焦昌明　禹紅

【摘要】 目的 探討采用切開復(fù)位Herbert釘固定治療肱骨遠端冠狀面剪切骨折的療效。方法 采

用肘關(guān)節(jié)外側(cè)Boyd入路或尺骨鷹嘴截骨入路， 采用Herbert釘治療肱骨遠端冠狀面剪切骨折19例， 觀察其治療效果。結(jié)果 19例患者均獲得9～18個月回訪， 平均隨訪13.35個月， 所有患者手術(shù)切口均一期愈合， 骨折均獲得臨床愈合， 根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)11例， 良6例， 可2例， 優(yōu)良率為89.5%。未發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨壞死、骨折不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。平均視覺模擬評分法（VAS）評分為（0～3分）。結(jié)論 肘關(guān)節(jié)外側(cè)Boyd入路或尺骨鷹嘴截骨入路， 采用Herbert釘治療肱骨遠端冠狀面剪切骨折顯露充分、復(fù)位方便、固定可靠便于早期活動等優(yōu)點， 是治療肱骨遠端冠狀面剪切骨折的理想方法。

【關(guān)鍵詞】 肱骨；骨折；Herbert釘；內(nèi)固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.07.032

肱骨遠端冠狀面剪切骨折通常包括各種類型的肱骨小

頭-滑車骨折， 在臨床上少見， 僅占肘部骨折的0.5%～1% [1]。由于該骨折位于關(guān)節(jié)內(nèi)， 幾乎都有明顯的移位， 絕大部分學者主張手術(shù)治療。但對該骨折的顯露、復(fù)位及固定均較困難， 對手術(shù)方法的選擇仍然存在廣泛爭議， 治療方法爭論較

多[2]。本院2013年1月～2016年12月采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)Boyd入路（骨膜下剝離肘肌和旋后?。┗虺吖曲椬旖毓侨肼?， 采用Herbert釘治療肱骨遠端冠狀面剪切骨折19例， 療效滿意， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年1月～2016年12月收治的19 例肱骨遠端冠狀面剪切骨折患者， 男11例， 女8例；年齡21～73歲， 平均年齡41.5歲；左側(cè)7例， 右側(cè)12例；致傷原因：平地跌倒傷13 例， 墜落傷3例， 交通事故3例；均為新鮮閉合骨折， 合并尺骨鷹骨折2例， 橈骨頭骨折1例， 肱骨外上髁骨折1例。骨折按Dubberley分型 [3]：ⅠA型7例， ⅡA型5例， ⅡB型1例， ⅢA型2例， ⅢB型4例。受傷至手術(shù)時間 2～ 12 d， 平均 5.6 d。

1. 2 手術(shù)方法 患者均采用臂叢阻滯麻醉后， 側(cè)臥于手術(shù)臺， 患肢置于胸前， 常規(guī)消毒鋪巾， 上臂綁消毒止血帶。檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性， 前臂及驅(qū)血帶止血后充氣。對Dubberlley Ⅰ型、Ⅱ型和ⅢA型骨折作肘關(guān)節(jié)外側(cè)Kocher入路， 90°屈肘位， 手術(shù)切口以外上髁為中心遠端止于橈骨頭下方， 沿肱骨遠端外側(cè)嵴全層切開， 于骨膜下剝離把伸肌和肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊推向前方， 盡量保留外側(cè)韌帶復(fù)合體， 尤其是橈側(cè)尺副韌帶（LUCL）， 保護外髁后方的關(guān)節(jié)囊及肌肉附著。對Ⅱ型

和ⅢA型骨折可能需要剝離外側(cè)韌帶復(fù)合體以增加顯露， 需要用縫線標記以便于縫合時修復(fù)。對 Dubberley 3B 型肱骨遠端冠狀面剪切骨折患者， 常規(guī)經(jīng)后側(cè)尺骨鷹嘴截骨入路， 取肘后正中切口， 游離尺神經(jīng)包含滋養(yǎng)血管。沿肱三頭肌雙側(cè)分離后以骨刀行尺骨鷹嘴V形截骨， 將肱三頭肌腱及尺骨鷹嘴向近側(cè)翻開；2例合并尺骨鷹嘴骨折者向近側(cè)翻開， 屈肘后肱骨遠端關(guān)節(jié)面即可得到充分顯露。所有骨塊都盡可能保留， 除非碎小的軟骨面用細克氏針無法固定時， 與骨折塊相連的軟組織應(yīng)盡量保留。對于DubberlleyⅠ型、Ⅱ型骨折， 在清理斷端間血凝塊后， 在細克氏針的撬撥幫助下解剖復(fù)位肱骨小頭與滑車骨塊， 采用點式復(fù)位鉗維持復(fù)位。首先用1枚

1.5 mm克氏針于關(guān)節(jié)面軟骨下由外向內(nèi)將肱骨小頭和滑車骨塊與滑車骨床或內(nèi)側(cè)髁固定， 接著用2枚1.0 mm克氏針由后向前分散狀臨時固定， 針尖至前方軟骨下且不穿破軟骨。行正側(cè)位透視確認骨折復(fù)位解剖、臨時固定的克氏針位置及長度滿意。測深及空心鉆鉆孔后沿臨時固定的克氏針為導引針由后向前攻入2枚3 mm Herbert釘固定， 前方剛好位于軟骨下骨。對DubberlleyⅢA骨折， 在清理斷端間血凝塊后盡量保留骨塊上附著的軟組織， 先撬撥解剖復(fù)位內(nèi)側(cè)滑車骨塊， 用2枚1.0 mm克氏針由后向前臨時固定。下一步復(fù)位肱骨小頭骨塊用點式復(fù)位鉗維持復(fù)位， 用1枚1.5 mm克氏針從外側(cè)向內(nèi)從軟骨下骨下方將肱骨小頭和滑車骨塊與內(nèi)側(cè)髁固定， 接著用2枚1.0 mm 克氏針由后向前固定肱骨小頭。行正側(cè)位透視確認骨折復(fù)位解剖、臨時固定的克氏針位置及長度滿意。測深及空心鉆鉆孔后沿臨時固定的克氏針為導引針由后向前攻入3～4枚3 mm Herbert釘固定， 前方剛好位于軟骨下骨。內(nèi)外方向的克氏針可以保留， 也可自外向內(nèi)擰入空心釘或Herbert釘以內(nèi)外方向進一步加壓。對DubberlleyⅢB骨折， 常規(guī)行尺骨鷹嘴截骨入路即可顯露肱骨遠端。保護與骨塊相連的軟組織， 仔細清理斷端間的血凝塊， 處理各骨塊的順序是由內(nèi)向外， 由前向后。通常需要細克氏針的撬撥幫助， 較小的骨軟骨骨塊用1.5 mm Herbert 螺釘直接經(jīng)過軟骨埋入固定；對于游離且薄小無法有效固定的骨塊予以摘除， 壓縮>1 mm的關(guān)節(jié)面自軟骨下骨下方撬起至軟骨面平整， 軟骨下骨下方植骨后用1.5 mm Herbert螺釘直接經(jīng)過軟骨埋入固定， 由內(nèi)向外逐一復(fù)位滑車及肱骨小頭骨塊， 然后以1～2枚

1.5 mm克氏針， 由外側(cè)向內(nèi)側(cè)將肱骨小頭骨折塊與滑車骨折塊固定至內(nèi)側(cè)髁， 而后復(fù)位后髁骨塊， 用數(shù)枚1.0 mm 克氏針由后向前固定， 有1例后髁明顯骨缺損的取髂骨植骨。測深及空心鉆鉆孔后沿臨時固定的克氏針為導引針由后向前攻入3～4枚3 mm Herbert釘固定， 前方剛好位于軟骨下骨。內(nèi)外方向的克氏針可以保留， 也可以用Herbert釘經(jīng)過肱骨小頭和滑車骨折塊橫向進一步加壓固定。用點式復(fù)位鉗解剖復(fù)位尺骨鷹嘴斷端后用2枚20 mm克氏針加8 mm鋼絲張力帶法復(fù)位固定， 完成固定后再次用影像增強器行正側(cè)位透視確認骨折復(fù)位、內(nèi)固定物位置及長度肱尺及肱橈關(guān)節(jié)匹配良好。一期修復(fù)合并傷， 合并肱骨外上髁撕脫骨折用螺釘及克氏針固定， 內(nèi)側(cè)副韌帶撕脫以帶線錨釘修復(fù)；橈骨頭骨折復(fù)位后以2.0 mm拉力螺釘固定；尺骨鷹嘴骨折復(fù)位后克氏針鋼絲張力帶固定。檢查見被動屈伸肘關(guān)節(jié)良好， 前臂旋轉(zhuǎn)功能良好。再次透視見骨折復(fù)位良好。把尺神經(jīng)放回原位， 仔細止血， 放置一橡皮管引流， 逐層縫合切口， 用無菌敷料

包覆。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后使用石膏托屈肘90°位前臂中立位固定， 患者盡早行握拳鍛煉。 術(shù)后 2 周去除石膏開始進行屈伸肘及前臂旋轉(zhuǎn)功能的康復(fù)鍛煉， 循序漸進增加活動幅度， 以感覺疼痛但是能耐受為度。術(shù)后4 周來院復(fù)診進一步加強肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉， 并復(fù)查X光片了解骨折位置及愈合情況。術(shù)后8～12周后再次來院復(fù)查X光片是骨折愈合情況逐漸開始上肢持重功能恢復(fù)訓練。

1. 4 觀察指標及判定標準 所有患者術(shù)后前3個月每個月來醫(yī)院復(fù)診， 以后每3個月來院復(fù)診1次。每次均行肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位 X 線片檢查了解骨折位置、內(nèi)固定物位置及骨折愈合情況、異位骨化情況， 骨折線消失且外髁處無壓痛視為骨折臨床愈合。屈伸肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)前臂了解肘關(guān)節(jié)活動范圍及穩(wěn)定性。末次隨訪時采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)[4]對肘關(guān)節(jié)功能進行評分， 分為優(yōu)、良、差；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。記錄患者肘關(guān)節(jié)屈伸活動度、前臂旋轉(zhuǎn)度及肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、患者主觀疼痛感受VAS評分。

2 結(jié)果

19例患者均獲得9～18個月隨訪， 平均隨訪13.35個月。

所有患者手術(shù)切口均一期愈合， 骨折均獲得臨床愈合， 平均愈合時間為13.4周。肘關(guān)節(jié)平均屈伸活動度：伸直7°（0～12°）， 屈曲114°（90～136°）。前臂平均旋轉(zhuǎn)活動度：旋前76°（63～90°）， 旋， 后77°（65～90°）。平均疼痛VAS評分為1分（0～3分）。根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)11例， 良6例， 可2例， 優(yōu)良率為89.5%。未發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨壞死、骨折不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

3 討論

肱骨遠端冠狀面骨折通常源于間接暴力后橈骨頭的剪切力， 往往在患者肘關(guān)節(jié)處于伸直位跌倒后手掌著地， 身體的重量經(jīng)過手掌著地的反作用向上傳遞橈骨頭造成肱骨小頭及滑車的冠狀面剪切所致， 也可發(fā)生于肘關(guān)節(jié)一過性向外側(cè)脫位后， 橈骨頭自動復(fù)位過程中對肱骨小頭及滑車的剪切。肱骨遠端冠狀面骨折的臨床表現(xiàn)缺乏特異性， 常在伸肘跌倒外側(cè)后肘關(guān)節(jié)疼痛伴屈伸活動受限， 肘關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹發(fā)生較晚， 壓痛常在肱骨外髁處， 肘關(guān)節(jié)外翻時疼痛加重。前后位 X 線片骨可能僅表現(xiàn)為肱骨小頭區(qū)骨密度降低， 典型的肱骨小頭骨折在側(cè)位 X 線片上常表現(xiàn)為Bryan-Morrey-McKee半月形或雙弧征， 半月形往往為孤立的肱骨小頭骨折， 雙弧征常常為肱骨小頭和滑車影[5]。即使再有經(jīng)驗的醫(yī)生單憑X線片也不能準確的了解骨折的形態(tài)， CT平掃及三維重建對該類骨折可以提供準確的骨折類型， 對診斷分型、制定手術(shù)方案及判斷預(yù)后均具有重要意義。

目前臨床對肱骨遠端冠狀面骨折的分型主要有Bryan-

Morrey分型、AO分型和 Dubberley分型3種。其中Dubberley分型先根據(jù)骨折范圍及肱骨小頭和滑車是否分開先分為3型， 其中Ⅰ型為肱骨小頭骨折， Ⅱ型骨折為肱骨小頭連同滑車骨折， Ⅲ型骨折累計肱骨小頭及滑車， 兩者各自形成獨立骨塊。再根據(jù)是否合并肱骨后髁粉碎骨折， 又將Ⅰ～Ⅲ型分為A、B 2個亞型。該分型對于手術(shù)入路的選擇， 復(fù)位及固定的方式選擇具有重要意義。

肱骨遠端冠狀面剪切屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 手術(shù)治療是普遍的選擇。骨折塊絕大部分被關(guān)節(jié)軟骨面包裹， 幾乎沒有軟組織附著， 復(fù)位固定困難， 對粉碎性骨折更困難重重。在保證良好顯露的同時追求手術(shù)損傷的最小化、盡可能的保留小骨塊， 解剖復(fù)位并維持復(fù)位的穩(wěn)定性以允許盡早功能鍛煉等都是臨床手術(shù)努力的方向。

經(jīng)典外側(cè) Kocher入路損傷小、對DubberlleyⅠ型、Ⅱ型

和ⅢA型骨折均顯露良好， 能夠很好的完成復(fù)位及固定， 主張沿肱骨遠端外側(cè)嵴全層切開， 于骨膜下剝離把伸肌和肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊推向前方， 盡量保留外側(cè)韌帶復(fù)合體， 尤其是LUCL， 保護外髁后方的關(guān)節(jié)囊及肌肉附著， 以保護外髁后方的血供。對于Ⅱ型和ⅢA型骨折可能需要剝離外側(cè)韌帶復(fù)合體以增加顯露， 需要用縫線標記以便于縫合時修復(fù)對于 Dubberley 3B 型肱骨遠端冠狀面剪切骨折， 常規(guī)經(jīng)后側(cè)尺骨鷹嘴截骨入路， 顯露滑車及后髁骨折更清楚， 復(fù)位及固定均方便， 但手術(shù)損傷較大， 術(shù)后可能發(fā)生尺骨鷹嘴不愈合及肘關(guān)節(jié)周圍骨化性肌炎等[6-9]；本組經(jīng)過尺骨鷹嘴截骨入路的病例未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

手術(shù)中盡量保留小骨塊及骨塊上附著的軟組織， 按照從內(nèi)向外、從前向后的順序逐一使骨折解剖復(fù)位后， 先用克氏針行臨時固定， 術(shù)中透視骨折對位滿意后再用Herber釘固定骨折， 螺釘?shù)姆植汲煞稚睿?可以保留內(nèi)外方向的克氏針[10]。術(shù)后早期進行功能鍛煉， 根據(jù)骨折愈合情況逐步加大鍛煉的幅度， 短期臨床隨訪療效滿意。由于本研究病例樣本數(shù)量少、隨訪時間短， 還有需要更進一步的臨床研究和生物力學驗證。

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[收稿日期：2017-11-29]