高峰畏，龔杰，雷澤華，吳泓，蔣康怡，謝青云

(1 樂山市人民醫(yī)院，四川樂山614000；2 四川大學(xué)華西醫(yī)院)

解剖性肝臟切除術(shù)是原發(fā)性肝癌的首選術(shù)式[1]。近年來，隨著肝段切除技術(shù)手段不斷革新，手術(shù)入路方法也趨于多樣化。傳統(tǒng)入路一般先分離肝臟周圍韌帶，間歇性阻斷第一肝門，再實施肝段切除;手術(shù)操作相對繁瑣，且不適用于有第一肝門壓迫或粘連者。吳泓教授提出經(jīng)肝圓韌帶入路實施肝段切除雖適用于第一肝門壓迫或粘連者，但不適用于右半肝或右后葉切除。為了更好地解決上述難題，我們進行了一系列探索，提出了沿肝靜脈主干入路實施肝段切除的方法。2014年9月～2017年3月，我們采用沿肝靜脈主干入路實施解剖性肝臟切除術(shù)41例，現(xiàn)分析其手術(shù)效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在樂山市人民醫(yī)院行解剖性肝臟切除術(shù)的肝癌患者141例。所有患者符合《肝細胞癌診斷與治療路線圖(修訂版)》[2]。納入標準：①年齡18～85歲，性別不限；②能耐受解剖性肝臟切除術(shù)；③肝功能分級Child A級，機體功能評分(PS評分法)0分。排除標準：①有遠處轉(zhuǎn)移或巨大腫瘤侵犯鄰近組織者；②合并肝癌破裂出血者；③有凝血功能障礙者；④不能耐受手術(shù)者。根據(jù)手術(shù)入路方式不同分為肝靜脈入路組41例、傳統(tǒng)入路組100例。肝靜脈入路組男23例、女18例，年齡18～85(49.68±6.79)歲；傳統(tǒng)入路組男63例、女37例，年齡36～84(52.35±3.21)歲。兩組性別、年齡具有可比性。本研究經(jīng)樂山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會和科學(xué)技術(shù)委員批準，患者均知情同意。

1.2 手術(shù)入路方式 所有研究對象入組后完善相應(yīng)術(shù)前檢查和術(shù)前準備，擇期在氣管插管全身麻醉下行右上腹反“L”型切口入腹，實施解剖性肝臟切除術(shù)。傳統(tǒng)入路組采用傳統(tǒng)入路方式，肝靜脈入路組采用沿肝靜脈主干入路方式。按Couinaud分段法將肝臟劃分為8段，各段手術(shù)切除方法大同小異，本研究僅以6、7段聯(lián)合切除為例。傳統(tǒng)入路組入路方式：入腹后，術(shù)中超聲定位擬切除肝6、7段；游離肝周韌帶及部分肝短血管；解剖第一肝門，分離出6、7段肝蒂并予以夾閉，至右后葉出現(xiàn)缺血線；沿缺血線以鉗夾法依次離斷肝實質(zhì)，顯露毗鄰肝靜脈屬支，并沿屬支向主干離斷肝臟實質(zhì)和脈管，肝斷面直徑>2 mm血管予以結(jié)扎止血、≤2 mm血管予以電凝止血；顯露目標肝葉流出道靜脈與肝靜脈主干匯合部，予以結(jié)扎離斷，切除肝6、7段，斷面止血，逐層關(guān)腹。肝靜脈入路組入路方式：入腹后，術(shù)中超聲定位擬切除肝6、7段；游離肝周韌帶及部分肝短血管；術(shù)中超聲定位擬切除肝段毗鄰肝靜脈主干，按定位線以鉗夾法依次離斷肝實質(zhì)，顯露毗鄰肝靜脈主干，并沿肝靜脈主干向遠端離斷肝臟實質(zhì)和脈管，肝斷面直徑>2 mm血管予以結(jié)扎止血、≤2 mm血管予以電凝止血；顯露目標肝段流出道靜脈與肝靜脈主干匯合部，予以結(jié)扎離斷，顯露并離斷右后葉肝蒂；斷面止血，逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計兩組切除范圍、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥(如腹腔出血、膽漏、低蛋白血癥、肝功能衰竭)及圍術(shù)期死亡例數(shù)。

2 結(jié)果

肝靜脈入路組切除涉及肝Ⅰ～Ⅷ段分別有5、13、13、13、14、12、15、22例次，傳統(tǒng)入路組分別為7、29、30、28、38、38、23、22例次。肝靜脈入路組與傳統(tǒng)入路組手術(shù)時間分別為(250±73)、(230±81)min，術(shù)中出血量分別為(250±128)、(324±136)mL，術(shù)中輸血例數(shù)分別為6、31例。兩組手術(shù)時間比較P>0.05，術(shù)中出血量、術(shù)中輸血例數(shù)比較P均<0.05。兩組術(shù)后各出現(xiàn)低蛋白血癥2例，經(jīng)對癥支持治療后康復(fù)出院；傳統(tǒng)入路組出現(xiàn)肝功能衰竭1例，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院行人工肝治療后康復(fù)出院；兩組術(shù)后均未出現(xiàn)腹腔出血、膽漏等。肝靜脈入路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%(2/41)，傳統(tǒng)入路組為3.00%(3/100)，兩組比較P>0.05。兩組圍術(shù)期均無死亡病例。

3 討論

解剖性肝臟切除術(shù)的手術(shù)要點之一為顯露肝臟切面的標志血管。除部分肝段(如Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ段)無需顯露肝臟切面標志性肝靜脈外，其余解剖性肝段(如Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅷ段)、肝葉、半肝切除均要求顯露相應(yīng)的標志性血管結(jié)構(gòu)[3～6]。有研究發(fā)現(xiàn)，肝段毗鄰的肝靜脈也是肝葉或肝段邊界的精確標志之一[7,8]。基于肝靜脈作為肝段精確標志的解剖基礎(chǔ)，本研究進行了一系列探索，提出沿肝靜脈主干入路實施解剖性肝臟切除術(shù)的方法。

經(jīng)肝靜脈主干入路是指先通過術(shù)中超聲定位目標肝段的毗鄰肝靜脈主干，再沿主干向分支方向離斷肝實質(zhì)的入路方式。該入路方式的技術(shù)要點：①術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查對病灶位置、毗鄰關(guān)系進行全面評估[9，10]，制定手術(shù)方案和備選手術(shù)方案；②常規(guī)運用術(shù)中超聲對病灶和肝內(nèi)管道的肝臟表面進行投影點標記，保證目標點在投影點的垂直切線上，尤其注意血管解剖變異對肝臟手術(shù)的影響[11]；③完全或間斷阻斷目標肝段入肝血流，以鉗夾法、超吸刀、水刀等方法沿肝靜脈主干投影標記點垂直切線進入肝臟實質(zhì)，避免使用電刀、超聲刀、射頻等，降低肝靜脈前壁損傷造成的難控大出血風險；顯露出肝靜脈主干前壁后，可換用其他方法進行肝臟切除，對肝靜脈主干上的細小分支(直徑<1 mm)要更加小心，以電刀、超聲刀等遠離主干側(cè)凝斷即可；如果不幸離斷，可通過降低中心靜脈壓(4～6 cmH2O)、抬高出血點、輕壓出血點等方法控制，再以6-0 Prolene線縫合止血；對于肝靜脈上的一些小篩孔也可用同樣方法處理，而微小篩孔僅需要紗布輕壓止血即可；④離斷剩余肝實質(zhì)后縫扎離斷目標肝段肝蒂，切下目標肝段[12～14]。解剖性肝臟切除術(shù)中出血的主要原因是難以控制的肝靜脈損傷，大部分術(shù)者認為遠離靜脈就能降低出血風險[15]。本研究團隊在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，肝靜脈主干位置固定，變異較少，從肝靜脈主干入路，準確判斷肝靜脈主干走形能預(yù)防肝靜脈出血。本研究團隊經(jīng)反復(fù)嘗試后證實，沿目標肝段毗鄰肝靜脈主干入路進行肝實質(zhì)離斷不但能達到解剖性肝臟切除的目的，而且能降低術(shù)中不可控出血的發(fā)生風險，還能最大限度地保留剩余肝臟血液流出道;對于適合行解剖性肝臟切除術(shù)者均可考慮沿肝靜脈主干入路進行手術(shù)。本研究兩組均順利完成解剖性肝臟切除術(shù)，手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但肝靜脈入路組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血例數(shù)均較傳統(tǒng)入路組明顯減少；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,均未出現(xiàn)術(shù)后腹腔內(nèi)大出血、腹腔內(nèi)膽漏等并發(fā)癥，圍術(shù)期亦無死亡病例。進一步證實經(jīng)肝靜脈主干入路適用于肝葉或肝段的解剖性切除，術(shù)中發(fā)生不可控出血的風險較傳統(tǒng)入路更小。

我們認為經(jīng)肝靜脈主干入路的優(yōu)勢在于：①可降低術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率；②適用于第一肝門壓迫或粘連者；③術(shù)中不可控出血風險更??；④手術(shù)難度不大，較傳統(tǒng)入路更為簡單可行；⑤術(shù)中誤斷肝蒂的風險?。簜鹘y(tǒng)入路方式是先找到目標肝段肝蒂，通過阻斷或染色標定切除區(qū)域，可能存在誤差；而經(jīng)肝靜脈主干入路方式是先判斷腫瘤在某一目標肝段，離斷肝臟實質(zhì)后再離斷肝蒂，不會出現(xiàn)誤斷其他肝段肝蒂情況。

綜上所述，經(jīng)肝靜脈主干入路行解剖性肝臟切除術(shù)安全可行，在降低術(shù)中出血量方面效果確切，特別適用于第一肝門壓迫或粘連者。但對于第二肝門壓迫或粘連及肝靜脈明顯迂曲擴張者不推薦采用本入路方法。

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