郭清奎 鄭敏 徐燁 朱辰 錢文良 王寧 趙聞 尚鳴異 朱才松 馬駿 楊靜

上海市同仁醫(yī)院，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院1胸外科，2影像介入科，3病理科（上海200336）

近年來肺癌發(fā)病率及病死率均居第一位，由于健康意識(shí)增強(qiáng)及體檢采用胸部薄層高分辨CT檢查，臨床上被發(fā)現(xiàn)的直徑在10 mm或以下的小結(jié)節(jié)（亞厘米結(jié)節(jié)）或淡片狀磨玻璃樣改變（ground-glass opacity，GGO）的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)越來越多，由于呈GGO改變的肺部病變或伴有實(shí)性成分的GGO或結(jié)節(jié)，其惡性比例甚至可以高達(dá)59%～73%，因此，對(duì)于可疑惡性的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，均主張?jiān)缙陔娨曅厍荤R手術(shù)（VATS）探查切除病灶，然而對(duì)于亞厘米結(jié)節(jié)，術(shù)中病灶定位常常是操作的難點(diǎn)，給診治工作帶來了極大挑戰(zhàn)，目前文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)前CT不銹鋼絲穿刺定位、美蘭染色、注射硬化劑及術(shù)中超聲定位等各種定位技術(shù)各有其優(yōu)缺點(diǎn)及局限性［1-3］。薄層CT及三維重建技術(shù)可以準(zhǔn)確顯示和測(cè)量肺結(jié)節(jié)在肺組織不同肺段的具體部位，及其前后左右上下等不同維度距離肺表面不同解剖標(biāo)志的距離［4-5］。本研究的目的是探討解剖標(biāo)志及三維CT無創(chuàng)定位在亞厘米肺結(jié)節(jié)胸腔鏡手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。其意義是實(shí)現(xiàn)肺部亞厘米結(jié)節(jié)的便捷精準(zhǔn)的無創(chuàng)定位，減少創(chuàng)傷、避免放射損傷以及有創(chuàng)定位的不良反應(yīng)。筆者根據(jù)解剖標(biāo)志及三維CT資料在無創(chuàng)條件下判斷病灶部位，決定VATS術(shù)中需要切除的肺組織范圍，對(duì)38例亞厘米肺結(jié)節(jié)進(jìn)行無創(chuàng)定位及VATS治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年10月至2017年5月我科共收治38例亞厘米肺結(jié)節(jié)患者，術(shù)前均行薄層CT掃描及三維重建結(jié)合解剖標(biāo)志予以定位行VATS治療。其中，男16例，女22例，平均年齡51歲；肺小結(jié)節(jié)直徑0.5～1.0 cm，平均0.8 cm；肺小結(jié)節(jié)距離胸膜0.3～4.0 cm。

1.2 操作及定位方法

1.2.1 切口選擇VATS采用的切口有三孔、二孔及單孔。三孔：觀察孔，1.5 cm切口，腋中線第7肋間或第8肋間；主操作孔，2.0～3.0 cm切口，腋前線第4肋間或第5肋間；輔操作孔，0.5～2.0 cm切口，腋后線第6肋間或第7肋間。二孔：觀察孔，1.5 cm切口，腋中線第7肋間或第8肋間；主操作孔，2.0～3.0 cm切口，腋前線第4肋間或第5肋間；單孔：觀察孔及操作孔，3.5～5.0 cm切口，腋前線第4肋間或第5肋間。進(jìn)入胸腔，根據(jù)解剖標(biāo)志和三維CT影像資料，觀察測(cè)量判斷肺膨脹狀態(tài)下病灶位置及邊界，確定所需切除的肺組織范圍，電凝標(biāo)記，肺萎陷后，用卵圓鉗抓住預(yù)切除的肺組織，將包含結(jié)節(jié)的肺組織用內(nèi)鏡切割閉合器切除，提出胸腔。檢查標(biāo)本并用絲線標(biāo)記肺結(jié)節(jié)組織術(shù)中送冰凍病理，如病理報(bào)告明確為浸潤(rùn)性腺癌或低分化癌，則進(jìn)一步行VATS下肺葉切除術(shù)及縱隔淋巴結(jié)采樣或系統(tǒng)性清掃術(shù)。

1.2.2 定位方法根據(jù)解剖標(biāo)志確立一個(gè)水平位置高低的參照面，先判定結(jié)節(jié)在肺葉肺段內(nèi)該水平面上的坐標(biāo)位置，離各個(gè)解剖標(biāo)志的距離是多少，再根據(jù)三維CT重建資料（包括橫斷面、冠狀面及矢狀面）來判定肺結(jié)節(jié)在肺葉肺段中的立體位置，在其前后、左右、上下等不同的方向和維度，測(cè)量肺結(jié)節(jié)距離上述解剖標(biāo)志的距離。肺膨脹狀態(tài)下，用電凝做好標(biāo)記，以結(jié)節(jié)為中心，采用三點(diǎn)定位法，距結(jié)節(jié)約0.5 cm處電灼肺表面共三處，由此肺結(jié)節(jié)位置不容易出現(xiàn)大的偏差。肺萎陷后，在三點(diǎn)電凝的中心尋找肺結(jié)節(jié)，故可以找到病灶，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)切除。

1.2.3 肺組織切除范圍本組肺組織切除范圍包括：肺楔形切除、擴(kuò)大的肺楔形切除、肺段切除和肺葉切除。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果本組38例患者行VATS切除的局部肺組織中均包含病灶，表明根據(jù)解剖標(biāo)志及三維CT重建資料判定的亞厘米肺結(jié)節(jié)患者皆獲得成功定位。其中，結(jié)節(jié)分別位于患者右肺下葉及右肺中葉1例。結(jié)節(jié)位于右肺上葉12例（其中尖段4例，前段3例，后段5例），右肺下葉8例（其中背段4例，外基底段2例，后基底段2例），右肺中葉3例（其中外側(cè)段2例，內(nèi)側(cè)段1例），左肺上葉9例（其中尖前段3例，后段2例，舌段4例），左肺下葉5例（其中背段3例，前基底段1例，內(nèi)基底段1例）。36例成功實(shí)施VATS亞厘米肺結(jié)節(jié)的肺楔形切除（18例）、擴(kuò)大的楔形切除（10例）及肺段切除（8例）。2例患者因結(jié)節(jié)位置較深，VATS切除困難，輔助小切口（6.0～8.0 cm）成功施行肺結(jié)節(jié)切除及進(jìn)一步行肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。VATS結(jié)節(jié)活檢時(shí)間5～35 min，平均20 min（以進(jìn)胸時(shí)間開始計(jì)算）。無中轉(zhuǎn)開胸患者，VATS術(shù)中及術(shù)后無重大并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 病理學(xué)結(jié)果切除結(jié)節(jié)快速冰凍病理證實(shí)20例患者結(jié)節(jié)為惡性，惡性比例為52.63%。11例行肺葉切除和縱隔淋巴結(jié)采樣或清掃術(shù)，6例行肺段切除術(shù)及縱隔淋巴結(jié)采樣，1例2個(gè)結(jié)節(jié)的患者因肺功能差僅行肺部分切除術(shù)，轉(zhuǎn)移癌2例行局部切除。常規(guī)病理報(bào)告肺浸潤(rùn)性腺癌11例，微浸潤(rùn)3例，肺腺鱗癌2例，肺腺泡細(xì)胞癌1例，交界性腫瘤1例，乳腺癌肺轉(zhuǎn)移1例，結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)1例。18例良性病變中結(jié)核灶3例，肺真菌感染1例，炎性假瘤3例，肺內(nèi)淋巴結(jié)2例，機(jī)化性肺炎5例，錯(cuò)構(gòu)瘤2例，硬化性血管瘤2例。

3 討論

目前VATS在亞厘米肺結(jié)節(jié)的診斷和治療中已得到廣泛應(yīng)用。VATS亞厘米肺結(jié)節(jié)活檢最常用的定位方法是靠術(shù)中手指觸摸，但是很多位置較深的亞厘米結(jié)節(jié)以及GGO，術(shù)中觸摸不到，給VATS操作造成了很大的困難，甚至不得不轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。一般情況下，表淺的實(shí)性或亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)可以通過手指觸摸法觸及，而純膜玻璃結(jié)節(jié)以及位于肺組織深部的結(jié)節(jié)手指難以觸及。位于肺臟層胸膜下的結(jié)節(jié)，先行楔形切除術(shù)，術(shù)中快速冰凍病理明確為惡性后行肺段切除術(shù)；對(duì)于病變性質(zhì)不明、位置深、無法行楔形切除術(shù)者，直接行解剖性肺段切除術(shù)。術(shù)中采用膨脹-萎陷法確定臟層胸膜的段間交界線，以直線切割縫合器完成段間交界面的切斷。由于肺段呈錐形，而若干個(gè)不規(guī)則錐形結(jié)構(gòu)的肺段拼接成一個(gè)肺葉，錐尖為肺段支氣管，段間靜脈行走于肺段間，肺段作為肺的形態(tài)和機(jī)能單位，是進(jìn)行病變精確定位的基礎(chǔ)，按照右肺10段左肺8段劃分肺組織，通過3D-CT重建圖像和解剖標(biāo)志可以精準(zhǔn)判斷肺結(jié)節(jié)所在的肺段。由此，通過VATS既可精準(zhǔn)切斷靶段支氣管、動(dòng)脈、段內(nèi)靜脈，保留段間靜脈，解剖性分離段間交界，達(dá)到精準(zhǔn)的解剖性肺段切除，又可確保肺癌結(jié)節(jié)的安全切緣寬度、減少切緣肺組織的重疊壓榨、保持剩余肺段的幾何形狀和保留患者最大的肺功能。我們根據(jù)解剖標(biāo)志及3D-CT圖像資料在無創(chuàng)條件下判斷病灶部位，判斷術(shù)中需要切除的肺組織范圍，本組38例亞厘米肺結(jié)節(jié)均成功取得定位和切除。通過VATS行肺楔形切除、擴(kuò)大的楔形切除、肺段切除甚至是肺葉切除等手術(shù)方式，切除目標(biāo)結(jié)節(jié)后，術(shù)中行快速冰凍病理切片，根據(jù)病理報(bào)告明確肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)、分化、浸潤(rùn)程度以及肺組織切緣是否有癌組織浸潤(rùn)，以及淋巴結(jié)有無腫大，進(jìn)一步行VATS肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)采樣或系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)［6-7］。

相對(duì)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)及小切口手術(shù)而言［8］，本組采用VATS手術(shù)行肺組織切除范圍包括肺楔形切除、擴(kuò)大的肺楔形切除、肺段切除和肺葉切除，效果滿意，具有創(chuàng)傷小、安全、簡(jiǎn)便、快速、定位準(zhǔn)確、無放射性損傷、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，有很好的應(yīng)用價(jià)值，是一種值得推廣應(yīng)用的診治方法。此外，筆者認(rèn)為，術(shù)中充分游離前后肺門處縱隔胸膜、隧道式分離葉間裂以及分離下肺韌帶有助于VATS下操作。對(duì)于惡性亞厘米肺結(jié)節(jié)，胸部CT表現(xiàn)為GGO形態(tài)（包括純GGO和混合性GGO）提示無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好，對(duì)于此類肺部病灶，適合行包括解剖性肺段切除和大范圍楔形切除術(shù)在內(nèi)的亞肺葉切除術(shù)。但是對(duì)于胸部CT表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)的亞厘米肺癌患者，尤其是浸潤(rùn)性腺癌或低分化癌，由于其潛在的局部復(fù)發(fā)以及可能存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行肺葉切除加淋巴結(jié)采樣或系統(tǒng)性清掃術(shù)更加合適和安全。

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