時培景(濟南市第三人民醫(yī)院，濟南250132)

剖宮產(chǎn)切口妊娠(CSP)指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處，可導致胎盤植入、子宮破裂、大出血，甚至死亡，是剖宮產(chǎn)術后遠期嚴重的并發(fā)癥之一。國外文獻報道，CSP的發(fā)生率為1∶2 216～1∶1 800，占剖宮產(chǎn)婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%[1,2]。隨著二胎政策的開放，近年其發(fā)病率直線上升。目前CSP的診斷方法首選超聲檢查，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合檢查。但對于CSP的治療國內外均無統(tǒng)一標準及較好的循證醫(yī)學證據(jù)。超聲測量剖宮產(chǎn)瘢痕肌層(CSM)厚度、妊娠組織與子宮瘢痕肌壁間血流阻力指數(shù)(RI)、子宮前壁瘢痕處妊娠囊的生長方向及血人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)值是指導臨床治療的常用指標。本研究旨在探討剖宮產(chǎn)切口妊娠患者清宮前血β-hCG、CSM厚度、RI與術中出血量的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2013年1月～2017年2月收治的CSP患者31例，均經(jīng)陰道或腹部超聲檢查確診，年齡23～40(27.34±5.53)歲，孕次2～4次，剖宮產(chǎn)1次20例、2次11例；末次剖宮產(chǎn)距妊娠時間6個月～12年；停經(jīng)35～58 d；均為內生型CSP[3]；均符合CSP診斷標準[4]：無宮腔妊娠、無宮頸管妊娠依據(jù)；子宮下段前壁見孕囊生長；孕囊與膀胱間的子宮肌層組織有缺陷。

1.2 治療方法 31例患者均給予清宮前預處理[5,6]：甲氨蝶呤(MTX)0.4 mg/kg肌注1次/d，米非司酮25 mg口服2次/d，共治療5 d。停藥后2 d于B超監(jiān)視下行清宮術。出血較多者給予球囊壓迫止血，2例經(jīng)球囊壓迫止血無效行開腹子宮瘢痕妊娠病灶清除術。

1.3 CSM厚度測量 術前經(jīng)腹部與陰道超聲觀察孕囊著床情況及與子宮切口的位置關系，測量孕囊或病灶與子宮漿膜層的距離，記錄CSM值。

1.4 妊娠組織與子宮瘢痕肌壁間RI值檢測 術前用彩色多普勒超聲觀察孕囊周圍肌層或病灶內血流情況，并獲取其彩色多普勒頻譜，記錄RI值。

1.5 血β-hCG檢測 術前抽取患者空腹靜脈血，用Access2儀器采用化學發(fā)光法檢測血β-hCG。

1.6 出血量測量 清宮結束后量杯測量引流瓶內血液量；囑患者保留清宮后2 h內衛(wèi)生巾，測量重量并換算成血液量。兩者相加為出血量。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用GraphPad Prism統(tǒng)計軟件。計量資料為非正態(tài)分布，用中位數(shù)表示；采用Spearman秩相關分析兩變量間的相關關系。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

31例患者CSM厚度、妊娠組織與子宮瘢痕肌壁間的RI值、血β-hCG值及出血量中位數(shù)分別為0.32 mm、0.40、9 256 mIU/mL、50 mL。Spearman等級相關分析結果顯示，出血量與CSM厚度、妊娠組織與子宮瘢痕肌壁間的RI值呈負相關(rs分別為-0.700、-0.430，P均<0.05)，與血β-hCG無相關關系(rs=-0.013，P>0.05)。

3 論討

我國近年剖宮產(chǎn)率居高不下，據(jù)統(tǒng)計，2011年我國剖宮產(chǎn)率高達54.5%[7]；且隨著二胎政策的逐步開放，近年CSP病例明顯增多。目前對于CSP診治原則為早診斷、早終止、早清除[8]。但即使早期處理，CSP造成清宮術術中及術后難以控制的大出血、子宮破裂，甚至子宮切除等的風險仍較普通宮內流產(chǎn)風險大，嚴重威脅婦女的生殖健康。因此無選擇性的盲目清宮，可能發(fā)生難以控制的大量子宮出血或破裂，有切除子宮的風險，不可輕易實施[9,10]。目前國內外報道較多的治療方案是MTX局部和(或)全身注射或配合米非司酮或子宮動脈栓塞術(UAE)預處理后清宮，以減少術中出血量[11～13]，但并未給出具體施行清宮術的依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，CSM厚度與清宮術出血量呈負相關，與周應芳等[14,15]的研究結果一致。隨著CSM厚度變薄，清宮術出血量增加，球囊壓迫止血有一定效果，UAE止血效果更確定，少數(shù)患者需開腹手術處理瘢痕妊娠部位。但也有研究認為，CSP出血量與CSM厚度無明顯相關性[16]，可能與病例選擇有關，當CSM較厚時與出血量相關性不明顯，而隨著CSM越薄相關性越明顯。目前對CSP治療方案的選擇缺乏明確依據(jù)，主要依靠醫(yī)生經(jīng)驗。妊娠組織與子宮瘢痕肌壁間的RI值與清宮術出血呈負相關。這一發(fā)現(xiàn)與梁致怡等[17,18]的研究結論一致。但也有研究顯示CSP出血量與RI無明顯相關性[16]。原因可能為其他研究中RI≤0.5的患者選擇行MTX子宮動脈介入栓塞+清宮術治療的比例高于采取其他方式治療的患者。血β-hCG值與清宮術出血量無相關性。由于CSP被定義為異位妊娠，因此臨床對CSP的處理易受輸卵管妊娠處理的影響，如參考血β-hCG值。而事實上CSP是特殊部位的宮內妊娠，CSP與普通宮內妊娠最大的不同就在于其著床部位肌層薄弱，因此CSM厚度在CSP清宮術中的參考意義超過血β-hCG值。UAE后在超聲引導下行清宮術是目前首選的保全子宮行之有效的止血方法[19,20]。這一方法給出的建議是在UAE后72 h內完成清除CSP妊娠物的手術操作[21]，從側面提出改變RI對出血量的影響，而對血β-hCG值并未提出要求。當然無論采取哪種治療方法，都有可能因妊娠組織清除不徹底或有殘存的滋養(yǎng)細胞繼續(xù)生長，引起血β-hCG持續(xù)不降或升高。因此術后定期監(jiān)測血β-hCG的變化對判斷手術治療效果和及早給予相應治療有重要意義[22]。

綜上所述，CSP患者B超監(jiān)視下清宮術是一種安全、可行的治療方案[23～25]。此方案的選擇不應依據(jù)血β-hCG值，而應參考CSM厚度和妊娠組織與子宮瘢痕肌壁間的RI值；但血β-hCG在治療后的隨訪非常重要[19]。本研究是回顧性小樣本研究，尚需進行大樣本、多中心、前瞻性的隨機對照試驗，以便更全面客觀地對研究結果進行評價。

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