陳耀武，龍法余，鐘招明，陳建庭

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州 510515)

頸椎前路減壓融合術(shù)(ACDF)是治療頸椎退變性疾病(CDDD)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，于20世紀(jì)中期起廣泛應(yīng)用于臨床，但該術(shù)式犧牲了融合節(jié)段活動(dòng)度，增加了鄰近節(jié)段的活動(dòng)及椎間盤的壓力，易引起鄰近節(jié)段退變(ASD)[1]。此外，隨著融合節(jié)段的增加，ACDF對(duì)生物力學(xué)的要求較單節(jié)段更加苛刻[2]，術(shù)中內(nèi)固定的難度以及術(shù)后假關(guān)節(jié)發(fā)生率都會(huì)增加[3]，臨床療效也會(huì)下降[4]。大量研究[5]表明，人工頸椎間盤置換術(shù)(CTDR)可以有效保留置換節(jié)段的活動(dòng)度，維持鄰近節(jié)段的原始生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，被認(rèn)為可以減緩ASD以及鄰椎病的發(fā)生，有望替代ACDF成為治療CDDD的常用手段。國(guó)外數(shù)個(gè)多中心臨床研究證實(shí)，在單節(jié)段CDDD治療方面CTDR與ACDF具有相同的安全性和有效性[6,7]。但在雙節(jié)段CDDD治療方面，上述兩種治療手段的大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究卻明顯不足，因此雙節(jié)段CTDR的安全性和有效性目前仍具爭(zhēng)議[8]?，F(xiàn)就CTDR在雙節(jié)段CDDD治療中應(yīng)用的進(jìn)展情況綜述如下。

1 CTDR的生物力學(xué)特點(diǎn)

國(guó)內(nèi)外對(duì)CTDR治療雙節(jié)段CDDD的基礎(chǔ)研究多集中于生物力學(xué)方面。Phillips等[9]在新鮮尸體標(biāo)本的C5～6和C6～7植入人工間盤，并測(cè)量置換節(jié)段與鄰近節(jié)段的活動(dòng)度，發(fā)現(xiàn)除C5～6的屈伸活動(dòng)度較原來(lái)增加之外，兩置換節(jié)段基本保留了原始活動(dòng)度。頭側(cè)鄰近節(jié)段保留了屈伸及軸向旋轉(zhuǎn)的活動(dòng)度，僅在側(cè)屈活動(dòng)度方面稍有增加，他們認(rèn)為雙節(jié)段CTDR可以在不破壞置換節(jié)段穩(wěn)定性及鄰近節(jié)段活動(dòng)度的情況下，提供接近正常的頸椎活動(dòng)度。Gandhi等[10]對(duì)比了雙節(jié)段CDDD應(yīng)用CTDR、ACDF治療術(shù)后的生物力學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后CTDR組的置換節(jié)段活動(dòng)度以及頸椎前屈、后伸和軸向旋轉(zhuǎn)時(shí)的力矩均維持在原始水平，而ACDF組的融合節(jié)段活動(dòng)度則明顯下降，且維持節(jié)段原始生理活動(dòng)時(shí)所需的力矩更大，認(rèn)為人工頸椎間盤能更好地模擬椎間盤的正常生理活動(dòng)。上述研究揭示了應(yīng)用CTDR治療雙節(jié)段CDDD的可能性，但目前類似的研究仍比較缺乏，并且大部分研究局限于新鮮脊柱標(biāo)本上，忽略了椎旁肌肉及軟組織等對(duì)置換節(jié)段的影響。

2 CTDR治療雙節(jié)段頸椎退行性疾病的療效

2.1 受術(shù)者神經(jīng)功能改善情況 許多學(xué)者對(duì)雙節(jié)段CTDR后神經(jīng)功能的改善情況進(jìn)行了研究。Radcliff等[11]對(duì)接受雙節(jié)段CTDR或ACDF的患者進(jìn)行了5 a的隨訪，發(fā)現(xiàn)CTDR組患者術(shù)后的頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)評(píng)分、健康狀況調(diào)查(SF-12)和整體滿意度均優(yōu)于ACDF組。Jackson等[12]報(bào)道了330例因CDDD行頸椎前路手術(shù)的患者(CTDR組225例、ACDF組105例)，置換節(jié)段或融合節(jié)段均為C3～7中的兩個(gè)連續(xù)節(jié)段，CTDR組術(shù)后7 a隨訪神經(jīng)功能惡化、感覺(jué)異常等神經(jīng)功能不良事件發(fā)生率均低于ACDF組。另外一個(gè)關(guān)于CTDR與ACDF的國(guó)外對(duì)比研究也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)手術(shù)節(jié)段為雙節(jié)段時(shí)，兩種術(shù)式術(shù)后的NDI和VAS評(píng)分沒(méi)有明顯差異，認(rèn)為雙節(jié)段CTDR和雙節(jié)段ACDF同樣安全有效[13]。Joaquim等[5]系統(tǒng)回顧了14篇關(guān)于多節(jié)段CTDR的臨床研究，發(fā)現(xiàn)大部分研究支持CTDR應(yīng)用于多節(jié)段CDDD的治療，但是要證明CTDR優(yōu)于ACDF，還需要更多前瞻性的多中心隨機(jī)對(duì)照研究支持。綜上所述，CTDR可以改善雙節(jié)段頸椎病患者的神經(jīng)功能，取得不劣于甚至優(yōu)于ACDF的臨床療效，但CTDR要代替ACDF成為治療雙節(jié)段CDDD的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，仍待更進(jìn)一步的高級(jí)循證臨床證據(jù)的支持。

2.2 受術(shù)者頸椎影像學(xué)變化 目前許多文獻(xiàn)報(bào)道了CTDR在維持頸椎活動(dòng)度方面的優(yōu)勢(shì)。Davis等[14]對(duì)225例接受CTDR治療的雙節(jié)段CDDD患者進(jìn)行了4 a的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)置換節(jié)段基本保留了頸椎前屈、后伸和左右側(cè)屈的活動(dòng)度。Lanman等[15]對(duì)209例行CTDR的雙節(jié)段CDDD患者進(jìn)行了84個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)兩置換節(jié)段的原始活動(dòng)度均維持在術(shù)前水平。除活動(dòng)度以外，還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)CTDR可以較好地維持雙節(jié)段CDDD患者置換節(jié)段和頸椎整體的曲度以及脊柱功能單位的高度[16]。CTDR對(duì)原始頸椎活動(dòng)度和曲度的保留能力可能與植入的人工間盤有關(guān)，也可能是手術(shù)緩解了頸肩部的疼痛癥狀，減輕了頸前部肌群的疼痛痙攣牽拉，從而使頸椎活動(dòng)度得到明顯改善。總的來(lái)說(shuō)，CTDR在保留雙節(jié)段CDDD患者頸椎整體活動(dòng)度、維持頸椎生理曲度方面的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到許多研究支持，但具體機(jī)制目前仍未完全闡明。此外，目前針對(duì)CTDR治療雙節(jié)段CDDD的長(zhǎng)期隨訪研究明顯不足，現(xiàn)存的大部分臨床隨訪研究?jī)H著眼于X線資料，缺乏對(duì)頸椎CT、MRI等影像資料的分析，忽視了退變所引起的脊髓受壓、椎旁小關(guān)節(jié)退變等病變的影響。

3 CTDR治療雙節(jié)段頸椎退行性疾病的適應(yīng)證和禁忌證

CTDR治療雙節(jié)段CDDD的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其進(jìn)行探討的文獻(xiàn)也十分少見(jiàn)。Mayer等[17]對(duì)顯微入路施行CTDR的單節(jié)段或雙節(jié)段CDDD的患者進(jìn)行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)高齡和脊髓型頸椎病是術(shù)后療效的危險(xiǎn)因素，認(rèn)為脊髓型頸椎病是CTDR的相對(duì)禁忌證。Buckland等[18]對(duì)CTDR的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行了總結(jié)，認(rèn)為該術(shù)式適用于因單節(jié)段或雙節(jié)段頸椎間盤突出所致的神經(jīng)根型或脊髓型頸椎病患者，相對(duì)禁忌證包括合并頸椎不穩(wěn)、頸椎小關(guān)節(jié)炎癥、骨質(zhì)疏松癥、手術(shù)部位局部感染史或頸椎關(guān)節(jié)僵硬者，對(duì)于先天性椎管狹窄以及頸椎病的患者，也不適宜施行CTDR。但Zechmeister等[19]則認(rèn)為，CTDR適用于因C3～7單節(jié)段椎間盤退變而引起神經(jīng)癥狀、且嚴(yán)格保守治療6周以上癥狀不緩解者，而多節(jié)段頸椎間盤退變、頸椎不穩(wěn)是CTDR的相對(duì)禁忌證。還有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于多節(jié)段CDDD的患者，CTDR并不適合所有節(jié)段，因?yàn)镃TDR并不適用于椎間盤退變嚴(yán)重或合并椎管狹窄、頸椎不穩(wěn)、后縱韌帶骨化的節(jié)段，因此針對(duì)不同節(jié)段分別施行間盤置換和頸椎融合手術(shù)(Hybrid手術(shù))，可能比單純的多節(jié)段CTDR取得更好的療效[20]。但目前關(guān)于CTDR治療雙節(jié)段CDDD的長(zhǎng)期臨床研究仍明顯不足，該術(shù)式的適應(yīng)證和禁忌證的統(tǒng)一仍需更多的證據(jù)進(jìn)行支持。

4 CTDR治療雙節(jié)段頸椎退行性疾病的術(shù)后并發(fā)癥

4.1 再手術(shù) 對(duì)于雙節(jié)段CTDR后的再手術(shù)率，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不一。Davis等[14]對(duì)225例接受雙節(jié)段CTDR的患者進(jìn)行了4 a的隨訪，發(fā)現(xiàn)期間再手術(shù)率為4.0%。其再手術(shù)的原因包括椎管狹窄、假體移位、終板固定不牢和術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)的頸肩部疼痛。Bae等[16]報(bào)道了389例應(yīng)用Mobi-C人工間盤行CTDR的病例，其中單節(jié)段164例、雙節(jié)段225例，術(shù)后4 a單節(jié)段組的再手術(shù)率為3.0%，雙節(jié)段組為4.0%，兩組比較無(wú)差異，認(rèn)為CTDR治療單節(jié)段、雙節(jié)段CDDD同樣安全。而國(guó)內(nèi)對(duì)于CTDR治療雙節(jié)段CDDD后再手術(shù)的報(bào)道較少。楊毅等[21]對(duì)20例應(yīng)用ProDisc-C人工間盤行雙節(jié)段CTDR的患者進(jìn)行了5 a的隨訪，期間未發(fā)現(xiàn)需再次手術(shù)的病例。國(guó)內(nèi)另一個(gè)類似研究也未有再手術(shù)病例的報(bào)道[22]。對(duì)于CTDR后再手術(shù)原因，Yin等[23]認(rèn)為主要與ASD發(fā)生有關(guān)，他們認(rèn)為CTDR與ACDF相比，并沒(méi)有降低因ASD行二次手術(shù)治療的再手術(shù)率。

4.2 ASD ASD是CDDD術(shù)后的主要并發(fā)癥。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道了CTDR和ACDF治療雙節(jié)段CDDD患者術(shù)后4 a ASD的發(fā)生率，CTDR組為27.6%，ACDF組為64.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為CTDR不能完全阻止ASD的發(fā)生，但可以減緩其發(fā)展進(jìn)程[14]，這可能與CTDR可以保留雙置換節(jié)段的活動(dòng)度、避免鄰近節(jié)段的過(guò)度活動(dòng)、減輕鄰近椎間盤的壓力有關(guān)[24]。但越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，非融合手術(shù)并沒(méi)有降低術(shù)后ASD的發(fā)生率，部分學(xué)者認(rèn)為ASD的發(fā)生主要是頸椎疾病自然發(fā)展的結(jié)果[25]。此外，目前研究雖然普遍認(rèn)可CTDR減緩ASD進(jìn)展的能力，但節(jié)段退變程度大多局限于X線評(píng)估，而在鄰椎病發(fā)生方面，不同研究間仍存在爭(zhēng)議。Pointillart等[26]報(bào)道了20例接受單節(jié)段或雙節(jié)段CTDR的患者術(shù)后15 a的隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)X線上出現(xiàn)ASD的患者數(shù)量明顯增多，但均未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。Jawahar等[27]的臨床研究卻發(fā)現(xiàn)CTDR和ACDF術(shù)后患者的鄰椎病發(fā)生率無(wú)顯著差異。雖然上述研究提示雙節(jié)段CTDR后不易引起ASD的發(fā)生，但其中的具體機(jī)制仍未完全闡明。此外，CTDR的手術(shù)指征常較ACDF更為嚴(yán)格，使得CTDR前患者的ASD程度普遍較輕，可能對(duì)兩種術(shù)式術(shù)后ASD發(fā)生情況的比較產(chǎn)生影響。

4.3 異位骨化(HO) HO是CTDR后的主要并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率不一。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道了23例行連續(xù)雙節(jié)段CTDR的病例，術(shù)后2 a內(nèi)僅有2例出現(xiàn)置換節(jié)段的HO[28]。歐洲一個(gè)關(guān)于Prodisc-C人工頸椎間盤置換的4 a隨訪研究發(fā)現(xiàn)，63%的置換節(jié)段出現(xiàn)HO，并引起相應(yīng)臨床癥狀[29]。還有文獻(xiàn)[16]報(bào)道，單節(jié)段與雙節(jié)段之間HO的發(fā)生率無(wú)明顯差異。HO發(fā)生的可能原因是：①高齡和男性[30]；②手術(shù)因素，如術(shù)中椎體前緣出血處理不徹底，軟組織內(nèi)骨屑沖洗不充分，椎間高度減少過(guò)大[31]；③術(shù)前及術(shù)后近期減少使用非甾體類抗炎藥[14]。還有學(xué)者認(rèn)為，HO的發(fā)生存在醫(yī)源性因素，因?yàn)镠O可能是機(jī)體對(duì)植入椎間盤所產(chǎn)生的非生理性運(yùn)動(dòng)與生物力學(xué)壓力的正常防御機(jī)制，同時(shí)也可能與術(shù)前置換節(jié)段周圍結(jié)構(gòu)的鈣化、骨贅形成等原發(fā)性改變有關(guān)[32]?，F(xiàn)階段關(guān)于雙節(jié)段CTDR與HO關(guān)系的研究較少，且HO的發(fā)生機(jī)制及其對(duì)CTDR后臨床療效的影響也暫未明確。

4.4 假體相關(guān)并發(fā)癥 目前，CTDR治療雙節(jié)段CDDD研究中關(guān)于假體相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道較為少見(jiàn)。Davis等[14]回顧了225例應(yīng)用Mobi-C人工間盤行雙節(jié)段CTDR的患者，4 a隨訪期間僅發(fā)現(xiàn)1例假體向后移位。另外一篇文獻(xiàn)報(bào)道了255例接受CTDR治療雙節(jié)段CDDD的患者，術(shù)后4 a隨訪中也僅發(fā)現(xiàn)1例假體移位[16]。國(guó)內(nèi)多個(gè)隨訪時(shí)間超過(guò)2 a的CTDR治療雙節(jié)段CDDD隨訪研究均未發(fā)現(xiàn)假體移位或脫出相關(guān)的并發(fā)癥[21,22]。Chen等[33]發(fā)現(xiàn)，人工間盤破損、移位等假體相關(guān)并發(fā)癥極少需要再次手術(shù)，認(rèn)為目前的人工頸椎間盤已有足夠的穩(wěn)固性。除了上述假體位置相關(guān)的并發(fā)癥外，CTDR還可能引起其他不良生物效應(yīng)。越來(lái)越多的遠(yuǎn)期研究發(fā)現(xiàn)，雖然用于制造人工間盤假體的材料均具有良好的生物相容性，但材料相關(guān)的并發(fā)癥可能在術(shù)后遠(yuǎn)期影響患者的臨床療效。間盤咬合面在活動(dòng)過(guò)程的摩擦持續(xù)產(chǎn)生磨屑，這些磨屑可引起炎癥性超敏反應(yīng)、炎性假瘤形成、骨溶解以及假體松動(dòng)等不良反應(yīng)[34]。Hacker等[35]報(bào)道了2例因人工間盤周圍骨質(zhì)丟失而引起頸肩部疼痛的患者，并懷疑骨質(zhì)丟失是由假體相關(guān)的骨溶解并發(fā)癥所引起，但患者均未接受再手術(shù)治療。上述研究結(jié)果揭示了CTDR作為治療雙節(jié)段CDDD安全手段的可能性，但人工間盤假體的長(zhǎng)期應(yīng)用仍存在一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，CTDR的應(yīng)用已日漸成熟，國(guó)內(nèi)外許多基礎(chǔ)和臨床研究均表明CTDR治療雙節(jié)段CDDD可以維持置換節(jié)段接近正常的椎間盤內(nèi)壓力，基本保留頸椎的原始活動(dòng)度與曲度，改善患者的臨床癥狀，取得與ACDF相當(dāng)?shù)呐R床療效，術(shù)后再手術(shù)率及ASD發(fā)生率較低，有望成為雙節(jié)段CDDD的常用手術(shù)治療手段[9,12,14]。但現(xiàn)階段CTDR治療雙節(jié)段CDDD的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后HO、假體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制及其對(duì)術(shù)后療效影響仍未完全闡明，制約了CTDR治療雙節(jié)段CDDD在臨床的應(yīng)用。此外，目前關(guān)于CTDR治療雙節(jié)段CDDD的長(zhǎng)期隨訪研究相對(duì)不足，且大部分為回顧性研究，部分存在缺乏對(duì)照、總體樣本量較小、隨訪時(shí)間較短等問(wèn)題，使研究結(jié)論具有局限性。日后應(yīng)針對(duì)CTDR治療雙節(jié)段CDDD繼續(xù)開(kāi)展多中心、前瞻性的遠(yuǎn)期隨訪研究以論證該術(shù)式長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性及有效性，厘清術(shù)后HO、假體相關(guān)等并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制并探索合適的預(yù)防治療措施，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法規(guī)范并統(tǒng)一CTDR治療雙節(jié)段CDDD的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，逐步挖掘CTDR應(yīng)用于雙節(jié)段CDDD治療的潛力。