謝迎賓，考華婷，宋斌，王康

(濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院, 山東濱州256603)

Choyce于1955年首次將一枚前房型人工晶狀體(intraocular lens,IOL)植入兒童眼中，Binkhorst于1959年首次在兒童眼中植入虹膜固定IOL[1, 2]。經過近幾十年的發(fā)展，兒童白內障手術技術、設備得到了極大的改進，IOL的材料更新和設計也有了突飛猛進的發(fā)展。目前，白內障摘除聯合IOL植入術仍然是治療兒童白內障的主要手術方式。術后長期保持清晰的視軸對白內障患兒術后視功能的恢復至關重要。然而，鑒于兒童眼球對手術刺激的高反應性特點，術后易發(fā)生各種并發(fā)癥特別是后發(fā)性白內障(posterior capsule opacification, PCO)，極大地影響著白內障患兒術后視功能的恢復。Stager等[3]報道4歲以下兒童白內障手術保留完整后囊膜，術后100%發(fā)展成了明顯的PCO。目前，國內外對如何進一步減少PCO的發(fā)生率尚缺少一致共識，各種減少PCO的措施仍在探索中?，F就兒童白內障術中晶狀體前后囊膜的處理措施相關研究進展情況作一綜述，為預防或減少兒童白內障術后PCO的發(fā)生發(fā)展提供參考。

1 兒童眼球的特點

兒童眼球與成人眼球明顯不同。胎兒出生時眼球體積小，眼軸較短，眼軸長平均約為16.8 mm。胎兒出生后眼軸長度和角膜曲率不斷變化，最初18個月眼軸增長迅速，出生12個月時約20 mm，18個月時達21 mm，13歲時增加到23 mm左右；角膜曲率從初生的51.2 D逐步變?yōu)槌扇说?3.5 D。兒童鞏膜較薄且質地軟、晶狀體囊彈性大，白內障術中撕除晶狀體囊時易向周邊撕裂。 兒童眼球最大特點是血房水屏障功能不健全，眼內組織對手術刺激的反應強烈，白內障術后眼內炎癥反應較成人明顯，殘留晶狀體皮質增生活躍，易發(fā)生前房炎癥反應、虹膜黏連、PCO、青光眼等并發(fā)癥。

2 兒童白內障術中前囊膜的處理

2.1 前囊連續(xù)環(huán)形撕囊術(anterior continuous curvilinear capsulorhexis,ACCC) 前囊膜的處理是兒童白內障手術的重要起始環(huán)節(jié)，ACCC形成的撕囊邊緣平滑、連續(xù)、抗撕裂能力強，是目前兒童白內障前囊處理的“金標準”。正確的ACCC操作對于白內障摘出和IOL植入很重要，撕囊口的形狀和大小、居中性對IOL植入后長期的居中性和穩(wěn)定性至關重要[4]。 然而，兒童晶狀體囊膜彈性大、易向周邊撕裂，完成理想的ACCC較成人白內障手術難度高。術中使用高黏度黏彈劑，以及熟練、精細的操作是成功完成ACCC的必備要素。

2.2 雙切口推拉撕囊術(the 2-incision push-pull,TIPP) TIPP于2002年由 Nischal[5]描述，其設計目的是為了減輕兒童白內障手術中前囊膜撕囊的難度。TIPP使用刀尖在前囊內做2個穿刺口，兩口之間的距離即為要實施的撕囊的直徑。在制作前囊切口時，根據囊膜的彈性不同，可以形成線形切口或者橢圓形切口，分別抓住兩切口近中心處邊緣，向瞳孔中心推進，逐漸形成兩個半圓形撕裂，最后兩個半圓連接形成完整的、連續(xù)的圓形或橢圓形撕囊。Hamada等[6]報告84眼兒童白內障術中采用TIPP撕除前囊，全部獲得了連續(xù)且直徑為4.0～4.5 mm的理想撕囊口，5 a的隨訪觀察后認為，TIPP是一種理想的兒童白內障術中較容易控制撕囊直徑的手術技術。

2.3 飛秒激光輔助撕囊 飛秒激光輔助撕囊已經被部分學者應用于兒童白內障手術中，與ACCC相比，飛秒激光輔助撕囊可形成抗撕裂能力更強的前囊膜邊緣[7]。飛秒激光可以精確進行囊膜的撕除及獲得精確的撕囊直徑，對于一些特殊的兒童白內障眼球如球形晶狀體、圓錐晶狀體是可行的替代方式。

2.4 射頻透熱撕囊 射頻透熱撕囊是利用射頻產生熱量的原理切開囊膜。動物模型實驗證實，射頻透熱撕囊產生的撕囊邊緣明顯不如ACCC形成的撕囊邊緣堅韌和抗撕裂，這使其不適合作為兒童白內障手術的首選撕囊措施。Luck等[8]和Morgan等[9]也得出了同樣的結論。但是，在某些不適用于ACCC的情形下，射頻透熱撕囊仍然可作為兒童白內障手術的補充措施。

2.5 兒童前圓錐晶狀體合并白內障術中前囊膜的處理 前圓錐晶狀體是指晶狀體前囊膜的圓錐形異常改變，一般為先天性異常，少數為發(fā)育性。前圓錐晶狀體通常和全身疾病有關，90%以上的前圓錐晶狀體與Alport綜合征有關[10]。前圓錐晶狀體囊膜彈性大，撕囊時易向周邊撕裂，術中可使用高分子量黏彈劑加深前房和壓平圓錐狀前囊。撕囊時首先選囊的薄弱區(qū)域做一小的初始劃痕，然后逐漸擴大，直視下環(huán)形撕除。

3 兒童白內障術中后囊膜的處理

3.1 后囊連續(xù)環(huán)形撕囊術(posterior continuous curvilinear capsulorhexis,PCCC) 對兒童白內障來說，白內障術中保留完整后囊膜，術后PCO發(fā)生率幾乎可達100%，且年齡越小，PCO發(fā)生率越高。大多數學者認為兒童白內障特別是年幼兒童白內障應行一期PCCC聯合前部中央玻璃體切除，以去除PCO形成所需的“支架”。8歲以下兒童白內障一期后囊撕除目前幾乎成為“常規(guī)手術步驟”[11]。理想的PCCC是連續(xù)、環(huán)形、居中，直徑較前囊口略小，既能保持中部視軸的透明，又能可靠承載IOL。

3.2 術中后囊膜破裂的處理 白內障術中應仔細操作，減少后囊意外破裂的概率，為接下來的手術步驟創(chuàng)造條件。Gimbel等[12]認為較小的后囊膜破裂常發(fā)生在超聲乳化階段和注吸皮質的后期階段。如果裂口較小，仍可囊袋內植入IOL，而后囊破裂較大時應盡量改為環(huán)形撕囊以防繼續(xù)擴大。

3.3 術中囊膜染色技術 臺盼藍是一種已被證明可安全用于人眼內的常用染料，已被成功用于成人白內障眼底紅光反射不清的前囊染色以及伴角膜渾濁的囊膜染色。兒童晶狀體囊膜彈性大、較薄、易向邊緣開裂，臺盼藍也被用于兒童白內障術中前后囊膜染色以增加可視度和安全性。Sharma等[13]于2006年將臺盼藍用于兒童白內障IOL夾持術，結果以94.4%(17/18眼)的夾持成功率優(yōu)于非染色組的64.7%(11/17眼)。Sharma認為臺盼藍染色增加了術中囊膜的可視度，提高了白內障手術的成功率。

3.4 兒童特殊類型白內障術中后囊膜的處理

3.4.1 兒童后圓錐晶狀體合并白內障術中后囊膜的處理 后圓錐晶狀體一般為單獨眼部病變，不伴有全身疾病，仔細的裂隙燈檢查可以幫助確定圓錐的大小和程度，B型超聲檢查可以幫助發(fā)現部分后囊缺陷或異常膨出。手術時應避免使用囊膜下水分離，以免加重已經存在的后囊缺陷或導致醫(yī)源性后囊破裂。對完全不透明晶狀體，后囊情況窺不清，術中應提高警惕，優(yōu)先吸除周邊部皮質。對可見后囊缺陷位于中央且后囊有足夠支撐力的囊袋，行PCCC后可一期植入IOL。對后囊存在較大缺陷者，應考慮將IOL植入睫狀溝。Patil-Chhablani等[14]報道某些兒童后圓錐晶狀體合并白內障者，后囊混濁可擴展入玻璃體并影響玻璃體前表面，皮質附著于囊膜和鄰近的玻璃體，這種情況應采用前部玻璃體切除，充分切除晶狀體皮質及渾濁玻璃體，并注意不要使已經存在的后囊膜缺陷繼續(xù)惡化。

3.4.2 兒童后部球形晶狀體合并白內障術中后囊膜的處理 后部球形晶狀體是一種界限清楚、 部分晶狀體后囊向玻璃體腔方向呈球形隆起的先天性晶狀體發(fā)育異常。球形晶狀體的早期改變表現為眼底紅光反射中后囊中央區(qū)呈油滴樣改變。Praveen等[15]報道白內障術中如果發(fā)現后囊膜前后來回的反復波動可認為是后部球形晶狀體的表現。球形晶狀體因為囊膜薄、松軟而容易破裂，增加了白內障手術難度。術中應降低灌注瓶高度、將后囊破裂處引導成環(huán)形撕囊，如果囊膜仍有足夠支撐力可正常囊袋內植入IOL。但更多見的情形是后囊裂口較大且極易向周邊擴展，難以引導成環(huán)形撕囊，必要時可行前部玻璃體切除及睫狀溝植入IOL。

3.4.3 兒童色素膜炎合并白內障術中后囊膜的處理 兒童色素膜炎合并白內障術前需將眼部炎癥徹底控制，一般推薦術前眼部無炎癥活動至少3個月[16]。此種類型的白內障，術后可能會發(fā)生較強的炎癥反應和更快速發(fā)展成PCO,因此，術中后囊環(huán)形撕囊和前部玻璃體切除是必要的。

3.4.4 兒童視網膜術后白內障術中后囊膜的處理 對兒童視網膜術后發(fā)生的白內障，術中由于缺乏玻璃體的支撐，前房可能會加深、晶狀體囊彈性增加、瞳孔不易散大、后囊更易破裂,應更加注重白內障術前的詳細眼部檢查，仔細檢查懸韌帶是否完整、視網膜手術時晶狀體后囊膜是否有醫(yī)源性損傷。年幼兒童應進行后囊環(huán)形撕囊, 有足夠的囊膜支撐時可以一期植入IOL。

3.4.5 早產兒視網膜病變合并白內障術中后囊膜的處理 對早產兒視網膜病變合并白內障者，應詳詢病史，如有反復治療性玻璃體腔注藥，應考慮到注射進針后針頭對后囊有造成直接損傷的可能性[17]。如果晶狀體渾濁且進展速度較快，應盡早實施白內障手術。對較年幼兒童后囊膜撕除直徑應恰當，避免過大，為二期IOL植入留下足夠的囊膜支撐；對眼球及囊袋大小合適的眼球可以一期植入IOL。

4 兒童白內障術中前后囊膜閉合處理

4.1 閉合前后囊膜的技術——IOL夾持術 IOL夾持術是Neuhann于1991年一次美國白內障屈光學術研討會上首次報告，將IOL夾持用于成人白內障術中發(fā)生后囊破裂時的情形,即將IOL袢植入睫狀溝，光學部夾持于前囊撕囊口后，以獲得IOL的穩(wěn)定[18]。1994年，Gimbel等[19]改良了該術式并將其用于預防兒童白內障術后PCO的發(fā)生，即在完成ACCC和PCCC后，將IOL袢植入囊袋中，光學部夾持于PCCC后，如此可促使前后囊于撕囊口邊緣處產生直接接觸并黏連閉合，使術后殘余的晶狀體皮質被封閉于囊袋內無法溢出，從而減少術后PCO的發(fā)生。

到目前為止，已經被用于兒童白內障IOL夾持術的IOL主要是聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethyl methacrylate, PMMA)IOL和軟性疏水性丙烯酸酯IOL。PMMA IOL質硬、脆、不耐高溫、高壓、無法折疊，因此在兒童白內障中的應用逐漸減少。疏水性丙烯酸酯IOL光學部材料為紫外線吸收性丙烯酸酯/甲基丙烯酸酯多聚體，該材料與兒童眼內組織有良好的生物相容性，且與晶狀體囊膜的黏附力較大，這種較大的黏附力可使夾持后的晶狀體后囊和IOL光學部前表面接觸更緊密，可減少術后IOL的偏位，以及減少PCO形成所需的空間。1996年，Gimbel[20]報道13眼兒童白內障患者行IOL夾持術，術后無PCO發(fā)生。Vasavada等[21]于2017年報道26眼兒童白內障行IOL夾持術，術后隨訪12個月，視軸區(qū)全部保持透明。Faramarzi等[22]于2009年報告該術式14眼，均為兒童白內障，隨訪22.2 個月，無PCO發(fā)生。

4.2 閉合前后囊膜的IOL——Bag-in-the-Lens人工晶狀體 Tassignon等[23]報告，最初的Bag-in-the-Lens IOL由一個光學部和自光學周邊部向外延伸的兩個橢圓形袢組成，全周赤道部邊緣為凹槽形狀，光學部和袢的材料均為PMMA，后來改為由一種可折疊的羥乙基丙烯酸酯材料制成，含水量約為24%，最大直徑為8.5 mm，最小直徑為6.5 mm，光學部直徑為5 mm，袢的總厚度為0.9 mm，每個袢的厚度為0.25 mm，全周赤道部仍呈凹槽狀。該IOL已被用于兒童白內障的手術治療，術中前后囊撕除口直徑相同，均為4.5 mm，植入時將前后囊的撕囊口嵌頓于IOL光學部的環(huán)形凹槽內，在凹槽內前后囊撕囊邊緣形成了360°全周閉合的效果，晶狀體囊袋內的殘余及增生皮質全部被封閉于囊袋內無法溢出，從而達到減少PCO的目的。

綜上所述，兒童白內障術中前后囊膜的處理與術后PCO的發(fā)生關系密切。術中通過對囊膜的正確處理可以減少術后PCO的發(fā)生。IOL夾持術、Bag-in-th-Lens IOL的應用使前后囊膜在撕囊邊緣產生閉合，阻止了囊內晶狀體殘存皮質的溢出，同時可以獲得良好的IOL居中性和穩(wěn)定性，是一種有前景的可減少兒童白內障術后PCO的手術技術。