蔣鵬，李金勇，程志遠(yuǎn)，張?zhí)N鑫，賈偉，田軒，劉建龍(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

文獻(xiàn)報(bào)道，創(chuàng)傷后靜脈血栓形成的發(fā)生率為7%～58%[1]，而骨折患者圍手術(shù)期肺栓塞的發(fā)生率達(dá)10%，致死性肺栓塞的發(fā)生率為0.1%～0.5%[2]。約40%的急性下肢深靜脈血栓形成(DVT)患者可在2年內(nèi)進(jìn)展為血栓后綜合征(PTS)[3]?？鼓委熓羌毙韵轮獶VT的基礎(chǔ)治療方法，能抑制血栓進(jìn)展并預(yù)防復(fù)發(fā)，但不能清除及溶解已經(jīng)存在的血栓。急性下肢DVT患者如無明顯溶栓禁忌證應(yīng)盡早行導(dǎo)管溶栓或機(jī)械性血栓清除術(shù)治療，以開通受阻靜脈，恢復(fù)靜脈血流，改善靜脈瓣膜功能，從而降低PTS發(fā)生率[4]。2016年3月～2017年10月，本研究對(duì)24例骨折合并急性下肢DVT患者于骨科手術(shù)后行機(jī)械性血栓清除術(shù)結(jié)合導(dǎo)管溶栓治療，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇北京積水潭醫(yī)院血管外科同期收治的骨折合并急性下肢DVT患者24例，男15例，女9例；年齡27～78歲，平均53.2歲；合并疾?。焊哐獕?例，冠心病1例，糖尿病3例，腦梗死2例，高脂血癥12例；血栓部位：左下肢血栓14例，右下肢血栓10例；骨折部位：股骨骨折11例，脛腓骨骨折3例，膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板損傷4例，足部及踝關(guān)節(jié)骨折5例，髕骨骨折1例；血栓類型：髂股靜脈血栓形成20例(11例血栓累及下腔靜脈)，股靜脈血栓形成4例?；颊呔?jīng)影像學(xué)檢查確診為骨折，經(jīng)彩色多普勒超聲或下肢靜脈造影診斷為急性下肢DVT。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者及家屬均知情同意。

1.2 治療方法 24例患者均先行經(jīng)皮穿刺下腔靜脈可回收濾器置入術(shù)：患者取仰臥位，穿刺部位為非血栓側(cè)股靜脈，1%利多卡因局部麻醉；置入動(dòng)脈鞘，造影觀察下腔靜脈是否存在血栓以及是否存在下腔靜脈畸形、先天變異；確定腎靜脈開口位置及髂靜脈匯合位置，于腎靜脈開口下方1 cm處精確放置腔靜脈濾器。常規(guī)進(jìn)行骨科手術(shù)。術(shù)后5～7天經(jīng)腘靜脈或股靜脈途徑行機(jī)械性血栓清除術(shù)及導(dǎo)管溶栓治療。①機(jī)械性血栓清除術(shù)：經(jīng)足背淺靜脈注入造影劑，行下肢靜脈造影，明確患肢血栓情況；根據(jù)血栓清除治療擬行穿刺部位選擇體位，其中6例經(jīng)股靜脈穿刺者取仰臥位、18例經(jīng)腘靜脈穿刺者取俯臥位；局麻后穿刺腘靜脈或股靜脈并留置11F血管鞘，應(yīng)用導(dǎo)絲導(dǎo)管配合通過髂股靜脈血栓段，通過血栓病變后交換為Aspirex旋吸導(dǎo)管工作導(dǎo)絲，根據(jù)病變部位及造影情況選擇適合的Aspirex旋吸導(dǎo)管(單純股靜脈血栓者選用8F導(dǎo)管，合并髂靜脈血栓者選用10F導(dǎo)管)。開啟驅(qū)動(dòng)裝置進(jìn)行血栓清除過程，在此過程中助手把控導(dǎo)絲，由遠(yuǎn)及近緩慢推進(jìn)血栓抽吸導(dǎo)管，速度為1 cm/s，必要時(shí)重復(fù)上述操作2～3次。②導(dǎo)管溶栓術(shù)：根據(jù)病變的具體部位，調(diào)整導(dǎo)管位置，使溶栓導(dǎo)管頭端藥物輸注段置于靜脈血栓段；根據(jù)血栓病變程度選擇不同長度溶栓導(dǎo)管(20～50 cm)。留置溶栓導(dǎo)管后每日給予尿激酶溶栓治療，將50～100萬IU尿激酶溶于500 mL生理鹽水中，通過輸液泵經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入，溶栓時(shí)間為3 h。溶栓期間監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，復(fù)查下肢靜脈彩超未見明顯血栓殘留或殘留血栓機(jī)化，D-D聚體動(dòng)態(tài)下降或恢復(fù)正常，造影顯示下腔靜脈及下肢靜脈通暢情況滿意后取出下腔靜脈可回收濾器。

圍手術(shù)期抗凝及術(shù)后處理：患者術(shù)前及術(shù)后住院期間均給予低分子量肝素抗凝治療，出院后口服華法林或利伐沙班抗凝治療。華法林首劑為5 mg/d，須與低分子量肝素重疊應(yīng)用2～3天；每周監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，并根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整用量，控制INR為2.0～3.0。利伐沙班劑量為前3周15 mg/次、2次/d，3周后改為20 mg/次、1次/d，至少口服3個(gè)月以上，每月監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。術(shù)后均穿彈力襪治療至少1年。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 術(shù)后定期門診隨訪，記錄患者下肢腫脹、疼痛情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況，濾器置入體內(nèi)時(shí)間、機(jī)械血栓清除術(shù)至濾器取出時(shí)間。手術(shù)前及手術(shù)后1周測(cè)量患肢和健肢大腿、小腿的周徑差，大腿周徑于髕骨上緣20 cm處進(jìn)行測(cè)量，小腿周徑于髕骨下緣15 cm處進(jìn)行測(cè)量。

2 結(jié)果

24例患者患肢腫脹及疼痛等癥狀明顯緩解，13例(54.2%)濾器下出現(xiàn)攔截血栓；圍手術(shù)期無出血、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。濾器置入體內(nèi)時(shí)間為7～100天、平均30.8天，均成功取出。機(jī)械血栓清除術(shù)至濾器取出時(shí)間為6～86天、平均26.9天?；颊呤中g(shù)前后大腿周徑差分別為(5.9±1.5)、(1.7±2.0)cm，二者比較P<0.01，小腿周徑差分別為(3.2±0.9)、(0.7±0.5)cm，二者比較P<0.01。隨訪3.2～22.5個(gè)月、平均13.5個(gè)月，下肢靜脈彩超顯示血流基本通暢。

3 討論

目前，臨床上對(duì)于導(dǎo)管溶栓治療及機(jī)械性血栓清除術(shù)在血栓清除治療過程中的作用觀點(diǎn)不一。大多數(shù)研究認(rèn)為機(jī)械性血栓清除術(shù)可在一定程度上減少溶栓治療時(shí)間以及溶栓藥物用量。導(dǎo)管溶栓可直接將血栓溶解，但僅有少部分患者的血栓能夠完全獲得溶解，且導(dǎo)管溶栓治療的時(shí)間較長，有出血及增加肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5]。機(jī)械性血栓清除術(shù)可有效而快速地清除靜脈內(nèi)的新鮮血栓，迅速恢復(fù)靜脈血流，目前越來越多用于急性下肢DVT的治療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)血管外科學(xué)組《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南第三版》建議在下列情況下考慮使用濾器：①髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)漂浮血栓；②急性下肢DVT，擬行導(dǎo)管溶栓治療、機(jī)械性血栓清除術(shù)或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)；③具有急性下肢DVT及PE高危因素的行腹腔、盆腔或下肢手術(shù)患者。本研究患者均為骨折合并急性下肢DVT，為避免骨科圍手術(shù)期以及血栓清除或溶栓治療過程中出現(xiàn)血栓脫落導(dǎo)致大面積肺栓塞，行骨折手術(shù)治療前均置入下腔靜脈可回收濾器，骨科術(shù)后5～7天患者病情平穩(wěn)后再行機(jī)械性血栓清除術(shù)和導(dǎo)管溶栓輸。本研究13例患者(54.2%)濾器下出現(xiàn)攔截血栓，圍手術(shù)期及術(shù)后均未發(fā)生肺栓塞，說明在機(jī)械性血栓清除術(shù)及導(dǎo)管溶栓治療治療血栓過程中置入下腔靜脈可回收濾器是必要的。

美國心臟學(xué)會(huì)指南推薦導(dǎo)管溶栓治療聯(lián)合機(jī)械性血栓清除術(shù)治療急性下肢DVT，而對(duì)于存在溶栓禁忌證、不能溶栓的下肢DVT患者可單獨(dú)行機(jī)械性血栓清除術(shù)[6]。在Aspirex旋吸導(dǎo)管進(jìn)行機(jī)械血栓清除過程中，推薦選擇經(jīng)腘靜脈或股靜脈入路，腘靜脈穿刺建議在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，以減少誤穿動(dòng)脈等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)可以在一定程度上縮短手術(shù)時(shí)間。目前臨床上可供使用的Aspirex旋吸導(dǎo)管有6F、8F和10F三種型號(hào)，分別應(yīng)用于不同管徑的靜脈。一般髂靜脈建議使用10F旋吸管，單純股靜脈血栓形成患者可使用8F旋吸導(dǎo)管。在Aspirex旋吸導(dǎo)管使用過程中應(yīng)注意：①嚴(yán)格按照旋吸導(dǎo)管使用規(guī)范進(jìn)行操作。避免使旋吸導(dǎo)管套裝中的導(dǎo)絲通過病變，應(yīng)使用其他導(dǎo)絲通過血栓段后再交換使用工作導(dǎo)絲進(jìn)行血栓清除治療；血栓清除過程中如出現(xiàn)導(dǎo)絲異響、發(fā)熱、跟轉(zhuǎn)以及導(dǎo)絲與導(dǎo)管纏繞等異常情況應(yīng)立即停止操作，將旋吸導(dǎo)管及導(dǎo)絲退出體外進(jìn)行檢查及沖洗，確認(rèn)無誤后重新經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入目標(biāo)血管行血栓清除；同時(shí)應(yīng)注意導(dǎo)絲進(jìn)入長度，導(dǎo)絲進(jìn)入過深或過淺均容易造成導(dǎo)絲纏繞甚至斷裂。②保證灌注液充分灌注。通過鞘管三通連接加壓生理鹽水，1 000 mL生理鹽水中加入3 000 U肝素及200 mL造影劑。血栓清除操作過程中應(yīng)保證肝素鹽水灌注液持續(xù)注入管腔內(nèi)，以保證血栓清除效果，同時(shí)使血栓清除后的靜脈管腔能夠顯影；操作過程中應(yīng)同時(shí)注意引流袋內(nèi)是否可見持續(xù)引流，如無引流液流出，應(yīng)停止操作進(jìn)行檢查。③連接抽吸導(dǎo)管與驅(qū)動(dòng)設(shè)備及引流袋后、開始操作前應(yīng)注意將旋吸導(dǎo)管用生理鹽水充分灌洗，旋吸過程中應(yīng)注意保持導(dǎo)管手柄處于垂直狀態(tài)。我們建議使用旋吸導(dǎo)管時(shí)應(yīng)順應(yīng)靜脈血流方向，由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行血栓抽吸，抽吸導(dǎo)管前進(jìn)速度為1 cm/s，完成一次血栓抽吸過程后可行造影檢查血栓清除情況，必要時(shí)可重復(fù)上述操作2～3次。本研究結(jié)果顯示，患者手術(shù)后大腿及小腿周徑差均明顯小于手術(shù)前，患肢腫脹及疼痛等癥狀明顯緩解，圍手術(shù)期無出血、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，說明骨折合并急性下肢深靜脈血栓形成患者骨科手術(shù)后給予機(jī)械性血栓清除術(shù)結(jié)合導(dǎo)管溶栓治療安全、有效。研究表明，在導(dǎo)管溶栓治療或者機(jī)械性血栓清除術(shù)后，對(duì)于殘余髂靜脈狹窄或者閉塞的患者應(yīng)進(jìn)行球囊擴(kuò)張或者支架置入，可獲得較高的遠(yuǎn)期通暢率，降低血栓復(fù)發(fā)率和PTS發(fā)生率[7,8]。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于合并髂股靜脈DVT患者，行單純?nèi)芩镑撵o脈支架治療1年的通暢率為74%～100%[9～11]。此外，國內(nèi)也報(bào)道了機(jī)械性血栓清除術(shù)治療DVT及預(yù)防PTS有較好的近期效果，與單純?nèi)芩ㄖ委熛啾染哂幸欢ǖ膬?yōu)勢(shì)[12,13]。

綜上所述，骨折合并急性下肢深靜脈血栓形成患者骨科手術(shù)后給予機(jī)械性血栓清除術(shù)結(jié)合導(dǎo)管溶栓治療安全、有效。本研究的不足為樣本量較少，隨訪時(shí)間較短。

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