牛紅萍 錢艷平 楊麗娟 苗曉玲

摘要：宮腔粘連（IUA）多由宮腔創(chuàng)傷性操作引起，隨著社會(huì)發(fā)展，競(jìng)爭(zhēng)激烈，工作壓力增加，性生活的開(kāi)放及價(jià)值觀念改變等，人工流產(chǎn)術(shù)等宮腔創(chuàng)傷性操作的增多，尤其是生育前人工流產(chǎn)呈不斷上升趨勢(shì)，宮腔粘連的發(fā)生率也在逐漸上升。宮腔粘連嚴(yán)重影響婦女的生殖健康。宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)（TCRA）是現(xiàn)臨床治療IUA主要手段。但中重度宮腔粘連患者由于內(nèi)膜損傷嚴(yán)重，術(shù)后粘連復(fù)發(fā)率較高。臨床就術(shù)后預(yù)防再粘連采用激素療法、宮腔放置節(jié)育器、宮腔放置Foley導(dǎo)尿管、宮腔植入防粘連生物材料，羊膜移植等一系列治療。本文通過(guò)對(duì)西醫(yī)、中醫(yī)展開(kāi)綜述說(shuō)明，分析其防治中、重度宮腔粘連術(shù)后再粘連（以下簡(jiǎn)稱“復(fù)粘”）的應(yīng)用效果。

關(guān)鍵詞：宮腔粘連；中重度；中西醫(yī)防治；研究進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R711.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2018）02-0080-03

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是指子宮內(nèi)膜在受到創(chuàng)傷后出現(xiàn)子宮內(nèi)膜纖維化并形成粘連帶，導(dǎo)致宮腔部分或全部閉鎖，又稱Asherman綜合征[1]。IUA主要表現(xiàn)為閉經(jīng)或經(jīng)量減少，周期性腹痛等。宮腔粘連可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎甚至不孕等，少數(shù)即使妊娠到足月，但也常合并胎盤殘留、胎盤植入、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥[2]。雖然宮腔鏡直視下分離粘連術(shù)（TCRA）能針對(duì)性分離，恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，但是中重度宮腔粘連分離術(shù)后再粘連率較高[3-4]，給患者及臨床醫(yī)生帶來(lái)很大的困擾，如何預(yù)防術(shù)后再粘連一直是人們研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)?，F(xiàn)將中西醫(yī)防治中、重度宮腔粘連術(shù)后復(fù)粘研究進(jìn)展報(bào)告如下。

1、 西醫(yī)治療

1.1 物理屏障 在行宮腔鏡下粘連分離術(shù)后置放內(nèi)節(jié)育器是臨床常見(jiàn)預(yù)防空腔復(fù)粘的手段之一，較多采用“T型環(huán)”、“Lippes環(huán)”等[5]，此類防治方案雖可起到一定預(yù)防效果，但內(nèi)節(jié)育器形態(tài)為固定樣，因此對(duì)宮腔類型有一定要求，并不是適宜所有宮腔。另外通過(guò)對(duì)相關(guān)資料檢索，此方案亦存在較高感染、嵌頓、環(huán)脫落、粘連復(fù)發(fā)等不良表現(xiàn)[6]。在近年來(lái)的物理屏障預(yù)防研究進(jìn)展中，又推出通過(guò)機(jī)械分離宮腔，以此減少粘連的預(yù)防方案，如三角子宮球囊支架、Foley導(dǎo)尿式球囊支架等[7]。其中前者更符正常人體空腔形態(tài)，因此其臨床效果表現(xiàn)更佳，但隨著深入觀察發(fā)現(xiàn)當(dāng)球囊置放后，其尾部的導(dǎo)管需保證與體外相通，因此置放時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)，避免感染的發(fā)生，加上患者對(duì)于置放球囊存在較強(qiáng)不適感，因此從一定程度上對(duì)臨床使用進(jìn)展造成影響[8]。

1.2 生物屏障 此預(yù)防復(fù)粘方案的常用材料包括幾丁糖、透明質(zhì)酸、羊膜等：①幾丁糖：醫(yī)用幾丁糖具備對(duì)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)抑制的生物特性，可起到促進(jìn)患者空腔組織生理性修復(fù)，對(duì)疤痕的形成加以抑制，通過(guò)對(duì)局部止血的作用有效減少學(xué)纖維蛋白束的形成，達(dá)到減少、預(yù)防由血腫機(jī)化所致的組織粘連，另外此材料具備特異性潤(rùn)滑作用，實(shí)現(xiàn)有效組織粘連發(fā)生的生物屏障作用機(jī)制[9]；②透明質(zhì)酸：此材料具備較高的粘附性、黏稠性，通過(guò)附著于宮腔表面與創(chuàng)口處，達(dá)到預(yù)防粘連的目的[10-11]；③羊膜：羊膜更多與球囊合作預(yù)防，慣用措施為將羊膜包裹球囊，使患者不適感減少，而球囊則發(fā)揮其支撐功能，實(shí)現(xiàn)屏障作用。

1.3 藥物預(yù)防 藥物的作用重在內(nèi)膜修復(fù)，最為常見(jiàn)的方案為雌孕激素與人工周期治療聯(lián)合，但現(xiàn)臨床對(duì)于此方案的用藥劑量、治療時(shí)間仍未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此治療中多經(jīng)醫(yī)生憑自身經(jīng)驗(yàn)用藥。此方案通過(guò)增加患者子宮內(nèi)膜中血流灌注方式，達(dá)到預(yù)防復(fù)粘的目的[12]。在近年來(lái)的報(bào)道中，干細(xì)胞移植通過(guò)利用患者自身骨髓干細(xì)胞，以此重建子宮內(nèi)膜，治療宮腔粘連，且已有動(dòng)物成功受孕先例，但該方案仍處于研究進(jìn)展階段，需待研究報(bào)道闡述說(shuō)明后予以評(píng)價(jià)[13-14]。

1.4 聯(lián)合預(yù)防策略 導(dǎo)致宮腔粘連的因素表現(xiàn)為多樣化、復(fù)雜化，加上其具體發(fā)生機(jī)制尚不明確，因此臨床防治策略考慮聯(lián)合一種或多種方案實(shí)施，如宮腔鏡下粘連分離術(shù)與雌孕激素周期聯(lián)合治療，如術(shù)后對(duì)患者宮腔內(nèi)脂肪節(jié)育器，并于球囊、幾丁糖、透明質(zhì)酸等聯(lián)合應(yīng)用。但此方案雖具有可行性，至但今仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，需進(jìn)一步研究闡述[15]。

2 中醫(yī)治療

IUA并未記載于中醫(yī)古籍中，但從其癥狀表現(xiàn)，將其歸納于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中 “閉經(jīng)”、“月經(jīng)量少”等范疇[16]。其中經(jīng)水絕斷于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中對(duì)應(yīng)“因虛、積冷、結(jié)氣”；病人“痰滯、津液、腎虛”至閉經(jīng)于《陳素庵婦科補(bǔ)解·調(diào)經(jīng)門》以歸納；晉代醫(yī)學(xué)家王叔和總結(jié)月經(jīng)稀少其病機(jī)為“亡其津液”，明代醫(yī)學(xué)家王肯堂提出“經(jīng)水濕少，為虛為濕”。由此則看出，歷代醫(yī)學(xué)家對(duì)于此病的認(rèn)知重在“虛、滯”[17]。

2.1 腎虛血瘀論治 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“月”經(jīng)腎主導(dǎo)，配以臟腑、天癸、經(jīng)絡(luò)、氣血等多方協(xié)調(diào)作用后，于胞宮后產(chǎn)生[18]。在《素問(wèn)·上古天真論》中明確記載“女子七歲則腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，……二七而天癸至，任督通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”。沖任二脈自胞宮起，血海為沖，任為胎，遂任通，則沖盛，腎經(jīng)下行并至沖脈，于關(guān)元穴交匯任脈，故沖任之通盛與腎有關(guān)[19]。官腔粘連與宮腔手術(shù)等多因素引起損傷、感染正相關(guān)。以此特點(diǎn)，中醫(yī)認(rèn)為金刃器械有損沖任，隨離經(jīng)之血滯留、成癥，阻滯于沖脈、任脈及胞宮至血運(yùn)不通；腎為藏精之所，術(shù)后腎精虧虛至精血不充，遂血海匱乏；故該病有“腎精虧虛為本，淤血內(nèi)停為標(biāo)”之說(shuō)。綜合上述病機(jī)，配伍補(bǔ)腎化瘀法治療，方藥：川牛膝15 g，紫丹參15 g，雞血藤15 g，炙鱉甲10 g，赤芍10 g，紅花10 g，山萸肉10 g，補(bǔ)骨脂10 g，茺蔚子10 g，皂角刺10 g，香附10 g，白花蛇舌草15 g；以此方取水煎服法，配以雌孕激素序貫療法，行中西醫(yī)結(jié)合治療。在有關(guān)報(bào)道中，此方案治療總有效率在90%左右，具有應(yīng)用價(jià)值[20]。

2.2 肝腎虛、氣血滯的論治 因本病存在金刃因素參與，故屬不內(nèi)外因，究其病機(jī)則證其虛實(shí)。于中醫(yī)理論中，“肝藏血”，而“腎藏精”，虛者則肝腎精血不足，血?？仗?；實(shí)者則血瘀氣滯，沖任阻滯，精血無(wú)可下，淤血不除，新血不生，遂經(jīng)閉[21]。臨床已有研究將此論證為：①肝腎不足型：配伍藥方以菟絲子、熟地黃、肉蓯蓉、枸杞子、當(dāng)歸、杜仲、山茱萸、杜丹皮、紫河車組成，行養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、補(bǔ)益肝腎之效[22]；②氣血虛弱型：配伍藥方選熟地黃、白芍、茯苓、黨參、白術(shù)、山藥、當(dāng)歸行活血調(diào)經(jīng)、養(yǎng)血益氣之功；③氣滯血瘀型：配伍藥方為赤芍、牛膝、當(dāng)歸、路路通、桃仁、紅花、枳殼、川芎、血竭達(dá)理氣行滯、活血化瘀之用。此外也有部分臨床選擇桃紅四物湯加減、歸腎丸加減治療，均可起到一定療效[23]。

2.3 濕熱瘀阻的論治 有研究對(duì)該病發(fā)生機(jī)制歸于術(shù)中消毒不嚴(yán)、術(shù)后攝生重視力度不足所致，濕濁則趁機(jī)侵入胞宮，遂濕運(yùn)化熱，積液成痰，以淤血相結(jié)合，阻滯沖任至經(jīng)水無(wú)法下行，遂至閉經(jīng)；另外亦有報(bào)道指出，該病因產(chǎn)后或經(jīng)期余血?dú)埩?，加以?nèi)傷外感所侵，終氣血失調(diào)，以濕熱、宿血聚結(jié)成淤[24]。經(jīng)辯證以擇治療方案，如痰濁血瘀型，則以蒼附導(dǎo)痰丸，配以桃紅四物湯加減治療，行活血通絡(luò)，祛痰除濕之效；如寒凝血瘀型，則以溫經(jīng)湯，聯(lián)合桃紅四物湯加減達(dá)祛瘀通絡(luò)，溫經(jīng)散寒之功[25-26]。

3 小結(jié)

中重度宮腔粘連術(shù)后復(fù)粘發(fā)病機(jī)制尚不明確，因此目前沒(méi)有形成統(tǒng)一規(guī)范治療，且效果不明顯，但臨床中，西醫(yī)常采用大劑量雌激素周期治療結(jié)合宮內(nèi)絕育器放置。中醫(yī)治療講究探求病因、病性、病位，以此分析病機(jī)，重視人體內(nèi)五臟六腑、經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)、氣血津液的變化，進(jìn)而判斷邪正消長(zhǎng)，歸納證型，以辨證論治。對(duì)于該病，中醫(yī)認(rèn)為粘連術(shù)后金刃器械損傷胞宮胞脈，沖任二脈虧損，無(wú)以化血生精，沖任血海空虛；流產(chǎn)后離經(jīng)之血不能速去，留而作疲，阻滯沖任胞宮，疲血不去，新血不生，發(fā)為本病?？偠灾?，中醫(yī)多認(rèn)為其病機(jī)主要為虛、瘀，且以虛實(shí)夾雜為多，在治療上，各醫(yī)家大多以補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，兼以養(yǎng)血活血，臨床療效頗佳。有研究指出將中西醫(yī)結(jié)合用于中、重度宮腔粘連術(shù)后復(fù)粘，有助于提升防治效果。

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