雒向?qū)帲藕旰?，?凱，王 冬，李 凱，武昌學(xué)

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科(咸陽(yáng) 712000)

前列腺增生癥(Benign prostatic hyperplasia,BPH)是泌尿外科常見(jiàn)的老年男性疾病，目前外科治療的主要方法為腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)。我院2014年1月至2017年12月應(yīng)用經(jīng)尿道等離子“分葉式”剜除聯(lián)合電切治療前列腺增生50例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組50例BPH患者，年齡58～81歲，平均 69.5歲。根據(jù)病史、直腸指檢、B超診斷符合BPH。B超測(cè)定前列腺體積58.8±21.5ml，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)24.5±4.1分、殘余尿量110±32ml、最大尿流率(Qmax)6.2±1.8ml/s。伴有高血壓、冠心病和糖尿病18例，經(jīng)麻醉醫(yī)師評(píng)估并糾正心肺功能、控制血壓、血糖后進(jìn)行手術(shù)。

2 手術(shù)方法 采用奧林巴斯等離子電切系統(tǒng)，切割功率280W，電凝功率80W。以生理鹽水作膀胱沖洗液?；颊呷〗厥?，經(jīng)尿道插入等離子內(nèi)窺鏡。首先以點(diǎn)切法切開(kāi)精阜近端尿道粘膜至接近外科包膜處(一般于此處可觀察到數(shù)目不等的前列腺包膜下微結(jié)石脫出，可作為標(biāo)志)，并水平向兩側(cè)葉弧形切開(kāi)至相同層面(即前列腺尖端5點(diǎn)至7點(diǎn)位置)，于增生腺體與外科包膜的間隙內(nèi)，按照先左右側(cè)葉、最后中葉的順序，以鏡鞘的喙?fàn)钋岸司o貼增生腺體組織、并沿外科包膜向膀胱頸方向逆推剝離，根據(jù)前列腺體積大小及各葉增生并突入尿道的具體情況，采用逆向剜除結(jié)合順行切割的方法，逐步分葉剝離與切除前列腺增生組織， 11點(diǎn)-1點(diǎn)前聯(lián)合部位的增生組織相對(duì)較薄且往往粘連明顯，可直接電切。最后仔細(xì)修整兩側(cè)葉尖部殘留組織至精阜遠(yuǎn)端平面。將腺體碎屑以ELLIK灌洗器吸出。常規(guī)留置F22三腔氣囊尿管，術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗 2～3d， 6～7d后拔除導(dǎo)尿管。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié) 果 50例均一次手術(shù)成功，全部病例未發(fā)生電切綜合征和膀胱穿孔等并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間(62±15) min，術(shù)中出血(110±27.8) ml，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗2～3d，留置導(dǎo)尿管6～7 d。術(shù)后拔除尿管均排尿通暢，暫時(shí)性尿失禁3例，經(jīng)提肛鍛煉后，2～5 d內(nèi)均恢復(fù)正常。出院后隨訪3～12個(gè)月，未出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)、再次出血及永久性尿失禁的病例。術(shù)后3個(gè)月IPSS(5.1±1.0)分、殘余尿量(30±5.8)ml、Qmax 18.6±2.7ml/s，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(Transurethral resection of prostate，TURP)一直被認(rèn)為是治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該術(shù)式主要采用內(nèi)窺鏡電切器械，在直視下經(jīng)過(guò)尿道切除前列腺的增生部分。與傳統(tǒng)的恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除手術(shù)相比，前者具有創(chuàng)傷輕微、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但TURP亦存在自身的缺點(diǎn)：在操作過(guò)程中，電切環(huán)接觸的創(chuàng)面溫度高、容易發(fā)生組織結(jié)痂而影響術(shù)者對(duì)前列腺切除層次的識(shí)別。術(shù)中電切環(huán)的局部高溫也會(huì)影響尿道與前列腺尖部附近的尿道外括約肌，增加術(shù)后尿道狹窄和尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。采用非電解質(zhì)灌注沖洗液，術(shù)中水中毒風(fēng)險(xiǎn)較高。全程銳性切割，易造成包膜穿孔甚至膀胱和直腸損傷。因此，盡管TURP長(zhǎng)期被視為治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該術(shù)式仍具有較高的手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)[3-5]，如因大出血需要輸血與水中毒等危險(xiǎn)并發(fā)癥。為降低TURP手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)一步提高前列腺增生組織的切除效率，近年來(lái)，各種新型經(jīng)尿道前列腺微創(chuàng)手術(shù)不斷涌現(xiàn)。經(jīng)尿道鏟狀電切環(huán)前列腺撬剝術(shù)作為TURP的改良最先應(yīng)用于臨床[6]。該技術(shù)是在傳統(tǒng)電切層面接近外科包膜時(shí)，改用鏟狀電切環(huán)對(duì)包膜附近的前列腺增生組織進(jìn)行直視下的鈍性逆行撬剝、直到完全顯露外科包膜的纖維組織為止，但這種方法很容易損壞電切環(huán)，難以推廣應(yīng)用。劉春曉教授[7]基于開(kāi)放前列腺摘除術(shù)的基本技術(shù)原理，在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的基礎(chǔ)上，巧妙地利用了電切鏡鞘，將其當(dāng)做手指，對(duì)前列腺外科包膜內(nèi)的腺體組織進(jìn)行逆向剝離，能完整地將腺體游離，再行“收獲式”無(wú)血電切[4]，開(kāi)創(chuàng)了經(jīng)尿道等離子前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)。由于等離子體系統(tǒng)具有良好的止血效果，有利于前列腺剜除技術(shù)的實(shí)施，劉春曉教授[8]在總結(jié)1100例經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)后指出，該術(shù)式是一種全新的微創(chuàng)手術(shù)，安全性高、療效可靠，適用于各種類型的前列腺增生癥。

但等離子鏡鞘逆行剜除技術(shù)需要術(shù)者具備豐富的TURP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和操作技巧，否則可能出現(xiàn)剜除時(shí)“迷路”甚至膀胱直腸穿孔、以及大塊剜除組織完全游離掉入膀胱而難以切除。在整個(gè)剜除過(guò)程中，除了準(zhǔn)確進(jìn)入前列腺增生組織與外科包膜之間的間隙之外，更為重要的是及時(shí)止血，但由于等離子電切刀為環(huán)形結(jié)構(gòu)，在剜除組織與包膜之間的狹小縫隙內(nèi)進(jìn)行電凝止血有時(shí)候會(huì)非常困難，使剜除操作難以進(jìn)行。

為了經(jīng)尿道前列腺剜除技術(shù)的安全開(kāi)展，近年來(lái)，眾多學(xué)者開(kāi)始采用各種類型的經(jīng)尿道激光能量逆行剜除前列腺增生組織的手術(shù)方式，臨床上目前常見(jiàn)的可用于前列腺增生剜除手術(shù)治療的激光類型包括鈥激光、1470nm半導(dǎo)體激光和紅激光等[9-11]。由于激光能量通過(guò)纖細(xì)的光導(dǎo)纖維(直徑一般為500～600μm)傳輸，光纖末端一般為非接觸式點(diǎn)狀凝血，止血位置精確、效果確切，特別適合在前列腺剜除組織與外科包膜間的狹小縫隙內(nèi)進(jìn)行止血操作，保證了剜除過(guò)程中手術(shù)視野的清晰。同時(shí)，大塊的剜除組織如果被完全離斷并掉入膀胱，還可用配套的組織粉碎器進(jìn)行負(fù)壓粉碎抽吸，可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率。鈥激光為波長(zhǎng)2.1μmol/L的脈沖式激光，是目前最常用的外科手術(shù)激光[9，12]。手術(shù)光纖末端與前列腺組織之間的灌注液體被鈥激光產(chǎn)生的能量瞬時(shí)汽化，產(chǎn)生微空泡，將能量傳至前列腺組織，達(dá)到切割與止血的效果。鈥激光切除前列腺一般是將前列腺中葉和左右兩側(cè)葉分別逆行剜除，每剜除一葉，即將其推入膀胱。而整體剜除前列腺的方法是從精阜近端6點(diǎn)附近切開(kāi)一溝槽至外科包膜，從前列腺尖部開(kāi)始剜除一個(gè)側(cè)葉，鏡體原位旋轉(zhuǎn)于外科包膜內(nèi)，將前列腺增生組織剝離至12點(diǎn)，繼續(xù)原位旋轉(zhuǎn)鏡體至增生的對(duì)側(cè)葉，剝離前列腺增生組織并回旋鏡體至6點(diǎn)，與剜除起點(diǎn)層面會(huì)合，之后將整個(gè)腺體逆行剜除(同時(shí)進(jìn)行點(diǎn)狀止血)并推入膀胱，最后用組織粉碎器吸除剜除組織；右旋轉(zhuǎn)切割一弧形，切開(kāi)黏膜，直達(dá)前列腺外科包鈥激光前列腺剜除手術(shù)幾乎無(wú)腺體殘留，顯著降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，同時(shí)更有利于患者排尿梗阻癥狀的改善。同時(shí)，鈥激光對(duì)人體組織的穿透深度很淺，僅為0.38mm。對(duì)周圍組織損傷輕微，安全性較高。

1470nm激光作為一種新型激光，在泌尿外科領(lǐng)域中主要用于前列腺增生，其1470nm的波長(zhǎng)正好被水和血紅蛋白聯(lián)合吸收，因此具備強(qiáng)大的汽化切割和凝固止血兩大功能。操作者先將1470nm激光專用內(nèi)窺操作鏡置入尿道，觀察前列腺大小，評(píng)估前列腺各葉增生情況及精阜位置。首先剜除前列腺中葉。插入1470nm激光光纖，在膀胱頸和精阜之間分別于5點(diǎn)和7點(diǎn)各汽化形成一條縱溝，寬約0．5cm，逐步加深至外科包膜，然后在精阜的近端將兩溝之間的前列腺組織汽化至外科包膜，把內(nèi)窺鏡頭端置入增生組織與包膜之間的間隙，貼增生組織一側(cè)將中葉逐漸剜除，期間應(yīng)用激光切割粘連帶并點(diǎn)狀止血，沿前列腺外科包膜層面逐步汽化剜除中葉組織至膀胱頸。根據(jù)前列腺增生程度的不同，應(yīng)采用相應(yīng)的手術(shù)操作步驟。前列腺輕度增生患者(<40g)，應(yīng)從精阜近端前列腺尖部5點(diǎn)開(kāi)始，逆時(shí)針擺動(dòng)操作鞘，使光纖末端沿外科包膜做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，剜除切割左側(cè)葉；然后于精阜近端前列腺尖部7點(diǎn)順時(shí)針擺動(dòng)鏡鞘，使光纖沿外科膜做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)弧形切割剜除右側(cè)葉。前列腺中度增生患者(40～80g)，應(yīng)先于精阜近端前列腺尖部7點(diǎn)至11點(diǎn)方向沿外科包膜旋轉(zhuǎn)操作鞘,用光纖弧形剜除右側(cè)葉，同法從精阜近端前列腺尖部5點(diǎn)至1點(diǎn)方向剜除左側(cè)葉，保留11點(diǎn)至1點(diǎn)處的尿道黏膜。前列腺重度增生的患者(>80g)，應(yīng)首先起于膀胱頸部、至精阜近端為止，于12點(diǎn)、3點(diǎn)及9點(diǎn)處分別均勻切割深溝達(dá)外科包膜，繼沿外科包膜由7點(diǎn)至9點(diǎn)方向擺動(dòng)鏡鞘，使光纖末端弧形剜除7～9點(diǎn)及9～12點(diǎn)處的前列腺增生右側(cè)葉，同法剜除左側(cè)葉增生的前列腺組織，最后修整前列腺包膜創(chuàng)面。用組織粉碎器將大塊組織絞碎吸出。

波長(zhǎng)為980nm的半導(dǎo)體紅激光則是治療前列腺增生最新的微創(chuàng)術(shù)式[10]。治療時(shí)紅激光首先作用于血管，封閉血管，手術(shù)基本不出血，減少了術(shù)中出血、增加了視野清晰度、節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，正在進(jìn)行抗凝治療的患者也適用于手術(shù)。紅激光穿透組織的深度表淺，光凝區(qū)深度<1mm，最薄可做到0.29mm，直腸膀胱穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥幾乎可以完全避免，對(duì)于前列腺大小、形狀基本沒(méi)有限制[10]。但激光剜除前列腺技術(shù)對(duì)術(shù)者操作要求更加嚴(yán)格，初學(xué)者掌握難度大，且激光能量設(shè)備價(jià)格較昂貴，阻礙了這類剜除技術(shù)的普及。然而，由于等離子前列腺剜除手術(shù)主張前列腺的整體鈍性剜除并最終止于膀胱頸部5～7點(diǎn)，初學(xué)者操作相對(duì)困難，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，因此在推廣和普及方面進(jìn)展緩慢。為了縮短前列腺剜除技術(shù)學(xué)習(xí)曲線并保證手術(shù)安全有效，筆者采用等離子“分葉式”剜除聯(lián)合電切治療前列腺增生。按照首先兩側(cè)葉、最后中葉的剜除順序進(jìn)行，如前列腺體積巨大或包膜與增生組織粘連緊密，單側(cè)葉完整剜除存在困難時(shí)，則改為順行電切操作。在分別剜除兩側(cè)葉之后，由精阜近端沿外科包膜逆行剜除增生的中葉組織，由于兩側(cè)葉已經(jīng)被剜除，此時(shí)中葉變?yōu)椤肮聧u”狀，兩側(cè)無(wú)增生組織擠壓，鏡鞘擺動(dòng)式剜除較為輕松，且由于兩側(cè)葉剜除后形成解剖參照層面，可作為中葉剜除層次與方向的重要標(biāo)志，可降低直腸損傷和膀胱三角區(qū)穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，同樣，如遇包膜與增生組織粘連緊密，或路徑迷失時(shí)，及時(shí)改為順行電切操作，直至完整切除中葉增生組織。本組50例患者的前列腺增生手術(shù)均按上述操作原則進(jìn)行“分葉式”剜除聯(lián)合電切的方法完成，術(shù)中均未出現(xiàn)電切綜合征、膀胱穿孔及直腸損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后排尿困難癥狀明顯改善，IPSS評(píng)分與殘余尿量等指標(biāo)改善顯著，院后隨訪3～12個(gè)月，未出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)、再次出血及永久性尿失禁的病例。

由此可見(jiàn)，經(jīng)尿道等離子“分葉式”剜除聯(lián)合電切，可降低前列腺整體剜除的難度，適用于前列腺增生整體剜除技術(shù)的初學(xué)階段，具有安全、有效及容易操作等優(yōu)點(diǎn)。

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