邢文文，王相東，王郁金，閆 穎，王青瑛，李政杰，曾 芳，劉 奇

1．陜西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 (咸陽(yáng) 712046)，2．成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院( 成都 610075)， 3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院(咸陽(yáng)712046)

主題詞 辨證 @腦功能成像 異病同治 同病異治

辨證是中醫(yī)診查疾病的基礎(chǔ)，伴隨著科技的創(chuàng)新，中醫(yī)現(xiàn)代診療水平有了極大的提升。腦功能成像技術(shù)的出現(xiàn)與應(yīng)用，為中醫(yī)證候辨識(shí)研究提供更為客觀、直接的手段，目前已取得了豐富的成果，顯示出廣闊的發(fā)展前景?；谀X功能成像技術(shù)的特點(diǎn)和研究現(xiàn)狀，筆者將對(duì)腦功能技術(shù)及其在中醫(yī)證候辨識(shí)中的應(yīng)用價(jià)值做一初探。

1腦功能成像技術(shù)簡(jiǎn)介腦功能成像是一種將大腦的功能活動(dòng)以直觀圖像進(jìn)行顯示的方法和技術(shù)[1]，最早可追溯到1929年德國(guó)科學(xué)家對(duì)腦部電活動(dòng)的成功檢測(cè)[2]，利用電信號(hào)認(rèn)知腦內(nèi)活動(dòng)信息的時(shí)代從此開(kāi)啟。20世紀(jì)70年代以來(lái)，基礎(chǔ)科學(xué)突飛猛進(jìn)，帶動(dòng)醫(yī)療科研技術(shù)迅速發(fā)展，各種腦功能成像技術(shù)相繼出現(xiàn)，包括：計(jì)算機(jī)斷層掃描、腦電圖、腦磁圖、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描、正電子發(fā)射斷層成像術(shù)、功能性磁共振成像技術(shù)、磁共振波譜分析技術(shù)等。這些成像技術(shù)各有特色及優(yōu)勢(shì)，在多種疾病的診斷和治療，尤其在神經(jīng)系統(tǒng)疾病機(jī)制闡明方面有重要意義。它們或是通過(guò)測(cè)定腦內(nèi)化合物，或是測(cè)量腦局部代謝及血氧變化，或測(cè)量腦內(nèi)神經(jīng)元活動(dòng)，來(lái)獲取腦的功能和結(jié)構(gòu)方面的重要信息[3]。目前研究者從腦的電生理變化、血流、代謝及腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、受體入手，合理選用各種腦功能成像技術(shù)，多水平多層次的研究人類認(rèn)知、思維等腦功能變化[4]，在探索人類腦功能活動(dòng)方面取得重大成果。

2腦功能成像技術(shù)能夠?yàn)橹嗅t(yī)證候規(guī)范化研究提供客觀可視的證據(jù)整體觀念與辨證論治是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病的核心思想。中醫(yī)學(xué)將人體視為一個(gè)整體，從臟腑功能的宏觀角度研究構(gòu)建了整體、辨證的理論體系。整體觀念指導(dǎo)中醫(yī)診斷“司外揣內(nèi)”思維模式的形成，古人因技術(shù)條件限制，無(wú)法得知內(nèi)在臟腑的病變，只能根據(jù)外在表現(xiàn)進(jìn)行判斷[5]。辨證重視患者的個(gè)體差異，突出個(gè)性化的中醫(yī)思路，是中醫(yī)臨床的重要支撐[6]，但中醫(yī)辨證主要依據(jù)患者的臨床癥狀和舌脈象，辨證的過(guò)程中容易摻雜主觀意識(shí)，缺乏科學(xué)客觀、統(tǒng)一的證候及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，阻礙中醫(yī)理論的推廣和應(yīng)用，也制約著證候規(guī)范化的進(jìn)程。如何處理好傳統(tǒng)中醫(yī)理念與客觀化、可視化需要的關(guān)系，利用好現(xiàn)代先進(jìn)的檢測(cè)技術(shù)已成為新時(shí)代中醫(yī)發(fā)展需要面對(duì)的重要問(wèn)題。

現(xiàn)代診斷技術(shù)的發(fā)展，使神經(jīng)影像檢查及基因檢測(cè)等手段廣泛的應(yīng)用于中醫(yī)臨床。腦功能成像技術(shù)作為一種先進(jìn)的檢測(cè)手段，從一定角度實(shí)時(shí)、直觀的觀察人體內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)、生理病理變化及功能代謝等微觀變化[7]，補(bǔ)充了傳統(tǒng)中醫(yī)僅靠醫(yī)者自身感受進(jìn)行辨證的不足，完善了“無(wú)癥可辨”病癥的診斷，是四診診法的延伸和擴(kuò)展[8]，這種診斷思維與沈自尹教授[9]“微觀辨證”觀點(diǎn)不謀而合。“微觀辨證”是通過(guò)一定的手段或方法從側(cè)面闡述“證”的內(nèi)涵，腦功能成像便是一種理想的技術(shù)，并具有在體、無(wú)創(chuàng)傷、高時(shí)間和高空間分辨率等優(yōu)點(diǎn)，不僅在西醫(yī)的神經(jīng)信息學(xué)中有重要價(jià)值，在中醫(yī)證候?qū)W研究方面也具有潛在的價(jià)值。腦功能成像技術(shù)將功能、解剖、影像相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了研究的功能可視化，某種意義來(lái)講符合中醫(yī)“從外在功能信息研究整體的、動(dòng)態(tài)的功能聯(lián)系”這一思維特點(diǎn)，可揭示腦與臟腑證候病理之間的聯(lián)系，為中醫(yī)證候差異提供可視化證據(jù)[10]。目前已逐漸成為中醫(yī)藥理論研究的重要技術(shù)手段，廣泛用于基礎(chǔ)和臨床科研工作中。

3腦功能成像技術(shù)在證候辨識(shí)研究中具有重要價(jià)值回顧近幾十年的中醫(yī)研究發(fā)展歷程，不難發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)診查疾病、辨別證候正逐步走向客觀化、規(guī)范化，逐步完成了從傳統(tǒng)的望聞問(wèn)切到現(xiàn)代化的診斷技術(shù)，從功能想象的描述到闡明發(fā)病機(jī)制，從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到微觀、定量的現(xiàn)代中醫(yī)診斷學(xué)[11]的轉(zhuǎn)化和發(fā)展。腦功能成像技術(shù)作為一種先進(jìn)的研究手段，已被國(guó)內(nèi)大量學(xué)者運(yùn)用于中醫(yī)領(lǐng)域，圍繞中醫(yī)證候辨識(shí)等開(kāi)展廣泛研究。

3.1 在“異病同治”中醫(yī)理論研究中具有應(yīng)用價(jià)值 借助現(xiàn)代科學(xué)和醫(yī)學(xué)手段、理論來(lái)解釋中醫(yī)“證”的內(nèi)涵，是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)理論研究現(xiàn)代化的重要方向[12]，有利于總結(jié)和掌握不同疾病中相同證型的規(guī)律特點(diǎn)，對(duì)“異病同治”的中醫(yī)理論闡明具有重要作用。在中醫(yī)學(xué)者對(duì)“證”本質(zhì)的探索過(guò)程中，“肝氣郁結(jié)證”常被作為研究的對(duì)象，也取得了許多的研究結(jié)果，研究發(fā)現(xiàn)在不同任務(wù)狀態(tài)下肝氣郁結(jié)證患者腦電信號(hào)普遍增高，并出現(xiàn)認(rèn)知功能-任務(wù)相關(guān)性[13]，采用腦電非線性分析方法，還能夠反映出大腦功能活動(dòng)變化軌跡、激活腦區(qū)以及腦區(qū)活躍程度等變化信息[14-15]。正電子發(fā)射斷層成像術(shù)是利用示蹤核素標(biāo)記的化學(xué)物在不同組織中的差異來(lái)顯像，借助此技術(shù)，也獲得了許多關(guān)于“異病同治”的研究成果，證實(shí)肝氣郁結(jié)證患者在特定腦區(qū)出現(xiàn)腦功能活動(dòng)改變，并在情感、情緒相關(guān)腦區(qū)，包括額葉、顳葉及邊緣系統(tǒng)等表現(xiàn)出一定規(guī)律[16]，部分特定腦區(qū)還出現(xiàn)葡萄糖代謝率的改變，對(duì)肝氣郁結(jié)證的功能定位信息提供了科學(xué)依據(jù)[17]。

在不同中醫(yī)證型內(nèi)涵研究中，磁共振成像技術(shù)也做出了很大貢獻(xiàn)，它能夠反映大腦皮層功能活動(dòng)狀態(tài)和變化，也可以測(cè)量腦區(qū)血流量和氧飽和度，評(píng)估腦區(qū)能量消耗的代謝過(guò)程，具有無(wú)創(chuàng)，高時(shí)間分辨率、時(shí)空分辨率等特點(diǎn)。研究者借助磁共振成像技術(shù)對(duì)不同中醫(yī)證型患者不同任務(wù)狀態(tài)的腦區(qū)進(jìn)行了研究分析，證實(shí)了歡快的音樂(lè)能夠顯著激活肝氣郁結(jié)證患者兩側(cè)大腦頂葉和額中回、右側(cè)小腦等腦區(qū)，反映出肝氣郁結(jié)證與正常受試者在腦區(qū)活動(dòng)上存在的差異反應(yīng)[18]，為肝氣郁結(jié)證的機(jī)制研究提供了證據(jù)。

借助現(xiàn)代影像技術(shù)，肝氣郁結(jié)證患者腦功能的改變?cè)谏鲜龈鞣N研究中得到驗(yàn)證，表明中樞機(jī)制研究在肝氣郁結(jié)證等證型發(fā)病中具有重要作用，體現(xiàn)出影像技術(shù)在證型研究中的應(yīng)用價(jià)值。因多種疾病在發(fā)病過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)此種證候，中醫(yī)工作者可從研究結(jié)果中分析不同腦區(qū)變化對(duì)肝氣郁結(jié)證患者的直接或間接影響，從而總結(jié)肝郁證的內(nèi)涵，有針對(duì)性的遣方用藥，這為中醫(yī)“異病同治”的理論提供了依據(jù)，也為其他中醫(yī)證候的辨識(shí)研究提供借鑒。

3.2 辨別中醫(yī)證候間的客觀差異，正確理解“同病異治” 借助腦功能成像技術(shù)可以為不同證候提供客觀依據(jù)，這也為同一疾病的證候研究是否存在客觀生理指標(biāo)差異提供新的思路。目前已有研究報(bào)道，可以采用腦功能成像技術(shù)探索疾病不同證型的影像變化。在腎虛型和肝郁型中度抑郁癥患者靜息態(tài)腦功能影像研究中，證實(shí)了不同中醫(yī)證型抑郁癥患者的腦功能活動(dòng)存在腦區(qū)差異，并對(duì)差異腦區(qū)和中醫(yī)理論的內(nèi)在聯(lián)系做出了初步驗(yàn)證[19]；肝氣郁結(jié)型、腎陽(yáng)虧虛型心理性勃起功能障礙患者的腦功能差異也得到了學(xué)者的證實(shí)[20]，并發(fā)現(xiàn)，兩種證型患者的差異性腦區(qū)主要集中在認(rèn)知和情緒相關(guān)腦區(qū)；在不同中醫(yī)證型定量指標(biāo)差異研究中，MRI技術(shù)也得到了應(yīng)用[21]，此外，在癌癥的中醫(yī)辨證分型[22]、血管性癡呆等疾病的研究中也得到了廣泛的使用。

借助腦功能影像技術(shù)研究各類疾病不同中醫(yī)證型的腦功能改變，是宏觀辨證與微觀辨證的結(jié)合，旨在為證候辨識(shí)提供客觀可視的依據(jù)，從更深的層次認(rèn)識(shí)和挖掘疾病的發(fā)病機(jī)理。目前研究已從病理生理、分子生物、功能影像等多層面證實(shí)同一疾病不同證型之間確實(shí)存在差異，在后期辨證論治、組方選藥時(shí)便可結(jié)合現(xiàn)代研究予以區(qū)別對(duì)待，這符合中醫(yī)“同病異治”的傳統(tǒng)理論，也為其臨證應(yīng)用和進(jìn)一步研究提供了證據(jù)。

4問(wèn)題與展望現(xiàn)階段腦功能成像技術(shù)在驗(yàn)證中醫(yī)理論、辨證論治、探索針灸作用機(jī)制等方面的應(yīng)用不斷深化[23]。影像技術(shù)與傳統(tǒng)中醫(yī)理論的結(jié)合[24]，既是宏觀辨證依據(jù)的補(bǔ)充，也是現(xiàn)代中醫(yī)發(fā)展的客觀需要，有廣闊的發(fā)展前景，但就目前應(yīng)用現(xiàn)狀，腦功能成像技術(shù)在實(shí)際科學(xué)研究中仍然存在一些問(wèn)題。

①腦功能成像技術(shù)種類繁多，各有優(yōu)勢(shì)，研究設(shè)備昂貴，研究者對(duì)技術(shù)的優(yōu)劣缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致研究者在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)施和研究方法上出現(xiàn)一些分歧，限制了技術(shù)的推廣；②腦功能成像技術(shù)數(shù)據(jù)分析處理較為復(fù)雜，同時(shí)具備醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、計(jì)算機(jī)信息知識(shí)的跨學(xué)科人才稀缺，科研工作中需借助專業(yè)人士進(jìn)行分析和處理，制約了腦功能成像研究的進(jìn)展[25]；③以往的研究中，樣本量相對(duì)較少，且功能活動(dòng)研究易受外界影響，研究結(jié)果的可重復(fù)性易受到質(zhì)疑；④當(dāng)前中醫(yī)在該領(lǐng)域的研究中，大部分研究對(duì)證型選擇相對(duì)單一，難以同時(shí)反映疾病不同證型的腦功能變化特征，限制了中醫(yī)理論的系統(tǒng)研究；⑤借助腦功能成像技術(shù)的中醫(yī)證型研究尚在起步階段，目前針對(duì)不同病種、不同證候的腦區(qū)活動(dòng)變化，以及功能區(qū)域之間的是否存在聯(lián)系尚缺乏有效證據(jù)，限制了該技術(shù)在中醫(yī)領(lǐng)域中的推廣。