馬 瑩，賈衛(wèi)紅

西安市第三醫(yī)院急診科(西安 710083)

·護(hù)理研究·

慢性阻塞性肺病患者216例急性加重期綜合護(hù)理研究

馬 瑩，賈衛(wèi)紅

西安市第三醫(yī)院急診科(西安 710083)

目的：探討慢性阻塞性肺病患者急性加重期的綜合護(hù)理要點(diǎn)。方法：收集慢性阻塞性肺病急性加重期患者216例，具體護(hù)理措施包括，提高科室以及自身素質(zhì)，嚴(yán)格基礎(chǔ)護(hù)理，進(jìn)行詳盡的病情觀察評(píng)估，加強(qiáng)患者有效咳痰，注重氧療合理性，并進(jìn)行心理、精神層面的護(hù)理，環(huán)境護(hù)理，重視回訪及做好延續(xù)護(hù)理。結(jié)果：92.5%以上患者經(jīng)合理的治療及精細(xì)化護(hù)理后，慢阻肺病急性加重期癥狀能得到控制或緩解，急性加重的次數(shù)比前明顯減少。結(jié)論：慢性阻塞性肺病急性加重期給予合理的治療以及綜合護(hù)理措施能夠有效控制呼吸道感染，改善運(yùn)動(dòng)耐力，減少急性加重期發(fā)生次數(shù)，有效的控制病情發(fā)展，提高生存質(zhì)量。

慢性阻塞性肺疾患(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一類(lèi)呼吸系統(tǒng)臨床綜合征，病理變化特征為氣道不可逆性阻塞，簡(jiǎn)稱慢阻肺。慢阻肺一直是一個(gè)相當(dāng)棘手而期待解決的問(wèn)題，其主要原因是該綜合征會(huì)給患者及其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且致殘率和病死率均較高[1]。不僅如此，對(duì)于慢阻肺，臨床上有效的治療方法不多。于是，對(duì)于慢阻肺患者的護(hù)理對(duì)其預(yù)后的作用就顯得十分重要。我們對(duì)我科2013月2月至2015年2月收治的216例慢性阻塞性肺病患者采用綜合護(hù)理方法取得效果滿意?，F(xiàn)將我們的護(hù)理進(jìn)行系統(tǒng)性回顧性研究。

資料和方法

1 一般資料 本組慢性阻塞性肺疾患216例患者，男性157例，女性59例，年齡42～ 91歲，平均66.5歲，病程3～40年，平均10.4年。通過(guò)患者的臨床表現(xiàn)，并以胸部影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行甄別，確定所有患者均符合慢性阻塞性肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中I、Ⅱ型呼吸衰竭分別為50例、166例。患者中吸煙率為70.5%，60%的吸煙患者經(jīng)戒煙教育已行戒煙，30%正在戒煙。需要無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣16例，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣4例。通過(guò)綜合治療以及護(hù)理，好轉(zhuǎn)200例，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治7例，死亡9例，好轉(zhuǎn)率92.5%。5例慢阻肺急性加重期患者反復(fù)住院患者通過(guò)綜合護(hù)理每年急性加重次數(shù)及再住院明顯減少，由6～10次/年減少至2次/年，且氣喘程度均較前有所減低。平均住院次數(shù)減少了1.5次，平均住院日縮減了2 d。

2 護(hù)理方法

2.1 提高科室以及自身素質(zhì)：首先，應(yīng)該充分利用晨交班、健康宣講周、知識(shí)擂臺(tái)賽，參加學(xué)習(xí)討論及院外醫(yī)學(xué)護(hù)理論壇等，掌握慢阻肺知識(shí)。盡可能為患者提供“優(yōu)質(zhì)、高效、節(jié)約、滿意、放心、溫馨”的服務(wù)。其次，由于年齡、心理等諸多因素的影響，導(dǎo)致患者每人的實(shí)際情況相差甚遠(yuǎn)。所以，護(hù)理工作中一定要倡導(dǎo)人性化護(hù)理服務(wù)，以人為本，倡導(dǎo)尊重人格，給予患者人文關(guān)懷，滿足患者的需求。再次，病房環(huán)境對(duì)于患者的康復(fù)作用也相當(dāng)大，病室要陽(yáng)光充足，光線柔和，空氣流通，溫度、濕度適宜，每天進(jìn)行室內(nèi)通風(fēng)1次，病區(qū)打造無(wú)障礙活動(dòng)區(qū)，讓病人得到充分休息[2]。再次，對(duì)待患者態(tài)度柔和，和聲細(xì)語(yǔ)，多用“大爺您”、“大媽您”、“請(qǐng)”、“感謝您的配合”，等等讓患者易接受的詞語(yǔ)。避免使用容易導(dǎo)致患者情緒波動(dòng)的言語(yǔ)。最后，可以采用最近比較先進(jìn)的老年綜合評(píng)估( Comprehensive Geriatric Assessment，CGA)的方法，CGA可以通過(guò)多維度跨學(xué)科的方法，對(duì)于老年群體的醫(yī)學(xué)、社會(huì)心理學(xué)及功能狀況等方面所具有的能力和存在的問(wèn)題做一總結(jié)，進(jìn)而為患者制定一個(gè)協(xié)調(diào)的綜合的治療、康復(fù)、照護(hù)計(jì)劃和長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃。其主要特點(diǎn)就是以老年人為中心，通過(guò)包括一般醫(yī)學(xué)評(píng)估、軀體功能評(píng)估、精神心理評(píng)估、社會(huì)評(píng)估、環(huán)境評(píng)估、生活質(zhì)量評(píng)估等，將老年患者的綜合情況做一個(gè)整體的分析，從而達(dá)到指導(dǎo)治療的目的[2]。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理以及詳盡的病情觀察評(píng)估：首先，基礎(chǔ)護(hù)理及治療是一切護(hù)理的基石，包括合理氧療，呼吸道、口腔及皮膚護(hù)理，糾正不良飲食及排便習(xí)慣。教會(huì)患者進(jìn)行“六不”知識(shí)，不受涼、不生氣、不勞累、不便秘、不熬夜、不著急。比如監(jiān)測(cè)TPRBP，保持室內(nèi)空氣新鮮流通，室溫18℃～22℃，相對(duì)濕度50%～70%，急性期應(yīng)臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，注意保暖，防止受涼感冒，戒煙戒酒。其次，對(duì)于患者的病情要有詳盡的觀察以及合理的評(píng)估，因?yàn)檫@關(guān)系到護(hù)理的方式方法。比如咳嗽情況、咳痰是否順暢；缺氧問(wèn)題；呼吸困難的問(wèn)題；所用藥物有無(wú)不良反應(yīng)。再次，要注意患者的一般體征，比如神志、體溫、等。比如在觀察患者咳嗽時(shí)，不僅要注意咳嗽的速度、深淺以及頻率，甚至對(duì)于不同刺激物的反應(yīng)等；觀察咳痰不僅要觀察痰的性質(zhì)、痰量，還要對(duì)呼吸但分泌物做一定的微生物檢測(cè)；對(duì)于患者缺氧的觀察一定要注意缺氧的程度以及相應(yīng)的反應(yīng)；對(duì)于呼吸的觀察要注意頻率、節(jié)律、呼吸困難的程度以及與吸氧濃度有無(wú)相關(guān)性，有無(wú)肺性腦病表現(xiàn)比如神志恍惚，譫語(yǔ)、嗜睡等，還要進(jìn)一步根據(jù)患者的呼吸方式、皮膚顏色、脈搏、血壓、神志及精神狀態(tài)等有無(wú)改善來(lái)以判斷氧療效果；對(duì)于用藥后，要觀察藥物療效有無(wú)不同以及藥物不同的不良反應(yīng)；除此之外，基礎(chǔ)的護(hù)理也不能放松，要密切注意患者神志、生命體征的變化，尤其是體溫、呼吸及動(dòng)脈血氧飽和度的變化，全面掌握患者病情動(dòng)態(tài)，盡可能做到杜絕一切意外的發(fā)生[3]。

2.3 有效咳痰應(yīng)該作為護(hù)理的重中之重：首先要教會(huì)病人如何正確咳痰；其次，對(duì)于痰液黏稠者，可以采取多飲水的方法，實(shí)在不行還可以采用超聲霧化吸入法，每日超聲霧化1次，既可使使痰液稀釋、更易于咳出，還可以解除局部炎癥以及濕化氣道[4]。其中，有效的咳嗽咳痰對(duì)于病人維持呼吸道順暢十分重要：首先要有一個(gè)合適的體位，建議患者處于坐位，身體稍前傾，雙腳著地，最好能夠雙手環(huán)抱一個(gè)枕頭，因?yàn)檫@樣可以使膈肌上升，減少胸腔容積；其次，開(kāi)始進(jìn)行數(shù)次腹式呼吸，緩慢的深吸氣，吸氣末屏氣、縮唇，然后再緩慢的通過(guò)口腔盡可能呼氣；接下來(lái)再深吸一口氣，屏氣3～5 s，前傾身體，收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，從腹腔進(jìn)行2～3次短促有力的咳嗽，同時(shí)張口咳出痰液[5]。

2.4 氧療一定要注意其合理性：臨床上需要采用低流量、低濃度吸氧的方法糾正缺氧。一般用鼻塞持續(xù)低流量吸氧1～2L/min，每日吸氧時(shí)間不低于15 h[6]。為防止氧中毒的發(fā)生，一定要向患者及其家屬詳細(xì)講解相關(guān)知識(shí)，嚴(yán)禁對(duì)氧氣裝置進(jìn)行調(diào)節(jié)，缺氧癥狀加重甚至窒息的發(fā)生。除此之外，為防止交叉感染的發(fā)生，對(duì)濕化瓶水和氧氣管要嚴(yán)格消毒與更換。

另外，還可以囑咐對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療。以其達(dá)到提高動(dòng)脈血氧分壓、氧飽和度和氧含量的目的，因?yàn)檫@樣可以對(duì)于低氧血癥進(jìn)行有效的糾正，從而確保對(duì)組織氧的供應(yīng)，達(dá)到緩解組織缺氧的效果。要注意向患者及家屬講解慢阻肺患者長(zhǎng)期家庭氧療的必要性及注意事項(xiàng)，例如注意濕化，定期消毒，專人使用等。但是氧療只能通過(guò)糾正低氧癥達(dá)到改善組織供氧的效果。要改善慢阻肺的預(yù)后必須要采取綜合治療措施。

2.5 相關(guān)藥物治療的護(hù)理：COPD晚期易并發(fā)肺源性心臟病，在按醫(yī)囑給予用藥時(shí)，一定要注意液體的攝入量，避免嚴(yán)重加重心臟負(fù)擔(dān)。輸液速度寧慢勿快，一般在20～30滴/min之間為好。另外，對(duì)于藥物不良反應(yīng)要嚴(yán)格控制，尤其是在緩慢靜推西地蘭時(shí)，對(duì)于患者的生命體征要嚴(yán)格觀察。

2.6 心理、精神層面的護(hù)理：心理護(hù)理也十分重要，我們可以首先制做個(gè)體化簡(jiǎn)易問(wèn)卷：慢阻肺患者以老年人群為主，且受教育程度普遍偏低，將問(wèn)卷化繁為簡(jiǎn)，主要圍繞以下主要問(wèn)題展開(kāi)：您患的是什么?。磕J(rèn)識(shí)慢阻肺嗎？需要氧療嗎？氧療需要多長(zhǎng)時(shí)間？能運(yùn)動(dòng)嗎？需要長(zhǎng)期用藥嗎？其次，要改善易怒易郁的心理狀態(tài)，就必須要糾正兩大誤區(qū)，建立最佳交流模式：慢阻肺患者病史長(zhǎng)，治療顯效慢，易出現(xiàn)易怒易郁的心理問(wèn)題，要做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)及疏導(dǎo)，必要時(shí)心理聯(lián)合藥物干預(yù)[5]。糾正兩大誤區(qū)。誤區(qū)一，靜止比運(yùn)動(dòng)好。誤區(qū)二，慢阻肺無(wú)藥可救。最好的醫(yī)療交流模式是將醫(yī)-護(hù)-患三者進(jìn)行有效的溝通，形成一個(gè)正反饋，可以避免不良刺激，益處更大[7]。最后，可以運(yùn)用肺-心理康復(fù)相結(jié)合的模式進(jìn)行心理疏導(dǎo)：肺康復(fù)需循序漸進(jìn)，過(guò)于急躁可能會(huì)引起更嚴(yán)重的心理健康問(wèn)題，使患者本就脆弱的心靈雪上加霜[8]?？茖W(xué)的肺康復(fù)方法至關(guān)重要。制定容易進(jìn)行且容易獲益的肺康復(fù)鍛煉計(jì)劃，如縮唇呼吸，板凳操，床旁瑜伽，肺笛鍛煉等等。在心理康復(fù)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)肺臟以及軀體康復(fù)[9]。

2.7 環(huán)境護(hù)理：對(duì)于慢阻肺患者，良好的心理狀態(tài)對(duì)預(yù)后至關(guān)重要，而環(huán)境的好壞直接影響患者的心理狀態(tài)。所以，一定要給患者提供一個(gè)安心舒適的治療環(huán)境。首先要定時(shí)對(duì)病房的空氣進(jìn)行換氣通風(fēng)，從而保持患者病房的空氣流通，但是通風(fēng)時(shí)一定要注意防止過(guò)敏性及刺激性物質(zhì)進(jìn)入病房；其次要保持病房與外界有合適的溫差，還要溫濕度適宜，避免患者因溫、濕度急劇變化而加重病情；再次，要對(duì)病房的衛(wèi)生消毒情況嚴(yán)加控制，老年患者由于自身抵抗力較弱，對(duì)病菌的侵入免疫性差，所以，至少應(yīng)該每天對(duì)病房消毒一次，并要嚴(yán)加防范對(duì)衛(wèi)生間等細(xì)菌滋生地；還要注意保持病房?jī)?nèi)光線適宜，相對(duì)安靜，利于患者的健康恢復(fù)；最后一點(diǎn)不能忽視的就是患者的個(gè)人衛(wèi)生環(huán)境，如個(gè)人用具的放置，治療藥物的放置等，讓患者時(shí)刻能感受到到治療時(shí)環(huán)境的舒適以及人性化[10]。

2.8 重視回訪及做實(shí)延續(xù)護(hù)理：首先要堅(jiān)持院外隨訪，做好病情跟蹤。我們可以利用現(xiàn)代先進(jìn)的通訊手段[11]，打造電話、短信、微信及互聯(lián)網(wǎng)四大互交平臺(tái)。堅(jiān)持患者出院后3 d、1周及每月至少1次的隨訪，督促、指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉或健康生活方式。對(duì)需要住院患者，優(yōu)先安排床位，簡(jiǎn)化入院手續(xù)，減少后顧之憂。其次，延續(xù)性護(hù)理是住院護(hù)理的延伸，因而不能忽視。我們參照李佳梅[12]、唐春梅[13]等提出的延續(xù)護(hù)理方法，建立專業(yè)延續(xù)護(hù)理小組，并細(xì)化成員工作職責(zé)。具體如下：①成立專業(yè)的延續(xù)醫(yī)護(hù)小組，以主管醫(yī)生牽頭，成員至少應(yīng)該包括1名主管醫(yī)師，1名護(hù)士長(zhǎng)，1名責(zé)任護(hù)士。護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組內(nèi)工作。責(zé)任護(hù)士要求大專及本科以上學(xué)歷，具有三年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)秀護(hù)士?jī)?yōu)先入組。責(zé)任護(hù)士就職之前進(jìn)行為期2個(gè)月的護(hù)理綜合培訓(xùn)，強(qiáng)化專業(yè)知識(shí)及提高專業(yè)技能，定期進(jìn)行科室醫(yī)護(hù)沙龍進(jìn)行交流體會(huì)，改進(jìn)現(xiàn)實(shí)工作缺陷。②患者出院前制定有針對(duì)性的健康指導(dǎo)并督促患者及家屬按照護(hù)理預(yù)案，打造家庭無(wú)煙環(huán)境，改善飲食等等。鼓勵(lì)患者家屬對(duì)患者進(jìn)行積極地有效地心理交流，保持健康心態(tài)，樹(shù)立應(yīng)對(duì)及戰(zhàn)勝呼吸慢性疾病的信心及勇氣[14]。

討 論

慢性阻塞性肺疾病，簡(jiǎn)稱慢阻肺，我國(guó)40歲以上人群慢性阻塞性肺病的患病率高達(dá)8.2%，慢性炎癥是阻塞性肺病的病理基礎(chǔ)，激活的炎性細(xì)胞釋放多種炎性介質(zhì)，破壞肺的結(jié)構(gòu)[15]。該病以氣流持續(xù)性受限為主要特征，在一些感染等誘因下，且氣流受限多呈現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展，若未及時(shí)進(jìn)行控制和干預(yù)，則極易迅速惡化[16]。慢阻肺急性加重期是導(dǎo)致患者死亡的高風(fēng)險(xiǎn)期，因此在慢阻肺緩解期對(duì)患者進(jìn)行有效干預(yù)，對(duì)提高患者的肺功能、加強(qiáng)患的運(yùn)動(dòng)能力、延緩患者病情發(fā)展以及改善患者預(yù)后均具有重要臨意義。慢阻肺病病史長(zhǎng)，治療無(wú)特效藥，且療效不佳，急性加重次數(shù)居高不下，一直是醫(yī)護(hù)人員及患者共同面對(duì)的一個(gè)棘手問(wèn)題，因而急需一個(gè)全面詳盡的綜合性的護(hù)理措施進(jìn)行臨床干預(yù)。通過(guò)我院長(zhǎng)期以來(lái)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)以下幾點(diǎn)可以明顯改善COPD護(hù)理效果的方法：首先要組建高素質(zhì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，要明確護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理管理的核心工作，護(hù)理服務(wù)是護(hù)理管理的重點(diǎn)內(nèi)容，所以創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)就離不開(kāi)和諧有序高效的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，高效的完成護(hù)理措施，并將人性化、個(gè)體化貫穿護(hù)理治療始終；其次，對(duì)于COPD病人，無(wú)論采用任何治療及護(hù)理，呼吸道通暢是基礎(chǔ)，呼吸道不通暢，一切將無(wú)從談起。所以，有效的咳嗽咳痰對(duì)于患者預(yù)后就顯得非常重要，保證呼吸道的通暢稱為護(hù)理的重中之重，如何正確咳痰也就成為了護(hù)理的重點(diǎn)；再次，基礎(chǔ)護(hù)理、藥物護(hù)理、正確氧療稱為COPD護(hù)理的常規(guī)。COPD患者由于肺通氣功能障礙，出現(xiàn)II型呼衰居多，氣血比失調(diào)比較嚴(yán)重，所以特別注重氧療合理性；還有，患者的心理輔導(dǎo)對(duì)于病情恢復(fù)也有相當(dāng)重要的作用；最后，一定要重視回訪及做實(shí)延續(xù)護(hù)理。綜合以上措施，護(hù)理的最終目的就是要幫助COPD患者減少急性加重發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高生存質(zhì)量。

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(收稿：2017-10-17)

肺疾病,慢性阻塞性/護(hù)理

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10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.042