劉姍姍，葛敏，江萍，朱敏杰，梁鴻，，黃蛟靈，方帥，趙德余，張宜民*

2011年《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23號）肯定了當前建立健全全科醫(yī)生制度對保障和改善城鄉(xiāng)居民健康、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平以及促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要性和必要性［1］。建立和完善家庭醫(yī)生服務(wù)制度，將部分患者納入家庭醫(yī)療服務(wù)范疇，能夠加快轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)模式、提高衛(wèi)生資源利用率、優(yōu)化居民就診流向，同時也可以有效降低居民的疾病經(jīng)濟負擔。作為上海市首批社區(qū)衛(wèi)生綜合改革試點區(qū)和衛(wèi)生計生委社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點聯(lián)系城市（區(qū)），長寧區(qū)率先創(chuàng)新推廣了全科團隊服務(wù)模式，提出“家庭擁有全科團隊、人人享受社區(qū)衛(wèi)生”的口號，并推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，目前該模式已全面展開［2］。本研究追蹤調(diào)查了2013年和2016年長寧區(qū)簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認知與利用情況，旨在評價家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實施效果，并提出相應(yīng)改進措施，以推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的健康、長久發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2013年12月采用多階段隨機抽樣法，在上海市長寧區(qū)的10個街道/鎮(zhèn)抽取社區(qū)居民3 040例，問卷有效回收2 750例；另于2016年6月，對3 040例居民進行追蹤調(diào)查，問卷有效回收2 004例。本研究以兩次調(diào)查中問卷有效回收且與家庭醫(yī)生簽約的居民為研究對象，其中2013年591例、2016年651例。具體抽樣方法及問卷回收情況見本期《社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認知與意愿研究》［3］。

1.2 研究方法 采用課題組研制的《上海市長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革居民調(diào)查問卷——簽約居民附卷》對納入簽約居民進行一對一問卷調(diào)查。問卷共29個條目，本研究涉及的內(nèi)容包括：（1）居民的社會人口學特征；（2）居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包的認知；（3）居民簽約前后的就診醫(yī)療機構(gòu)選擇情況；（4）居民選擇簽約家庭醫(yī)生就診情況；（5）居民就診前預(yù)約情況；（6）居民通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診意愿。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)雙遍錄入。采用STATA 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 簽約居民的社會人口學特征 2013年納入簽約居民的平均年齡為（64.2±14.7）歲，2016年納入簽約居民的平均年齡為（67.4±11.9）歲。2013年和2016年納入簽約居民的其他社會人口學特征見表1。

2.2 簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包的認知 2013年表示對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包“非常了解”“比較了解”“聽說過”“不太清楚”的簽約居民數(shù)分別為40例（7.1%）、145例（25.9%）、161例（28.8%）、214例（38.2%）；2016年表示對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包“非常了解”“比較了解”“聽說過”“不太清楚”的簽約居民數(shù)分別為34例（5.8%）、172例（29.6%）、127例（21.9%）、248例（42.7%）。2013年和2016年簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包的認知情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.386，P=0.039）。

2013年簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包內(nèi)容知曉率較低的3項分別為下轉(zhuǎn)回訪（23.9%，127/531）、出院隨訪（25.2%，134/531）、健康/亞健康人群指導(dǎo)（30.6%，164/535），2016年簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包內(nèi)容知曉率較低的3項分別為健康/亞健康人群指導(dǎo)（22.9%，137/598）、出院隨訪（27.8%，166/598）、下轉(zhuǎn)回訪（28.0%，168/599）。2013年和2016年簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包中預(yù)約門診、下轉(zhuǎn)回訪、出院隨訪、健康體檢的知曉率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對電話咨詢、個性化健康評估、健康/亞健康人群指導(dǎo)、中醫(yī)治未病的知曉率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 居民簽約前后的就診醫(yī)療機構(gòu)選擇情況 2013年和2016年居民簽約后就診醫(yī)療機構(gòu)選擇情況與簽約前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2016年居民簽約前就診醫(yī)療機構(gòu)選擇情況與2013年比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=53.530，P＜0.05）；居民簽約后就診醫(yī)療機構(gòu)選擇情況與2013年比較，差異亦有統(tǒng)計學意義（χ2=44.380，P＜0.05，見表3）。

2.4 簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的利用情況 2013年53.7%（307/572）的簽約居民會選擇簽約家庭醫(yī)生就診，35.0%（201/575）的簽約居民就診前經(jīng)常預(yù)約，30.9%（178/576）的簽約居民愿意通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診；2016年55.9%（333/596）的簽約居民會選擇簽約家庭醫(yī)生就診，35.7%（214/600）的簽約居民就診前經(jīng)常預(yù)約，27.0%（161/597）的簽約居民愿意通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診。2016年簽約居民選擇簽約家庭醫(yī)生就診、就診時預(yù)約、愿意通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診情況與2013年比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

3 討論

上海市長寧區(qū)作為國務(wù)院醫(yī)改辦“全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式與服務(wù)模式改革”試點區(qū)，以“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保支付方式改革”為抓手，自2013年開始探索家庭醫(yī)生向社區(qū)居民提供有價值的簽約服務(wù)，基于政策手段引導(dǎo)居民簽約并在社區(qū)首診，通過預(yù)約向居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生及指導(dǎo)轉(zhuǎn)診等服務(wù)。本研究結(jié)果顯示，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認知仍較模糊，但就診依從性相對較好，對預(yù)約、轉(zhuǎn)診服務(wù)的利用率有待提高。

3.1 簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認知仍較模糊居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認知水平是影響居民簽約家庭醫(yī)生、接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要因素［4］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包的認知水平不高，2013年表示“非常了解”和“比較了解”的占比為33.0%，2016年為35.4%。同時，簽約居民對簽約服務(wù)包內(nèi)容的知曉率也較低，尤其是對下轉(zhuǎn)回訪、出院隨訪、健康/亞健康人群指導(dǎo)的知曉率較低，且2016年簽約居民在電話咨詢、個性化健康評估、健康/亞健康人群指導(dǎo)、中醫(yī)治未病方面的知曉率較2013年降低。目前，長寧區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包是基于家庭醫(yī)生的實際工作能力、居民的實際需求，并參照現(xiàn)行公共衛(wèi)生服務(wù)包設(shè)計而來，以期滿足不同居民的個性化需求［5］。研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居民對家庭醫(yī)生制度的概念已經(jīng)有了較高的認知水平，但對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的具體內(nèi)涵、簽約服務(wù)基本服務(wù)包的內(nèi)容以及簽約后的特殊權(quán)益等認知水平仍較低。而簽約居民對簽約特權(quán)的知曉率較高，但對簽約服務(wù)中應(yīng)承擔的義務(wù)不夠了解。因此，建議在社區(qū)居民中加強對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)特殊權(quán)益及所需承擔義務(wù)的宣傳解讀。同時，認真做好上門服務(wù)、建立健康檔案、免費體檢等服務(wù)，認真落實簽約服務(wù)內(nèi)容，使居民切身體會到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的優(yōu)勢，在保證已簽約居民不流失的前提下，以實際服務(wù)吸引未簽約居民，擴大服務(wù)影響［6］。

表1 2013年和2016年納入簽約居民的社會人口學特征〔n（%）〕Table 1 The sociodemographic characteristics between the final enrolled contracted residents in 2013 and 2016

表2 2013年和2016年簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包各項內(nèi)容的知曉率比較〔n（%）〕Table 2 Awareness rates of the 8 services included in the contractual service package in the residents enrolled in 2013 and 2016

注：數(shù)據(jù)有缺失

表4 2013年和2016年簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的利用情況比較〔n（%）〕Table 4 Utilization status of contractual services among the residents enrolled in 2013 and 2016

3.2 簽約居民依從性較好，預(yù)約、轉(zhuǎn)診服務(wù)利用有待提高 家庭醫(yī)生制是以社區(qū)居民同家庭醫(yī)生建立信任為基礎(chǔ)，雙方通過契約的方式所形成的一種固定聯(lián)系，簽約是居民與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)提供者——全科醫(yī)生之間以契約的方式建立起服務(wù)關(guān)系的一種方式。研究發(fā)現(xiàn)，2013年和2016年近60.0%的簽約居民前往社區(qū)就診時會到簽約家庭醫(yī)生處就診，簽約居民和家庭醫(yī)生之間基本建立了信任關(guān)系。但研究也發(fā)現(xiàn)，“簽而不約”和“約而不履”現(xiàn)象同時存在，這與簽約居民對家庭醫(yī)生服務(wù)認知不到位，或者對家庭醫(yī)生診療服務(wù)水平存在顧慮有關(guān)。因此，建議社區(qū)加強對家庭醫(yī)生內(nèi)涵宣傳，讓居民深度認知家庭醫(yī)生作為居民健康“守門人”的功能和角色定位，同時健全全科醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)機制，加強全科醫(yī)生的臨床技能、溝通能力及連續(xù)性服務(wù)水平，不斷提升家庭醫(yī)生的綜合服務(wù)水平。

本研究結(jié)果還顯示，2016年簽約居民就診前經(jīng)常預(yù)約的占比較2013年上升0.7個百分點，但從不預(yù)約的占比較2013年升高9.4個百分點，簽約居民愿意通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的占比較2013年下降3.9個百分點。可見，簽約居民預(yù)約就診以及利用家庭醫(yī)生進行轉(zhuǎn)診的有序就診習慣尚未形成。預(yù)約就診模式使醫(yī)生與患者有足夠的時間溝通與交流，有利于建立患者與醫(yī)生的依賴與信任關(guān)系［7］。建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)利用多元化平臺宣傳預(yù)約掛號優(yōu)勢，有效為就診者提供相對準確的就診時間，減少排隊、候診時間，在利于改善社區(qū)就診環(huán)境的同時，提高社區(qū)管理及服務(wù)水平，讓居民不僅認識到社區(qū)首診好，更認識到好在哪些方面，進而從根本上改變居民原有就診行為。社區(qū)轉(zhuǎn)診服務(wù)特別是雙向轉(zhuǎn)診有利于為就診居民提供一體化的綜合性服務(wù)，有利于提高居民的就診依從性，針對調(diào)查中轉(zhuǎn)診利用率不高的情況，建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)首先建立明確的轉(zhuǎn)診規(guī)章制度，同時實現(xiàn)社區(qū)信息平臺一體化管理，實現(xiàn)轉(zhuǎn)診通道暢通，在此基礎(chǔ)上逐漸引導(dǎo)患者進行轉(zhuǎn)診，形成急慢分治、全專聯(lián)動的分級診療格局。

作者貢獻：劉姍姍、葛敏負責文章的構(gòu)思、設(shè)計與撰寫；梁鴻、張宜民負責研究設(shè)計、可行性分析和整體結(jié)構(gòu)構(gòu)建；劉姍姍、朱敏杰負責研究實施和文章的修訂；黃蛟靈、方帥負責數(shù)據(jù)收集、整理與分析；江萍、趙德余負責質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

［1］國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見［Z］.2011.

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［3］王良晨，趙新平，梁鴻，等.社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認知與意愿研究［J］.中國全科醫(yī)學，2018，21（4）：401-406．DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.04.006.WANG L C，ZHAO X P，LIANG H，et al.Community residents'awareness and willingness towards contractual services from family doctors［J］.Chinese General Practice，2018，21（4）：401-406.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.04.006.

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