官文俊 謝 進(jìn) 許臣洪

心臟起搏是治療高度房室傳導(dǎo)阻滯以及有癥狀的房室傳導(dǎo)阻滯的主要措施，其主要目的是恢復(fù)心臟的興奮性，控制起搏節(jié)律［1］。然而有研究表明右心室心尖部起搏會(huì)增加原有左心室功能不全患者的心力衰竭發(fā)生率，可能是由于右心室心尖部起搏時(shí)心臟機(jī)械與電生理的不同步而造成的［2，3］。而雙心室起搏運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)的心臟同步化治療設(shè)備，會(huì)避免心臟機(jī)械與電生理的不同步而減少原有左心室功能不全患者的心力衰竭發(fā)生率。

本試驗(yàn)回顧性分析245例房室傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭的患者，將其分為右心室起搏治療組(120例)與雙心室起搏治療組(125例)，隨訪患者全因病死率、心力衰竭住院率以及左心室收縮末容積指數(shù)(ESVI)增加15%的發(fā)生率。比較兩組的遠(yuǎn)期預(yù)后以明確在治療房室傳導(dǎo)阻滯伴左心室收縮功能不全的心力衰竭患者中雙心室起搏是否會(huì)優(yōu)于單純右心室起搏。

資料與方法

1．病例選擇:(1)納入標(biāo)準(zhǔn):自2009年1月～2011年5月收住入荊州市中心醫(yī)院的慢性心力衰竭伴高度房室傳導(dǎo)阻滯或有癥狀的房室傳導(dǎo)阻滯患者，所有患者均符合起搏器治療指針，已經(jīng)行右心室起搏治療或者雙心室起搏治療;NYHA心功能分級(jí)Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ級(jí);左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF≤50%)［4］。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn):以前接受過心臟置入式電子設(shè)備;伴不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死;伴瓣膜病或其他器質(zhì)性心臟病。

2．隨訪與臨床評(píng)價(jià)方法:所有患者以親自訪談、書信或電話交流方式進(jìn)行隨訪。所有患者均詳細(xì)詢問病史、體格檢查，超聲心動(dòng)圖、生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)耐力、再住院次數(shù)、時(shí)間、原因以及死亡時(shí)間、原因。

3．結(jié)局指標(biāo):全因病死率、心力衰竭病死率、心力衰竭住院率、左心室收縮末容積指數(shù)增加15%的發(fā)生率。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;計(jì)量資料以百分比表示，兩組之間的比較用OR值以及95%CI表示，兩組間比較使用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1．兩組基本情況比較:共收集245例病歷，其中男性164例、女性81例，患者年齡51～72歲，平均年齡58．5±6．9歲，其中缺血性心臟病91例、高血壓153例、擴(kuò)張型心肌病76例。所有患者均行起搏器置入術(shù)。將所有病例分為兩組，即右心室起搏治療組和雙心室起搏治療組。兩組患者的基本情況見表1。

表1 雙心室起搏治療組和右心室起搏治療組患者的基本情況

2．術(shù)后隨訪遠(yuǎn)期預(yù)后指標(biāo):245例均成功置入起搏器，術(shù)后隨訪2年。雙心室起搏治療組全因死亡13例(10．4%)，心力衰竭死亡 6 例(4.8%)，心力衰竭住院50例(40%)，左心室收縮末容積指數(shù)增加15%的病例數(shù)33例(26．4%)。

右心室起搏治療組全因死亡25例(20.83%)，心力衰竭死亡15例(12．5%)，心力衰竭住院66例(55%)，左心室收縮末容積指數(shù)增加15%的病例數(shù)48例(40%)。因此與右心室起搏治療相比，雙心室起搏治療能降低心力衰竭患者全因病死率(OR=0.44，95%CI:0．21 ～0．91，P=0．024)、心力衰竭病死率(OR=0．35，95%CI:0．13 ～0．94，P=0．031)、心力衰竭住院率(OR=0．55，95%CI:0．33 ～ 0．91，P=0.019)以及減少左心室收縮功能惡化率(OR=0．54，95%CI:0．31 ～0．92，P=0．024)，詳見表2。

表2 雙心室起搏治療組和右心室起搏治療組術(shù)后結(jié)局指標(biāo)［n(%)］

3．術(shù)后隨訪兩組無事件發(fā)生率:術(shù)后隨訪2年，統(tǒng)計(jì)未發(fā)生全因死亡或心力衰竭死亡、心力衰竭住院以及ESVI增加15%的病例數(shù)。結(jié)果顯示雙心室起搏治療組無事件發(fā)生率明顯高于右心室起搏治療組(P ＜0．05)，見圖3。

圖3 雙心室起搏治療組和右心室起搏治療組術(shù)后無事件發(fā)生率的比較

討 論

本研究回顧性分析245名心力衰竭伴房室傳導(dǎo)阻滯患者，將其分為雙腔起搏治療組和右心室起搏治療組，術(shù)后隨訪全因病死率、心力衰竭病死率、心力衰竭住院率以及左心室收縮末內(nèi)徑的變化，結(jié)果顯示與右心室起搏治療相比雙心室起搏治療能降低心力衰竭患者全因病死率、心力衰竭病死率、心力衰竭住院率以及減少左心室收縮功能惡化率。本研究結(jié)果為房室傳導(dǎo)阻滯伴左心功能不全的心力衰竭患者選擇最佳起搏模式提供了一定的理論依據(jù)。筆者的研究同樣表明雙腔起搏治療房室傳導(dǎo)阻滯對(duì)患者左心室收縮功能無明顯影響。

早有研究表明長期的右心室起搏會(huì)使心力衰竭患者心功能惡化。Lamas等［3］的研究納入了竇房結(jié)功能障礙需行永久起搏治療的病例，結(jié)果顯示右心室起搏使心力衰竭住院率增加20%。Sweeney等［5］的研究表明單心室的不同步起搏會(huì)增加心力衰竭患者的心力衰竭住院率以及心房顫動(dòng)發(fā)生率，而且起搏時(shí)間越長其發(fā)生率越高，其原因可能是右心室心尖部起搏時(shí)心臟機(jī)械與電生理的不同步而造成的［2，3］。因此對(duì)需要間斷起搏的患者應(yīng)盡可能減少心室起搏次數(shù)，以利于房室順序起搏，而對(duì)于高度房室傳導(dǎo)阻滯必須實(shí)施心室起搏的患者，其較高的心力衰竭病死率及心力衰竭住院率不可避免。

右心室特定位點(diǎn)的起搏如右心室流出道、His束的起搏可能替代右心室起搏而不影響心力衰竭患者的心功能。Tse等的研究在隨訪18個(gè)月后顯示右心室流出道起搏明顯優(yōu)于右心室起搏，對(duì)患者心肌灌注以及心功能均無明顯惡化，然而其他研究短期隨訪后結(jié)果顯示右心室流出道起搏與右心室起搏相比較并無明顯優(yōu)勢［6～9］。因此對(duì)右心室流出道起搏是否優(yōu)于右心室起搏而不影響心力衰竭患者的心功能，仍需要大樣本長時(shí)間臨床試驗(yàn)證實(shí)。而His束的起搏難以操作，因此His束起搏不適合應(yīng)用于此類患者［10］。而本試驗(yàn)結(jié)果表明雙腔起搏在治療房室傳導(dǎo)阻滯伴左心功能不全的心力衰竭患者中明顯優(yōu)于右心室起搏，改善患者全因病死率、心力衰竭病死率、心力衰竭住院率以及左心室收縮功能。為此類患者起搏模式的選擇提供了一定的理論依據(jù)。

但有研究納入了有心臟除顫器ICD置入指針，LVEF≤40%，但無起搏指針的患者506名，所有患者均置入ICD且隨機(jī)接受單腔起搏或雙腔起搏，結(jié)果顯示雙腔起搏反而增加此類患者的心力衰竭病死率及住院率［11］。本試驗(yàn)并未對(duì)患者置入ICD的情況具體分析，且隨訪過程中有部分病例及超聲數(shù)據(jù)的丟失，但數(shù)量較少，并不影響對(duì)結(jié)局指標(biāo)的分析。

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