高海宏 呂仕超 王曉景 華改青 朱亞萍

摘要：病毒性心肌炎是臨床常見的心血管疾病之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在診斷及治療上尚存在一定的局限性。近年來，隨著中醫(yī)對病毒性心肌炎認(rèn)識不斷進(jìn)步，加之大批免疫調(diào)節(jié)和抗病毒中藥研發(fā)的進(jìn)展，中醫(yī)藥在防治病毒性心肌炎方面顯示出巨大優(yōu)勢。“治未病”理論是中醫(yī)學(xué)的特色和精髓，也是治病和養(yǎng)生的指導(dǎo)思想之一。筆者試從“治未病”角度探析病毒性心肌炎的防治，為更好地指導(dǎo)病毒性心肌炎的防治提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：治未病;病毒性心肌炎;防治

中圖分類號：R5422? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ?文章編號：1007-2349（2018）05-0017-03

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）是由病毒感染（尤其是柯薩奇病毒）引起的局限性或彌漫性心肌炎性病變?yōu)橹鞯男呐K疾病[1]，臨床主要表現(xiàn)為胸悶、心慌、氣短、乏力等，部分可演變成擴(kuò)張型心肌病，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭甚至猝死等危重證候。

1 病毒性心肌炎診療現(xiàn)狀

VMC的發(fā)病機(jī)制目前仍未完全闡明[2]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷主要以患者前期感染病史、臨床表現(xiàn)、理化檢查等臨床資料為主，排除其他疾病綜合分析，但存在漏診及過度診斷的弊端，這是因為診斷VMC須建立在確有病毒感染和心肌炎性病變的基礎(chǔ)上，而患者早期臨床癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果不具有特異性[1];再者，被稱為診斷心肌炎“金指標(biāo)”的心內(nèi)膜心肌活檢并不被普遍認(rèn)可和接受，且出現(xiàn)陽性結(jié)果之時心肌已受損害，未能實現(xiàn)及早防治。從治療上看，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺乏有效而特異的治療方式[3]，主要針對病毒感染和心肌炎癥反應(yīng)兩方面進(jìn)行綜合治療：囑患者臥床休息，避免劇烈運動，以降低心肌耗氧量，減輕心臟負(fù)擔(dān);應(yīng)用干擾素等抗病毒感染;用輔酶Q10、肌苷片、維生素C等營養(yǎng)心肌藥物改善心肌代謝;抗心律失常、拮抗心肌肥厚等對癥治療。

根據(jù)發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)，病毒性心肌炎屬于中醫(yī)學(xué)“溫病”、“心悸”、“怔忡”、“胸痹”等范疇[4]，國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》將其定名為“心癉”，病因多為體虛感邪，病性為本虛標(biāo)實之證。以整體觀念和辨證論治為特色的中醫(yī)藥在治療病毒性心肌炎方面療效肯定，特別是近年來隨著中藥在抗病毒感染及免疫調(diào)節(jié)方面取得較大進(jìn)展，使得中醫(yī)藥在防治病毒性心肌炎方面顯示出更大的優(yōu)勢，其一就表現(xiàn)為以“治未病”理論指導(dǎo)下的分期防治。

2 “治未病”理論源流及含義

“治未病”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]，《素問》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”，指出正虛感邪是疾病發(fā)生的主要原因，“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，倡導(dǎo)提前預(yù)防，截斷致病因素?！鹅`樞·逆順》曰：“上工治未病，下治已病”，將治未病歸為圣人之舉，可見其重要之處。這一理論經(jīng)后世醫(yī)家的發(fā)展，形成未病先防、已病防變、瘥后防復(fù)三方面較為完備的理論體系。其中“未病先防”是指平素要著眼固護(hù)正氣，注重養(yǎng)護(hù)和調(diào)攝，提高機(jī)體抗病能力和防邪外侵能力，以達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的狀態(tài);“已病防變”指掌握疾病的發(fā)展傳變規(guī)律，防止其更深入的傳變，“先安未受邪之地”正是這種治療原則的體現(xiàn)?！梆蠓缽?fù)”即疾病痊愈后要通過各種調(diào)護(hù)方法鞏固治療以防止疾病的復(fù)發(fā)。常言道：三分治病，七分調(diào)理，旨在說明疾病治愈之后的調(diào)理同樣至關(guān)重要。

3 “治未病”理論指導(dǎo)病毒性心肌炎的分期防治

3. 1 .未病先防筑藩籬，固護(hù)正氣防邪襲據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國病毒性心肌炎的疾病分布概況有以下特點[6]：患者波及嬰幼兒到老年人的各個年齡段，但以兒童和青少年多見，且男性多于女性;具有明顯的季節(jié)分布特點，夏季發(fā)病率較高，冬季較低;全國各地散發(fā)發(fā)生，目前尚無爆發(fā)流行趨勢。究其原因，該病發(fā)生發(fā)展與易感人群、季節(jié)及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生條件等因素有關(guān)：此年齡段的兒童和青少年群體，正處于身體發(fā)育之時，抵抗病邪能力較弱，更易遭受病毒侵襲;病毒性心肌炎以感染柯薩奇病毒為多，該病毒的流行多發(fā)生于溫度和濕度較高的夏季;流行地區(qū)一般衛(wèi)生條件較差，同時腸道感染率較高，但這種病人增多可能與近年來就診機(jī)會增多，診斷方法和醫(yī)療質(zhì)量提高有關(guān)[7]。

中醫(yī)理論認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣是防邪侵襲的藩籬，正氣旺盛則人體陰陽和調(diào)，氣血充盈，經(jīng)絡(luò)通暢，五臟安和;反之，正氣虛弱則陰陽失調(diào)，氣血虧乏，經(jīng)絡(luò)痹阻，百病乃生，因此增強正氣是防治疾病發(fā)生的先決條件。故易感人群平素要勤鍛煉，增強自身抵抗力;適寒溫，順應(yīng)四時氣候變化;調(diào)情志，使五志暢達(dá)平和;節(jié)飲食，固護(hù)后天之本，如此可使正氣之力足，抗邪之力強，“雖有大風(fēng)疴毒，弗之能害”。在氣候溫濕的夏季或潮濕之地，尤其要重視衛(wèi)生條件，以杜絕病毒的傳播及感染。

3 .2 .已病之時防傳變，辨證施治是關(guān)鍵《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“上工救其萌芽”，《金匱要略》云：“見肝之病，知其傳脾，當(dāng)先實脾”，均滲透著“治未病”的思想：在患病之初要采取相應(yīng)措施，防止疾病進(jìn)展和傳變，防微杜漸，將疾病消除于萌芽階段;患病之后，要掌握病機(jī)演變規(guī)律，積極辨證施治，以截斷病程發(fā)展。

病毒性心肌炎的發(fā)病特點和傳變規(guī)律與中醫(yī)“溫病”的發(fā)病規(guī)律類似[8]，葉天士指出：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，《素問·痹論》云“?fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，表明外感疾病可以繼發(fā)心臟疾患。有研究[9]顯示，病毒性感冒尤其是幼年及青少年患者易合并心肌損傷，因此及早干預(yù)病毒性感冒是防止其向病毒性心肌炎轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵[10]。病毒性心肌炎多為“體虛感邪”所致，其實質(zhì)是本虛標(biāo)實，氣陰兩虛是本，熱毒血瘀是標(biāo)[11]，“毒、瘀、虛”三者相互膠結(jié)，貫穿疾病的始終。其中，邪毒入侵是發(fā)病之關(guān)鍵;瘀阻心脈貫穿疾病始終;氣陰損傷是病變的結(jié)果。在病毒性心肌炎早期，溫?zé)嵝岸居煞涡l(wèi)肌表侵入血脈，循脈舍心，進(jìn)而消灼心陰，耗傷心氣，患者常常表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染的癥狀，繼而出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短、乏力等邪毒攻心，心陰、心氣受損之象，治療以驅(qū)邪為原則，治以解毒護(hù)心，方選銀翹散加減，治療時強調(diào)驅(qū)邪要徹底，不應(yīng)過早棄用清熱解毒之品[1]，同時應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)，注意驅(qū)邪勿傷正。溫?zé)嵝岸竟バ?，耗氣傷陰，氣損則運血無力，陰傷則血行澀滯，導(dǎo)致瘀阻心脈，進(jìn)一步使氣血運行不暢，加重病情。瘀血不僅是病毒性心肌炎病程中的病理產(chǎn)物，而且是致病因素，貫穿疾病的始終，故無論患者有無瘀血之象，均應(yīng)適當(dāng)運用活血化瘀之藥，如丹參、紅花、桃仁等?！靶爸鶞?，其氣必虛”，“逆?zhèn)鳌钡年P(guān)鍵在于心陰不足，心陰不足是病毒性心肌炎發(fā)病的內(nèi)因，也是病變的必然結(jié)果。心陰損傷，可見倦怠乏力、面色蒼白、胸悶、氣短、汗出等癥，治療以益氣養(yǎng)陰為基本大法，選用生脈散或炙甘草湯加減，酌情加入菊花、連翹等清熱解毒之品和丹參、赤芍等活血化瘀之藥。臨證應(yīng)據(jù)患者具體情況，辨證施治，隨癥加減。

3. 3 .疾病后期重康復(fù)，積極調(diào)護(hù)?？蛋膊《拘孕募⊙谆颊呓?jīng)過積極的治療后，大多數(shù)可以痊愈，若失治或誤治均可引起疾病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈。此時，中醫(yī)的康復(fù)治療尤為重要，《素問·異法方宜論》云：“人雜合而治，各得其所宜”，中醫(yī)傳統(tǒng)的康復(fù)治療方法極為豐富，包括藥物療法、氣功導(dǎo)引療法、針灸療法、飲食療法、情志療法等方面，充分體現(xiàn)中醫(yī)整體觀、動靜結(jié)合、藥食并重的原則，中醫(yī)藥康復(fù)應(yīng)用得當(dāng)，可以全面提高患者的免疫力和抵抗力，保護(hù)機(jī)體功能，緩解癥狀，使正盛邪去。

病毒性心肌炎后期的調(diào)護(hù)，首先應(yīng)當(dāng)明確病機(jī)，繼續(xù)或連續(xù)用藥，以加快康復(fù)。此階段存在余邪未清，正氣虧虛，痰瘀尚未完全清除的情況，患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為：心悸怔忡，伴面唇淡白，舌質(zhì)淡嫩或色黯或有瘀點瘀斑，苔薄白或白滑，脈結(jié)代等。心主血脈，在體合脈，其華在面，開竅于舌，面唇淡白、舌質(zhì)淡嫩、脈結(jié)代為心氣不足、運血無力之象;舌色黯或有瘀點瘀斑、苔白滑為痰凝血瘀之征。治療上應(yīng)以補益心氣為主，兼以解毒、滌痰、化瘀，以除邪氣。其次應(yīng)當(dāng)重視護(hù)理，固本防變。病毒性心肌炎后期，正氣虧虛或正氣剛復(fù)，若不慎感染外邪極易致反復(fù)發(fā)作，因此當(dāng)固護(hù)正氣、防邪復(fù)感，尤其應(yīng)注意保護(hù)上呼吸道;合理安排作息，勞逸適度;按時進(jìn)餐，食量相宜，勿以偏嗜，確保脾胃功能正常，以固護(hù)心氣，同時防止痰瘀新生;本病與精神因素有關(guān)，易受七情影響，因此在后期治療過程中要注重心理療法，使患者保持良好的心理狀態(tài)，避免情志過激，以疏利氣血以達(dá)到治療康復(fù)目的。

4 小結(jié)

“治未病”理論是中醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢，也是祖國醫(yī)學(xué)理論體系中重要的組成部分，從“治未病”理念探討病毒性心肌炎的防治，是對祖國醫(yī)學(xué)的繼承與發(fā)展，同時詮釋了當(dāng)代預(yù)防醫(yī)學(xué)的理念，對防止病毒性心肌炎的發(fā)生、緩解患者癥狀、指導(dǎo)病后康復(fù)具有重要的意義。

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