王良晨，葛敏，江萍，朱敏杰，趙新平，梁鴻，黃蛟靈，劉姍姍，張宜民*

家庭醫(yī)生式服務(wù)是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，社區(qū)居民同家庭醫(yī)生在建立信任的基礎(chǔ)上，通過簽約的方式，建立起一種長(zhǎng)期、穩(wěn)定的契約關(guān)系，由家庭醫(yī)生為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合服務(wù)的健康責(zé)任管理模式［1-2］。2011年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)）發(fā)布，上海市長(zhǎng)寧區(qū)作為全國(guó)首批家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式與服務(wù)模式改革試點(diǎn)區(qū)［3］，率先開始探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式。本研究對(duì)比分析了上海市長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)居民2013年的基線調(diào)查數(shù)據(jù)和2016年的追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，旨在利用上海市長(zhǎng)寧區(qū)家庭醫(yī)生制度改革的實(shí)證調(diào)查，縱向比較家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度推行以來，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知和意愿改變，并進(jìn)一步分析影響居民簽約的因素，從而為提升家庭醫(yī)生簽約率、推進(jìn)分級(jí)診療格局建設(shè)提供理論支持和政策建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 樣本量計(jì)算 本研究所需樣本量的計(jì)算，參照公式n=μ2×p×（1-p）/（r×p）2。其中，μ表示置信度所對(duì)應(yīng)的Z統(tǒng)計(jì)量值（雙側(cè)檢驗(yàn)），本研究中置信度取95%，μ=1.96；p表示特征變量的總體成數(shù)，本研究為截至2013-08-31長(zhǎng)寧區(qū)的簽約率，p=11.75%；r表示抽樣相對(duì)誤差，本研究中r=10%［4］。計(jì)算所得樣本量n≈2 886例，考慮將無應(yīng)答率控制在5.0%以下，最終確定樣本量為3 040例。

1.1.2 抽樣方法 于2013年12月，采用多階段隨機(jī)抽樣法在上海市長(zhǎng)寧區(qū)抽取社區(qū)居民3 040例，以問卷有效回收的2 750例為研究對(duì)象。具體抽樣方法為：第1階段，選取長(zhǎng)寧區(qū)的全部共10個(gè)街道/鎮(zhèn)，平均每個(gè)街道/鎮(zhèn)擬抽取304例居民；第2階段，根據(jù)居民比例進(jìn)行概率比例規(guī)模（PPS）抽樣，每個(gè)街道/鎮(zhèn)隨機(jī)抽取4個(gè)居委會(huì)；第3階段，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法，在每個(gè)居委會(huì)中抽取2個(gè)居民小區(qū)；第4階段，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法，在每個(gè)居民小區(qū)中抽取38戶家庭作為調(diào)查戶；第5階段，采用KISH表法，在每個(gè)調(diào)查戶中隨機(jī)抽取1例居民作為最終調(diào)查個(gè)體。居民的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥15歲；（2）長(zhǎng)寧區(qū)常住中國(guó)籍居民（居住時(shí)間≥6個(gè)月）；（3）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神障礙或語言障礙。另于2016年6月，對(duì)該3 040例居民進(jìn)行追蹤調(diào)查，確定問卷有效回收的居民2 004例。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問卷 根據(jù)研究目的、政策目標(biāo)及文獻(xiàn)梳理結(jié)果，設(shè)計(jì)問卷初稿，并組織召開兩輪專家咨詢，對(duì)問卷初稿的邏輯結(jié)構(gòu)及內(nèi)容、條目設(shè)置進(jìn)行論證和修訂，制定預(yù)試問卷。采用預(yù)試問卷，在長(zhǎng)寧區(qū)江蘇路街道進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)容易產(chǎn)生歧義或難以快速理解的條目進(jìn)行修訂，以進(jìn)一步提高問卷的科學(xué)性和可行性，確定最終《上海市長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革居民調(diào)查問卷——居民問卷》。問卷共85個(gè)條目，Cronbach's α系數(shù)為0.828，內(nèi)部一致性較好。本文涉及的主要內(nèi)容為：（1）居民的社會(huì)人口學(xué)特征，包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、戶籍；（2）居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二/三級(jí)醫(yī)院的認(rèn)知，包括是否認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二/三級(jí)醫(yī)院有區(qū)別、二者間的區(qū)別主要體現(xiàn)在哪方面；（3）居民對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)知，包括是否知曉家庭醫(yī)生、是否知曉家庭醫(yī)生姓名、是否知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以及知曉家庭醫(yī)生的途徑；（4）居民的簽約情況及意愿，包括是否已簽約家庭醫(yī)生、未簽約居民的簽約意愿、影響未簽約居民簽約意愿的因素。

1.2.2 調(diào)查方法與質(zhì)量控制 根據(jù)受試者自愿和知情同意的原則，采取入戶調(diào)查（或在居委等場(chǎng)所）的方式對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行一對(duì)一問卷調(diào)查。由復(fù)旦大學(xué)社會(huì)學(xué)系的在校學(xué)生擔(dān)任調(diào)查員，均熟悉社會(huì)學(xué)調(diào)查方法且具備一定調(diào)查經(jīng)驗(yàn)，調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行集中培訓(xùn)。調(diào)查過程中，由調(diào)查員根據(jù)結(jié)構(gòu)式問卷對(duì)受試者進(jìn)行逐條詢問并準(zhǔn)確記錄，以避免由于受試者對(duì)問卷內(nèi)容理解不足等造成的回答失真。為保證問卷的填寫質(zhì)量，回收問卷均需通過調(diào)查員的現(xiàn)場(chǎng)檢查、督導(dǎo)員的復(fù)查以及后期10%的電話回訪抽查。2013年共發(fā)放問卷3 040份，回收2 945份，剔除漏答過多、自相矛盾、勾選具有規(guī)律性問卷后，得到有效問卷2 750份，問卷有效回收率為90.5%；2016年排除死亡、搬遷等情況，共成功追蹤居民2 004例，回收有效問卷2 004份，問卷有效回收率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件按照雙重平行錄入原則進(jìn)行數(shù)據(jù)核查、清洗及整理，剔除無效問卷。采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入居民的社會(huì)人口學(xué)特征 2013年納入居民中，男1 104例（40.1%）、女1 646例（59.9%）；2016年納入居民中，男744例（37.1%）、女1 260例（62.9%）。2013年和2016年納入居民的具體情況見表1。

2.2 居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二/三級(jí)醫(yī)院的認(rèn)知2016年83.1%（1 653/1 989）的居民認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二/三級(jí)醫(yī)院有區(qū)別，較2013年上升3.7個(gè)百分點(diǎn)；其中，28.7%（474/1 653）的居民認(rèn)為二者間的區(qū)別在于二/三級(jí)醫(yī)院技術(shù)水平高、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)水平低，較2013年上升13.3個(gè)百分點(diǎn)；37.5%（620/1 653）的居民認(rèn)為二者間的區(qū)別在于二/三級(jí)醫(yī)院主要治療疑難病、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要治療常見病和多發(fā)病，較2013年下降4.6個(gè)百分點(diǎn)。2013年和2016年居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二/三級(jí)醫(yī)院的區(qū)別認(rèn)知、服務(wù)內(nèi)涵認(rèn)知比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 居民對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)知 2016年83.9%（1 681/2 004）的居民知曉家庭醫(yī)生，較2013年上升8.0個(gè)百分點(diǎn)；67.1%（1 345/2 004）的居民知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，較2013年上升28.4個(gè)百分點(diǎn)。2013年和2016年居民對(duì)家庭醫(yī)生、家庭醫(yī)生姓名、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率以及知曉家庭醫(yī)生的途徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表1 2013年和2016年納入居民的社會(huì)人口學(xué)特征〔n（%）〕Table 1 The baseline characteristics of residents enrolled in 2013 and 2016

2.4 居民的家庭醫(yī)生簽約情況及未簽約居民的簽約意愿 （1）2013年和2016年居民的簽約率分別為21.5%（591/2 750）和32.5%（651/2 004），兩年簽約率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=72.600，P＜0.05）。（2）2013年和2016年未簽約居民的簽約意愿比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；影響未簽約居民簽約意愿的因素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，2016年影響居民簽約意愿的因素排在前3位的分別為無家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求（45.3%，437/965）、擔(dān)心定點(diǎn)醫(yī)療（13.1%，126/965）、家庭醫(yī)生技術(shù)水平較低（9.4%，91/965，見表4）。

3 討論

2016年6月國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦聯(lián)合七部委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào)），指出到2020年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋［5］。居民能夠正確認(rèn)知社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與二/三級(jí)醫(yī)院所提供服務(wù)之間的差異、明確認(rèn)知家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的形式與內(nèi)涵是擴(kuò)大簽約覆蓋范圍、順利推行分級(jí)診療制度及實(shí)現(xiàn)有序就診格局的前提。

3.1 居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生的了解情況較好，但認(rèn)知深度有待提高 研究表明，長(zhǎng)寧區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二/三級(jí)醫(yī)院的區(qū)別認(rèn)知、對(duì)家庭醫(yī)生和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知形勢(shì)良好。截至2016年底，認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二/三級(jí)醫(yī)院有區(qū)別、知曉家庭醫(yī)生、知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的居民占比分別為83.9%、67.1%。反映了大部分居民對(duì)機(jī)構(gòu)和政策已經(jīng)有了正確的基本認(rèn)知，而認(rèn)知是實(shí)現(xiàn)簽約利用的基礎(chǔ)，居民當(dāng)下的認(rèn)知情況對(duì)于改變居民簽約意愿、推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的深入開展是一個(gè)積極的信號(hào)。

但由于缺乏內(nèi)涵和細(xì)節(jié)宣傳，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以及家庭醫(yī)生政策的內(nèi)涵認(rèn)知深度明顯不足。研究結(jié)果顯示，居民認(rèn)為“二/三級(jí)醫(yī)院技術(shù)水平高、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)水平低”的比例不降反升，45.3%的無簽約愿意或未決定的未簽約居民表示對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)無需求，25.3%的未簽約居民的簽約意愿受其他因素影響，可見部分居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能定位存在較大偏差，認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是低水平的?？品?wù)，而居民拒絕簽約的行為多是在對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)缺乏深刻認(rèn)知的背景下做出的。因此，一方面要加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵宣傳、營(yíng)造理解和支持的輿論氛圍；另一方面，要通過更加多元的手段和渠道，如組織家庭醫(yī)生主題晚會(huì)、健康教育講座及志愿者服務(wù)等，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心連續(xù)性、個(gè)性化、綜合性的防治一體化功能以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的優(yōu)勢(shì)，以居民喜聞樂見的形式被認(rèn)知和接受，進(jìn)而引導(dǎo)居民簽約，為有序就診局面的形成奠定基礎(chǔ)。

表2 2013年和2016年居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二/三級(jí)醫(yī)院的認(rèn)知情況比較〔n（%）〕Table 2 Residents' perceptions of CHSCs and secondary/ tertiary hospitals in 2013 and 2016

表3 2013年和2016年居民對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)知情況比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of community residents' awareness of family doctors in 2013 and 2016

表4 2013年和2016年未簽約居民的簽約意愿及影響因素比較〔n（%）〕Table 4 Willingness of signing contracts with family doctors and associated factors among unattached residents in 2013 and 2016

3.2 供給側(cè)服務(wù)能力和服務(wù)水平有待提高 在家庭醫(yī)生服務(wù)體系中，豐富供給側(cè)服務(wù)內(nèi)容、提升服務(wù)水平是贏得居民信任、改變居民簽約意愿的關(guān)鍵因素。而從居民對(duì)家庭醫(yī)生姓名的知曉率而言，真正簽約并且開始利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的居民占比仍較低，主要原因包括對(duì)供給側(cè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力的信心不足、對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的軟硬件設(shè)施滿意度不高等。優(yōu)秀的人力和完善的設(shè)施相結(jié)合，是提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)，也是讓居民從內(nèi)心接受家庭醫(yī)生制度并主動(dòng)尋求簽約服務(wù)的根本保證。因此，從衛(wèi)生服務(wù)人力角度，一方面需要健全全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制，組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，提升其醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力［6］，這也是家庭醫(yī)生制度的核心內(nèi)容；另一方面，通過構(gòu)建適用于家庭醫(yī)生的績(jī)效考核指標(biāo)體系，完善激勵(lì)機(jī)制，將家庭醫(yī)生的收入與績(jī)效和簽約服務(wù)費(fèi)深度掛鉤，從而為吸引和留住優(yōu)秀衛(wèi)生人才提供保障。從衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施角度，需要通過財(cái)政和政策的支持進(jìn)而升級(jí)醫(yī)療設(shè)備，加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)整體改善居民就診環(huán)境的目標(biāo)。

3.3 未決定簽約意愿的居民占比較高，可爭(zhēng)取簽約空間較大 從簽約意愿而言，27.9%的未簽約居民愿意簽約，45.2%的未簽約居民未決定是否要簽約，影響未簽約居民簽約意愿的根源除自身認(rèn)知局限和供給側(cè)能力不足外，另一個(gè)重要原因?yàn)楹灱s服務(wù)的吸引力不高。不同情況居民的健康狀況存在差異，而目前推行的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)未能針對(duì)居民健康需求“量體裁衣”，因此不具備普遍吸引力；另外，居民聚焦的定點(diǎn)醫(yī)療和政策優(yōu)惠問題尚未形成確定性解釋，導(dǎo)致居民缺乏激勵(lì)和動(dòng)機(jī)放棄個(gè)人自由就診權(quán)。未決定是否簽約居民的占比較大，表明簽約服務(wù)的可爭(zhēng)取空間較大。推行有價(jià)值的簽約服務(wù)，可以通過提供多種類型的簽約服務(wù)包［7-8］、鼓勵(lì)未簽約居民試體驗(yàn)簽約服務(wù)項(xiàng)目等形式，讓擁有不同類型健康需求的居民享受到個(gè)性化簽約服務(wù)，使大部分居民了解到簽約服務(wù)帶來的便捷與益處。同時(shí)，也需要政府制定相應(yīng)的配套政策，在藥品、醫(yī)師服務(wù)及相關(guān)費(fèi)用等方面可以給予簽約居民確切的優(yōu)惠政策和激勵(lì)措施，另一方面也要保證居民進(jìn)出簽約單元的自由與權(quán)利，這是解除居民擔(dān)憂的一顆“定心丸”。

3.4 本研究意義及局限性 綜上所述，社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及家庭醫(yī)生的了解程度較高，但認(rèn)知深度和廣度仍有待提升，較大部分未決定是否簽約的居民，可以通過深化宣傳、改善供給側(cè)服務(wù)水平、推行有價(jià)值的簽約服務(wù)等方式引導(dǎo)其簽約。這可以為進(jìn)一步擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋面、推進(jìn)有序診療格局的形成提供參考和依據(jù)。但由于調(diào)查時(shí)間和調(diào)查側(cè)重點(diǎn)等因素的影響，本研究涉及的調(diào)查對(duì)象多為45歲及以上者，因此可能存在一定的偏倚；另外，由于缺乏對(duì)標(biāo)城市或區(qū)域的相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)做對(duì)比，研究的橫向?qū)Ρ炔蛔?。上述問題也是本研究下一步需要改善的內(nèi)容。

作者貢獻(xiàn)：王良晨、趙新平負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思、設(shè)計(jì)與撰寫；梁鴻、張宜民負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、可行性分析和整體結(jié)構(gòu)構(gòu)建；葛敏、江萍、朱敏杰負(fù)責(zé)研究實(shí)施和文章的修訂；黃蛟靈負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理與分析；劉姍姍負(fù)責(zé)質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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