楊琨 吳天昊 白蕊 陽(yáng)運(yùn)康 葛建華 向飛帆

骨盆骨折約占所有骨折的 0.3%～6.0%[1]，多由高能量創(chuàng)傷引起，骨盆區(qū)域毗鄰臟器合并傷發(fā)生率高。骨盆骨折是創(chuàng)傷骨科多發(fā)性損傷中常見(jiàn)的致死原因，病死率為 10%～30%，主要原因是伴發(fā)的嚴(yán)重?fù)p傷。近年來(lái)交通運(yùn)輸業(yè)的快速發(fā)展，骨盆骨折合并腹部臟器傷患者數(shù)量明顯增加，此類(lèi)患者發(fā)病急、傷情重且病情復(fù)雜，診斷和治療均有一定難度，易發(fā)生早期漏誤診，其后果嚴(yán)重，病死率高?，F(xiàn)對(duì)我院 2005 年 6 月至 2015 年 6 月救治的骨盆骨折合并有腹部臟器傷患者進(jìn)行分析，探討早期合理的急救診治方法，提高此類(lèi)患者的早期確診率與治愈率。

資料與方法

一、一般資料

本組共 102 例，其中男 64 例，女 38 例；年齡 16～65 歲，平均 (36.8±6.6) 歲；受傷至入院時(shí)間：半小時(shí)至 24 h，平均 (364.25±17.35) min；根據(jù) Tile 評(píng)分法分型，A 型 47 例，B 型 32 例，C 型23 例 (表1)。全組 CRAMS [ 包括 (circulation) 循環(huán)R (respirtion) 呼吸 A (abdomen) 腹部 M (motor) 運(yùn)動(dòng) S (speech) 語(yǔ)言 ]評(píng)分為 3～8 分，平均 (5.6±1.5) 分；損傷嚴(yán)重程度評(píng)分 (injury severity score，ISS) 為 15～50 分，平均 (32.35±2.05) 分。

表1 本組患者骨盆骨折 Tile 分型合并腹部臟器傷Tab.1 The distribution of the pelvic fracture combined with abdominal organ injury

二、損傷情況

交通意外 52 例，墜落傷 30 例，擠壓傷 15 例，重物砸傷 3 例，摔跌傷 2 例。本組閉合性腹部損傷92 例，開(kāi)放傷 10 例；腹腔內(nèi)臟器破裂 84 例，包括肝破裂或挫裂傷 26 例，脾破裂或挫裂傷 37 例，腎破裂或挫裂傷 7 例，乙狀結(jié)腸破裂 3 例，小腸破裂3 例，小腸梗阻后破裂 1 例，直腸破裂 2 例，膀胱破裂 8 例；尿道損傷 13 例，髂內(nèi)動(dòng)脈破裂 6 例。合并休克 94 例，腹膜后血腫 99 例。

三、治療方案

首先治療各種威脅生命的并發(fā)癥，迅速進(jìn)行早期抗休克治療，補(bǔ)充血容量、維持生命體征平穩(wěn)；然后結(jié)合患者的體征、癥狀及影像學(xué)、血液化驗(yàn)結(jié)果快速評(píng)估傷情，迅速制訂并實(shí)施急救方案，對(duì)骨盆實(shí)施簡(jiǎn)單有效的臨時(shí)性固定；待病情平穩(wěn)后再有條理地進(jìn)行相關(guān)損傷的修復(fù)。本組均有不同程度的腹痛、腹脹等癥狀，骨盆環(huán)不穩(wěn)定，結(jié)合 CRAMS及 ISS 評(píng)分提示骨盆損傷嚴(yán)重，在積極抗休克的同時(shí)予以骨盆外支架固定。常規(guī)急診行腹部 CT、B超、診斷性腹穿及血液學(xué)檢查。根據(jù)檢查結(jié)果，其中行剖腹探查 72 例，腹腔鏡探查 12 例。肝修補(bǔ)術(shù)19 例，修補(bǔ)＋局部切除術(shù) 7 例；脾切除術(shù) 29 例，修補(bǔ)術(shù) 8 例；腎切除術(shù) 3 例，修補(bǔ)術(shù) 4 例；膀胱修補(bǔ)術(shù) 8 例；小腸修補(bǔ)和部分切除術(shù)各 1 例；結(jié)腸造口術(shù) 3 例；結(jié)、直腸 I 期修補(bǔ)術(shù) 3 例；髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 4 例；尿道損傷 II 期手術(shù) 4 例，尿道斷裂急診尿道會(huì)師術(shù) 2 例；介入治療栓塞出血的血管 12 例。合并其它臟器損傷與相關(guān)科室協(xié)作分別處理，待病情平穩(wěn)后再進(jìn)行相應(yīng)骨盆骨折的治療。

結(jié) 果

本組中有 84 例為腹腔內(nèi)臟器破裂，平均確診時(shí)間為傷后 6.5 h。行剖腹探查 72 例，腹腔鏡探查12 例，其中因肝破裂損傷嚴(yán)重轉(zhuǎn)開(kāi)腹 3 例。I 期介入栓塞止血治療 12 例。治愈 89 例，死亡 13 例，救治成功率為 87.25%。死亡的原因主要是伴發(fā)的嚴(yán)重?fù)p傷或繼發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其中創(chuàng)傷性失血性休克繼發(fā) DIC 9 例，感染性休克 1 例，重型顱腦損傷2 例，肺栓塞 1 例。發(fā)生早期漏診 2 例，其中 1 例合并結(jié)腸破裂經(jīng)搶救無(wú)效死亡，患者初期僅少許血便，5 天后出現(xiàn)盆腔感染，經(jīng)結(jié)腸鏡檢確診，雖經(jīng)積極抗感染、抗休克治療仍搶救無(wú)效死亡；另 1 例小腸嵌入骨折間隙繼發(fā)腸梗阻破裂，起初病情相對(duì)穩(wěn)定，輕度局限性腹痛，腹腔穿刺及肛診均陰性，傷后 4 天癥狀加重伴寒戰(zhàn)、高熱，腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音、腹膜刺激征，再行腹穿陽(yáng)性，立即剖腹探查確診，經(jīng)積極治療病情仍反復(fù)，術(shù)后 2 個(gè)月始愈(圖1～4)。

討 論

一、糾正休克，挽救生命

休克是骨盆骨折最主要的并發(fā)癥[2]，也是造成患者死亡的主要原因，本組合并休克 93 例，死亡10 例 (失血性休克 9 例，感染性休克 1 例)。積極糾正休克，搶救生命是早期治療關(guān)鍵。骨盆骨折合并腹部臟器傷的患者早期常存在不同程度的失血性休克，Nicodemo 等[3]認(rèn)為對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)失常和不穩(wěn)定的骨盆骨折患者，優(yōu)先予以外固定，能有效減少出血及腹腔臟器的二次損傷。后期多由于空腔臟器損傷的漏診而繼發(fā)感染性休克。此類(lèi)患者應(yīng)把防治休克放在首位，及時(shí)的抗休克可以明顯降低病死率。必須注意的是，這類(lèi)患者即使入院時(shí)暫無(wú)休克表現(xiàn)，血壓正常，無(wú)腹部損傷表現(xiàn)，也不能放松警惕，需進(jìn)行抗休克治療。本組有 5 例入院時(shí)血壓正常，僅輕微腹痛，無(wú)休克早期表現(xiàn)，未予充分?jǐn)U容防治休克，而后病情進(jìn)展迅速，由于錯(cuò)過(guò)了抗休克的黃金時(shí)間，循環(huán)系統(tǒng)功能失代償血壓下降，再行抗休克等搶救無(wú)效死亡，此為深刻的教訓(xùn)?？剐菘艘苊膺^(guò)度輸注晶體液引起的組織間隙水腫、腹腔間隙綜合征以及稀釋性凝血病，要重視輸注膠體液或成分血。積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，若合并有腹腔內(nèi)出血，必要時(shí)可以在抗休克的同時(shí)手術(shù)探查止血。

積極抗休克、骨盆固定治療后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，應(yīng)考慮盆腔內(nèi)有不易控制活動(dòng)性出血，即8～10 h 內(nèi)輸血＞4 U，輸液＞2000 ml 后生命體征仍不穩(wěn)定，血常規(guī)提示 Hb 含量持續(xù)下降，并＜60 g /L，休克指數(shù)為 1.8～2.6[4]。對(duì)于這類(lèi)患者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的搶救技術(shù)條件而定，應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)實(shí)施有效的止血。開(kāi)放性骨盆骨折或合并腹腔內(nèi)出血的患者，可優(yōu)先考慮剖腹探查，行腹腔內(nèi)臟器損傷止血、骨盆填塞術(shù)；閉合性骨盆骨折，有條件的醫(yī)院可行盆腔造影及髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，無(wú)條件的醫(yī)院或血流動(dòng)力學(xué)極度不穩(wěn)的患者，由于搶救時(shí)間有限，為避免延誤治療，建議選擇相對(duì)快速易行的骨盆填塞術(shù)，術(shù)后如仍有出血，也可考慮進(jìn)一步行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。本組 12 例在骨盆外固定支架固定的同時(shí)行血管介入直接栓塞出血的血管，對(duì)于動(dòng)、靜脈源性出血不明和松質(zhì)骨出血均可有效控制，也防止休克的進(jìn)一步加劇。

二、早期準(zhǔn)確全面的診斷

高能量損傷的多發(fā)傷患者骨折嚴(yán)重，并發(fā)癥多，易漏誤診。損傷部位發(fā)病率由高至低依次為體表、四肢和骨盆、腹部和盆腔臟器、胸部、頭頸部和面部[5]。骨盆和腹部臟器同時(shí)受累又是發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和預(yù)后差的重要因素之一，若同時(shí)合并多發(fā)性肋骨骨折和骨盆骨折是存在腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷的重要提示[6]。這類(lèi)患者傷情重，病情復(fù)雜，時(shí)常伴有昏迷、休克，早期很難作準(zhǔn)確全面的診斷。其早期漏診原因主要有：(1) 傷情重且病情復(fù)雜，只滿足于骨盆骨折的處理，易忽略部分合并傷；(2)早期搬動(dòng)檢查不便或忽略一些常規(guī)、重要的檢查；(3) 部分合并傷病情較隱匿，病變較局限，體征不典型；(4) 易合并腹膜后血腫，從而引起腸麻痹，腸脹氣及腹肌緊張等癥狀，易與腹部臟器損傷發(fā)生混淆；(5) 對(duì)某些早期癥狀體征未引起足夠重視。早期進(jìn)行仔細(xì)、系統(tǒng)地體格檢查非常重要，必要時(shí)應(yīng)反復(fù)多次檢查。重視診斷性腹穿、腹腔灌洗、肛檢、腹部 B 超、CT 等常規(guī)檢查的重要性，重視非典型的早期癥狀體征，必要時(shí)進(jìn)行早期腹部探查，以免錯(cuò)失良機(jī)，造成嚴(yán)重后果。

1. 腹膜后血腫與腹部臟器傷的鑒別：腹膜后間隙有豐富的神經(jīng)叢，腹膜后血腫的壓迫或刺激可引起類(lèi)似腹部臟器損傷的腹膜刺激癥狀，雖然兩者的臨床表現(xiàn)相似易導(dǎo)致誤診，但治療原則截然不同。單純的腹膜后血腫可通過(guò)血腫自行壓迫止血而有一定自限性，后期自行吸收，由于剖腹后腹腔壓力降低可導(dǎo)致出血加重，故一般不主張手術(shù)探查止血。而腹腔臟器損傷，大多需要在抗休克的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期腹部探查治療。二者的鑒別必須重視診斷性腹腔穿刺，其陽(yáng)性率可達(dá) 90%。本組腹穿 102 例，陽(yáng)性 84 例，其中灌洗 17 例，13 例陽(yáng)性，陽(yáng)性率 82%。有報(bào)道腹膜后血腫腹穿假陽(yáng)性率高達(dá) 25%～30%[7]，因此也要避免片面理解腹腔穿刺結(jié)果的意義?？赡軐?dǎo)致假陽(yáng)性的原因：(1) 腸系膜挫傷滲血致腹腔少量積血；(2) 腹膜后血腫滲透進(jìn)入腹腔；(3) 穿刺針直接刺入血腫。診斷性穿刺不能進(jìn)針太深，防止針尖刺入腹膜后血腫內(nèi)，可一定程度避免腹穿的假陽(yáng)性；腹腔灌洗可直視下插管入腹腔，可避免腹腔穿刺針誤入血腫，雖仍可能有假陽(yáng)性出現(xiàn)，但無(wú)假陰性，若腹腔穿刺或灌洗液中白細(xì)胞數(shù)量明顯升高，須高度懷疑空腔臟器穿孔可能性。動(dòng)態(tài)的腹部 B 超、CT檢查有很大價(jià)值。有條件可行選擇性動(dòng)脈造影，既可明確出血部位也可直接栓塞止血。

2. 特殊部位骨折需重視：恥骨聯(lián)合、恥骨支，骶髂關(guān)節(jié)等處骨折時(shí)，直腸、膀胱和下尿路的損傷可能性增加，左側(cè)恥骨聯(lián)合、四方體嚴(yán)重骨折時(shí)可能導(dǎo)致小腸嵌入或破裂，需詳細(xì)檢查明確[8]。本病發(fā)病率雖相對(duì)較低，但局部污染嚴(yán)重易擴(kuò)散而導(dǎo)致嚴(yán)重的盆腔感染，易誤診或漏診而導(dǎo)致處理不當(dāng)或延誤病情，危及生命。本組漏診小腸破裂 1 例致腹膜炎，繼發(fā)嚴(yán)重感染，病情遷延不愈；漏診結(jié)腸破裂 1 例致盆腔感染，繼發(fā)感染性休克死亡。因此早期全面的檢查非常重要，腹腔穿刺有助于判斷有無(wú)腸管、膀胱破損，若允許搬動(dòng)則需及時(shí)作 B 超、CT、MRI、盆腔血管造影等檢查。這類(lèi)患者常規(guī)留置尿管、直腸指診，尿道損傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)尿受阻，出現(xiàn)血尿，注水試驗(yàn)陽(yáng)性等，必要時(shí)可行膀胱造影和尿道逆行造影，除膀胱或腎挫傷外，一般均需手術(shù)探查。直腸指診或雙合診對(duì)有無(wú)子宮、直腸、肛管等損傷有重要意義，如有肛門(mén)流血，血便，肛門(mén)溢尿或陰道溢便，則應(yīng)高度懷疑直腸肛管損傷，若直腸損傷部位較高有時(shí)還需結(jié)腸鏡檢查明確。這類(lèi)損傷應(yīng)視為開(kāi)放性骨折，應(yīng)早期應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素及廣譜有效、足量的抗生素，防治感染。對(duì)于女性患者如伴有陰道流血，不能忽視陰道和子宮損傷的可能性，有報(bào)道骨盆骨折伴子宮頸斷裂的病例[9]，可用陰道鏡檢查以排除陰道或子宮的損傷。

3. 腹腔鏡技術(shù)與剖腹探查：腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用，具有微創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。不但能對(duì)高度懷疑合并腹部臟器損傷而又不能確診的患者提供早期明確的診斷和治療，還可避免不必要的剖腹探查增加手術(shù)創(chuàng)傷，且創(chuàng)傷小，視野清晰，鏡下即可完成一些腹部臟器的修補(bǔ)、切除、止血、腸吻合、造瘺等操作[10]。本組腹腔鏡探查 12 例，未出現(xiàn)并發(fā)癥，效果滿意。腹腔鏡探查亦具有一定局限性，難以做到全面探查腹腔隱蔽部位的損傷(如：十二指腸、直腸、腎、輸尿管、膀胱等)，必要時(shí)可轉(zhuǎn)開(kāi)腹，遺漏腹腔內(nèi)臟器損傷，其后果較剖腹探查陰性更嚴(yán)重，因?yàn)殛幮云矢固讲椴⒉幻黠@增加腹部損傷的并發(fā)癥及病死率。對(duì)于部分創(chuàng)傷后迅速出現(xiàn)失血性休克的患者，為避免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，也應(yīng)首選剖腹探查術(shù)。

三、損傷控制性手術(shù)

損害控制外科 (damage control surgical，DCS)已廣泛運(yùn)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治，其核心理念是在患者達(dá)到生理極限之前，用最簡(jiǎn)便的方法迅速終止手術(shù)，為復(fù)蘇創(chuàng)造條件[11]。骨盆骨折合并腹部臟器損傷的患者傷情重且復(fù)雜，可于短時(shí)間內(nèi)因嚴(yán)重休克而出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”(低體溫、酸中毒和凝血障礙)，導(dǎo)致生理機(jī)能的嚴(yán)重紊亂，此為 DCS 的重要適應(yīng)證之一。高度懷疑存在腹部臟器損傷時(shí)，應(yīng)盡早行損傷控制性手術(shù)，目的就是止血和阻斷空腔臟器溢漏。雖然有研究報(bào)道剖腹探查有 28.57% 的陰性率[12]，適當(dāng)放寬剖腹探查指征可在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到救命的效果，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，造成無(wú)法挽回的后果。為了控制致命性大出血和阻斷污染，筆者將損傷控制性手術(shù)歸納為 5 個(gè)初期簡(jiǎn)化手術(shù)：(1) 髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷止血術(shù)；(2) 必要的傷道處理或骨盆填塞；(3) 導(dǎo)尿、尿道會(huì)師或膀胱造瘺；(4) 結(jié)腸造口術(shù)；(5) 骨盆外支架固定術(shù)。骨盆骨折合并腹部臟器傷的患者有著自身的臨床特點(diǎn)，早期合理的急救診治可以減少漏診及并發(fā)癥的危害，提高此類(lèi)患者的治愈率。

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