王麗麗，譚薇，宋朝曦，羅懷珊，鄧雯鈺，茍恩靜

(1 遵義市第一人民醫(yī)院，貴州遵義563000；2 匯川區(qū)人民醫(yī)院)

視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者的眼部并發(fā)癥，是糖尿病患者致盲的主要原因之一，屬于臨床上較為常見的糖尿病微血管病變，治療的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)和確診[1，2]。目前，臨床上對(duì)視網(wǎng)膜病變的診斷主要采用散瞳直接眼底鏡檢查、熒光眼底血管造影檢查以及免散瞳數(shù)碼眼底照相檢查等，但上述檢查手段都存在一定的局限性。散瞳直接眼底鏡檢查存在患者耐受性較差的問題，熒光眼底血管造影檢查屬于有創(chuàng)檢查且存在造影劑過敏等多種不良反應(yīng)，免散瞳數(shù)碼眼底照相檢查對(duì)視網(wǎng)膜病變的診斷無法提供有效證據(jù)[3]。隨著影像學(xué)的逐步發(fā)展，光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查開始被用于視網(wǎng)膜病變的診斷中，特別是頻域OCT技術(shù)可較清晰地顯示視網(wǎng)膜各層的顯微形態(tài)結(jié)構(gòu)。頻域OCT檢查可以檢測(cè)生物組織不同深度層面的散射信號(hào)，并經(jīng)由掃描獲取高分辨率的掃描影像，從而對(duì)患者的視網(wǎng)膜橫斷面圖像進(jìn)行實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的顯示，有利于準(zhǔn)確測(cè)量視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)的變化情況，為視網(wǎng)膜病變的診斷提供參考依據(jù)[4]。本研究通過頻域OCT技術(shù)觀察了糖尿病患者黃斑區(qū)神經(jīng)纖維層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層厚度的變化，并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月～2017年8月遵義市第一人民醫(yī)院收治的糖尿病患者57例(糖尿病組)，男38例、女19例，年齡41～78歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合2010年WHO所制定的2型糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者均接受電腦驗(yàn)光檢查、散瞳直接眼底鏡檢查、熒光素眼底血管造影檢查以及頻域OCT檢查；③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎、肺等重要臟器功能嚴(yán)重障礙者；②伴有精神疾病或交流溝通障礙者；③正參與其他研究者；④入院前接受過相關(guān)治療者；⑤存在糖尿病黃斑水腫者；⑥存在視網(wǎng)膜前片狀出血遮蔽視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)或新生血管增殖膜者。根據(jù)《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)》[6]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，57例糖尿病患者中合并視網(wǎng)膜病變者32例(視網(wǎng)膜病變組)、未合并視網(wǎng)膜病變者25例(非視網(wǎng)膜病變組)。取同期體檢健康者60例記為對(duì)照組，其中男36例、女34例，年齡42～77歲，平均年齡(55.28±7.41)歲。兩組性別、年齡具有可比性(P均>0.05)。兩組人員均簽署了知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 黃斑區(qū)神經(jīng)纖維層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層厚度測(cè)量 兩組患者均接受頻域OCT檢查。采用Cirrus macular cube 512×128掃描模式對(duì)以黃斑中心凹為中心的區(qū)域進(jìn)行高密度層掃描(B-Scan)，掃描區(qū)域6 mm×6 mm×2 mm，自動(dòng)生成平均視網(wǎng)膜厚度圖，即可得到黃斑區(qū)神經(jīng)纖維層厚度。采用頻域OCT內(nèi)置的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞分析算法，對(duì)黃斑區(qū)各個(gè)扇形區(qū)域的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層厚度進(jìn)行自動(dòng)分析、測(cè)量。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病組與對(duì)照組黃斑區(qū)神經(jīng)纖維層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層厚度比較 糖尿病組黃斑區(qū)神經(jīng)纖維層平均厚度、神經(jīng)纖維層最小厚度、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層平均厚度、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層最小厚度分別為(30.38±6.44)、(11.53±5.62)、(78.48±10.58)、(68.12±8.48)μm，對(duì)照組黃斑區(qū)神經(jīng)纖維層平均厚度、神經(jīng)纖維層最小厚度、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層平均厚度、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層最小厚度分別為(31.80±4.93)、(14.27±3.19)、(83.25±7.57)、(75.98±9.04)μm。糖尿病組黃斑區(qū)神經(jīng)纖維層最小厚度、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層平均厚度和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層最小厚度，與對(duì)照組相比，P均<0.05；糖尿病組黃斑區(qū)神經(jīng)纖維層平均厚度，與對(duì)照組相比，P>0.05。

2.2 視網(wǎng)膜病變組與非視網(wǎng)膜病變組黃斑區(qū)神經(jīng)纖維層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層厚度比較 視網(wǎng)膜病變組黃斑區(qū)神經(jīng)纖維層平均厚度、神經(jīng)纖維層最小厚度、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層平均厚度、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層最小厚度分別為(30.27±6.38)、(11.44±5.34)、(76.11±8.62)、(65.33±9.27)μm，非視網(wǎng)膜病變組黃斑區(qū)神經(jīng)纖維層平均厚度、神經(jīng)纖維層最小厚度、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層平均厚度、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層最小厚度分別為(30.39±6.31)、(11.73±5.70)、(81.11±9.40)、(70.04±7.66)μm。視網(wǎng)膜病變組黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層平均厚度、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層最小厚度，與非視網(wǎng)膜病變組相比，P均<0.05；視網(wǎng)膜病變組黃斑區(qū)神經(jīng)纖維層平均厚度、神經(jīng)纖維層最小厚度，與非視網(wǎng)膜病變組相比，P均>0.05。

3 討論

隨著我國(guó)人民生活水平的不斷升高以及生活方式、飲食習(xí)慣的逐漸改變，糖尿病發(fā)病率正呈逐年上升趨勢(shì)[7，8]。視網(wǎng)膜病變屬于糖尿病患者最為常見的微血管病并發(fā)癥之一，具有較高的致盲率。因此，對(duì)該病進(jìn)行早期有效的診斷以及干預(yù)，對(duì)保證糖尿病患者視力尤為重要。有報(bào)道[9～11]顯示，糖尿病視網(wǎng)膜病變主要是由視網(wǎng)膜前出血、玻璃體出血、黃斑水腫、新生血管性青光眼以及視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注等因素導(dǎo)致的視力顯著降低，患者早期臨床癥狀表現(xiàn)為視網(wǎng)膜硬性滲出、視網(wǎng)膜小出血斑以及視網(wǎng)膜微血管瘤等。然而，隨著近年來相關(guān)研究的不斷深入，越來越多的學(xué)者[12～14]發(fā)現(xiàn)，在視網(wǎng)膜以及視網(wǎng)膜血管結(jié)構(gòu)出現(xiàn)顯著變化之前，糖尿病患者可能已經(jīng)發(fā)生了視網(wǎng)膜神經(jīng)退行性改變以及神經(jīng)上皮層功能的降低，包括視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞丟失、神經(jīng)元凋亡以及視網(wǎng)膜內(nèi)層變薄等,因此，尋找一種有效的早期診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變的手段顯得至關(guān)重要。頻域OCT檢查可清晰顯示視網(wǎng)膜各層的顯微形態(tài)結(jié)構(gòu)，類似于活體下視網(wǎng)膜組織病理學(xué)觀察，具有一定的臨床檢查價(jià)值。

黃斑區(qū)神經(jīng)纖維層平均厚度是指視網(wǎng)膜厚度圖中神經(jīng)纖維層的厚度最低值與最高值的平均值，神經(jīng)纖維層最小厚度是指視網(wǎng)膜厚度圖中神經(jīng)纖維層厚度的最低值。黃斑區(qū)神經(jīng)纖維層平均厚度和最小厚度可反映神經(jīng)纖維層的纖維萎縮情況。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層平均厚度是指黃斑區(qū)各個(gè)扇形區(qū)域內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層的厚度平均值，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層最小厚度是指各個(gè)扇形區(qū)域內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層的厚度的最低值。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層平均厚度和最小厚度可反映視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的丟失情況及黃斑區(qū)的病變情況。本研究結(jié)果顯示，糖尿病組黃斑區(qū)神經(jīng)纖維層最小厚度、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層平均厚度和最小厚度均明顯低于對(duì)照組，與相關(guān)研究[15～17]結(jié)果一致。分析其原因，我們認(rèn)為糖尿病所引起的代謝紊亂會(huì)刺激釋放谷氨酸或乳酸導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水腫;同時(shí)，糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙诿?xì)血管通透性增加致視網(wǎng)膜組之間的液體集聚，從而導(dǎo)致了黃斑區(qū)神經(jīng)纖維層與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層厚度的改變。我們進(jìn)一步觀察了糖尿病患者視網(wǎng)膜病變組與非視網(wǎng)膜病變組黃斑區(qū)神經(jīng)纖維層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層的厚度變化情況，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變組患者黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層平均厚度與最小厚度均明顯低于非視網(wǎng)膜病變組，這與以前的研究[18～21]結(jié)果相一致，提示黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層厚度變化可作為臨床上診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變的有效指標(biāo)之一。分析其原因，我們認(rèn)為可能在于糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的谷氨酸濃度升高、神經(jīng)保護(hù)因子濃度降低，從而引發(fā)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平的增高，進(jìn)一步造成血-視網(wǎng)膜屏障的分解，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層厚度的逐漸變薄。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)糖尿病患者視網(wǎng)膜病變組與非視網(wǎng)膜病變組的黃斑區(qū)神經(jīng)纖維層厚度差異不明顯，其主要原因可能是隨著糖尿病的不斷進(jìn)展，視網(wǎng)膜血管通透性增加，從而使得視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層發(fā)生輕度的增厚或水腫，抵消了因神經(jīng)組織丟失而導(dǎo)致的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層變薄。本研究樣本量較少亦可能是導(dǎo)致上述結(jié)果的因素，在今后的研究中我們會(huì)增大樣本量，以獲取更為準(zhǔn)確、可靠的數(shù)據(jù)。

綜上所述，糖尿病患者黃斑區(qū)神經(jīng)纖維層以及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層厚度明顯降低，且伴有視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層厚度降低更加顯著。對(duì)糖尿病患者進(jìn)行視網(wǎng)膜黃斑區(qū)頻域OCT檢查，有助于糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期診斷。