郭文慧，高繼寧，王 雷，何 飛，張俊仁

（1.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科，山西太原030013； 2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西太原030024）

慢性腎臟病（CKD）是因各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損害病史大于3個(gè)月），包括腎GFR正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常［1］。針對(duì)慢性腎臟病，高教授勤求典籍，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出“以腎為主，五臟同調(diào)”的辨治思路，以期多層次、多角度協(xié)同作用。本文就高繼寧教授“以腎為主，五臟同調(diào)”思想治療慢性腎臟病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 血尿治療從咽肺論治

腎性血尿，病位在腎，責(zé)之腎失封藏，從病理分型上說(shuō)，以IgA腎病、紫癜腎最為多見，病情每因感染誘發(fā)是其最大特點(diǎn)，尤其是上呼吸道感染。故臨床問(wèn)診中，要特別重視患者近期有無(wú)感冒、發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咳痰等癥狀，或平常有無(wú)易發(fā)急性扁桃體炎的病史，若有則首選用疏風(fēng)清肺解毒或養(yǎng)陰清熱類中藥，如銀花、連翹、板藍(lán)根、薄荷或生地、元參、麥冬等。風(fēng)熱之邪，上犯于肺，日久不解，下傳于膀胱，熱積于下焦而致血尿，高教授認(rèn)為尿血之證，多有瘀血存在，而舊血不去，新血難以歸經(jīng)，故止血之劑，應(yīng)視瘀血之輕重，適加化瘀止血藥，如三七、琥珀等。據(jù)此，高教授在臨證中確立了以清熱解毒、涼血止血、和血散瘀法為主的“腎病血尿方”（當(dāng)歸 15 g，赤芍 12 g，生地 10 g，丹皮 10 g，連翹 10 g，銀花 30 g，板藍(lán)根 30 g，茜草 30 g，小薊30 g，水牛角 10 g，三七粉 3 g，砂仁 6 g，甘草 6 g）。此方是在參照“銀翹散”和“犀角地黃湯”及“小薊飲子”的基礎(chǔ)上，加和血散瘀藥組成。方中生地黃、丹皮、赤芍、小薊、茜草、水牛角、三七清熱涼血化瘀，當(dāng)歸和血散瘀，銀花、連翹、板藍(lán)根清熱解毒，合方以奏清熱解毒、涼血止血、和血散瘀之效，臨床應(yīng)用療效顯著。

2 蛋白尿與脾腎的關(guān)系

正常小便不會(huì)出現(xiàn)蛋白尿。“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，脾主統(tǒng)攝升清，若腎虛不足，失于封藏，精關(guān)不固，精微下泄；脾氣虛脾不升清、脾失統(tǒng)攝，均可致精微下泄，而見蛋白尿。腎病病程較長(zhǎng)，顯然是與濕熱之邪留戀不解分不開，濕熱不除，蛋白尿難消，且久病致瘀。在臨床實(shí)際中，往往最多見的是脾腎兩虛、濕瘀互阻并見的復(fù)合證型，治療上就需綜合考慮，靈活對(duì)待。高教授在臨證中創(chuàng)立腎病蛋白尿方（黃芪30 g，黨參15 g，當(dāng)歸15 g，桃仁 15 g，紅花 12 g，丹參 30 g，地龍 6 g，水蛭 3 g，薏苡仁30 g，穿山龍12 g，玉米須15 g，虎杖15 g，金櫻子15 g，石韋30 g，白茅根30 g，六月雪15 g，青風(fēng)藤15 g，鬼箭羽15 g，白花蛇舌草15 g，砂仁6 g，甘草6 g）。方中以黃芪、黨參益氣健脾而針對(duì)脾腎虧虛之本，復(fù)以金櫻子、薏苡仁、石韋、白茅根、虎杖、六月雪、青風(fēng)藤、鬼箭羽、玉米須利濕化濁；當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花祛瘀血，從而實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治。另外，方中加用了地龍、水蛭蟲類藥，頑疾難治，蟲類藥不可忽視。臨床觀察對(duì)久治少效的頑固蛋白尿具有明顯效果，對(duì)伴有慢性腎功能不全患者也有一定的療效。

3 勞淋與肝腎的病理狀態(tài)

肝血有賴于腎精的滋養(yǎng)，腎精也不斷得到肝血所化之精的填充，精與血是互相資生的，所以有“乙癸同源”“精血同源”“肝腎同源”之說(shuō)。在病理上，腎精與肝血的病變亦常相互聯(lián)系，相互制約。腎精虧損，可導(dǎo)致肝血不足；反之，肝血不足，也可引起腎精虧損，陰液不足，可導(dǎo)致陽(yáng)的偏亢；陽(yáng)偏盛，則要消灼陰液，導(dǎo)致陰的不足，故臨床上往往腎陰不足。

勞淋患者多見于圍絕經(jīng)期婦女，中醫(yī)認(rèn)為女子七七，天癸漸竭，腎氣虛衰，陰液虧虛，水不涵木，每因情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，郁火傷陰致肝腎陰虛；或勞傷過(guò)度等亦傷及腎陰，影響膀胱氣化，內(nèi)外邪氣難除，濕熱下注，可發(fā)為本病。高教授臨證中根據(jù)“陰常不足”“陰虛濕熱”的理論，確立了以益氣養(yǎng)陰、滋腎疏肝、利濕通淋為主的“滋陰通淋方”（黃芪 30 g，生地 15 g，沙參 15 g，麥冬15 g，當(dāng)歸 15 g，枸杞 10 g，柴胡 12 g，黃柏 12 g，白茅根 30 g，車前子 30 g，滑石 30 g，甘草 6 g）。滋陰通淋方以一貫煎為基本方，與慢性復(fù)發(fā)性尿路感染病因病機(jī)相符合。方中重用黃芪、生地為君，益氣養(yǎng)陰，扶正固本；沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子為臣，配合君藥增強(qiáng)益陰養(yǎng)血柔肝之功效；并以柴胡易川楝子疏肝解郁；黃柏、白茅根、車前子清利下焦?jié)駸?；滑石、甘草清熱滲濕利小便而共為佐使。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、滋腎疏肝、利濕通淋之功。臨床應(yīng)用療效顯著。

高教授認(rèn)為，腎病發(fā)病的原因，總不越內(nèi)、外因兩端。內(nèi)因主要是指人的腎氣，外因是指外感諸邪、瘡毒、藥毒。若腎氣充足，一是腎之精氣陰陽(yáng)充盛，二是指腎陰腎陽(yáng)的功能正常，即使外感六淫、瘡毒，或使用常規(guī)劑量的腎毒性藥物，一般都不會(huì)發(fā)生疾病。發(fā)生腎病與否，決定因素在于腎氣的強(qiáng)弱。他強(qiáng)調(diào)，腎氣在某種程度上可以理解為人的體質(zhì)，泛指腎的氣化功能、人體的正氣，也包括調(diào)節(jié)免疫等功能。維護(hù)腎氣，加強(qiáng)腎的氣化功能，是高教授治療腎系疾病的根本原則。他維護(hù)腎氣的措施有三：一是在辨證論治方中，根據(jù)患者臟腑虧損程度佐以益腎之品，如續(xù)斷、杜仲、巴戟天、生地黃、山茱萸之類。二是常據(jù)“陰陽(yáng)互根”之理，于溫腎之劑中佐入制首烏、懷牛膝之屬，以達(dá)“陰中求陽(yáng)”；在滋腎方中伍以肉桂、淫羊藿等，以期“陽(yáng)中求陰”。三是禁用苦寒、辛涼之品以免損傷、克伐腎氣。同時(shí)高教授在臨床治療腎臟病的過(guò)程中，認(rèn)為腎臟疾病病位雖在于腎，但五臟相關(guān)，論治需五臟兼顧。

4 體會(huì)

總之，高教授認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，各臟腑在生理上相互依存，相互協(xié)調(diào)，病理上則相互影響?！拔迮K之傷，窮必及腎”，而腎臟有病，必然累及他臟，以致兩臟或多臟同病。因此在治療腎病時(shí)，高教授指出當(dāng)以治腎為主，兼調(diào)五臟，如此才能達(dá)到審證求因、治病求本的目的。