并不理想［6-8］。為了進一步提高基層慢性病的診療能力，綜合醫(yī)院在承擔對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供診療指導的同時，還承擔著重要的培訓和區(qū)域性科研共同發(fā)展任務，而目前的云計算系統(tǒng)在此領域功能不足。應充分發(fā)揮信息共享的優(yōu)勢，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)務人員進行有針對性的繼續(xù)教育培訓，并通過建立以患者為中心的專病數(shù)據(jù)庫，對患者進行追蹤隨訪，積累科研數(shù)據(jù)，促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部科研項目的開展。

4.2 增加量化的監(jiān)管和評價指標 云計算系統(tǒng)的監(jiān)控平臺可對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)腦卒中危險因素評估和干預措施執(zhí)行情況進行檢測，并對服務質量進行監(jiān)測與評價，但目前僅局限在血壓、血糖、血脂等重要指標的控制等，缺乏量化的監(jiān)管和評價指標。未來可引入更多適合國人的量化指標對腦卒中患者的診療效果進行量化的評價［9］，進而準確判斷和評價腦卒中管理質量和患者獲得感，避免單純信息平臺自動進行評估和建議的機械性，并據(jù)此對社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生簽約團隊管理腦卒中的能力和效果進行考核，并采取有針對性的提高診療能力的措施。

4.3 提高網(wǎng)絡安全性 云計算系統(tǒng)的搭建對區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)進行整合和對接，同時也增加了平臺中信息利用、個人隱私、醫(yī)療機構內(nèi)部辦公網(wǎng)絡安全性等問題，存在一定的安全隱患。依據(jù)國家關于信息安全、公民隱私信息保護等法律法規(guī)，需研究制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息化平臺的系統(tǒng)安全策略，如架設醫(yī)療機構局域網(wǎng)與公共互聯(lián)網(wǎng)遠程業(yè)務應用前置機、通過防火墻和入侵防御系統(tǒng)（intrusion precention system，IPS）提供對應網(wǎng)絡的專屬線路等［10］，建立醫(yī)療數(shù)據(jù)授權應用體系，解決信息共享相關的隱私保護和網(wǎng)絡安全等問題。

綜上所述，通過開發(fā)腦卒中系統(tǒng)化干預醫(yī)療協(xié)同云計算系統(tǒng)，實現(xiàn)信息共享、區(qū)域監(jiān)測、協(xié)同會診、遠程預約等功能，建立腦卒中專病數(shù)據(jù)庫，可促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部不同醫(yī)療機構的縱向整合，形成基于信息化手段的腦卒中分級診療模式，覆蓋從腦卒中風險評估、一級預防、急診急救到康復和二級預防的疾病全程，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)腦卒中診治水平和基層診療能力，具有一定的社會效益和經(jīng)濟效益。

作者貢獻：王韜、白波、王晨進行試驗設計與實施；楊曉光、馬力、李娜進行試驗實施、資料收集；楊曉光撰寫論文；王晨進行質量控制與審校并對本文負責。

本文無利益沖突。

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