孫勝波，戰(zhàn)志勇，宮慶

(威海市立醫(yī)院，山東威海264200)

結(jié)腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害人類的健康，臨床表現(xiàn)多以排便習(xí)慣和大便性狀改變?yōu)橹?，同時(shí)可出現(xiàn)腹痛、腹脹、乏力、貧血等癥狀，其中8%～29%的患者以腸梗阻癥狀就診[1]。梗阻性結(jié)腸癌因腸梗阻的存在，通常情況下是具有急癥手術(shù)指征的，為了盡快解除梗阻，降低吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，外科醫(yī)師通常會(huì)在患者腹壁上行臨時(shí)或永久性結(jié)腸造口進(jìn)行腸外造瘺，但這增加了發(fā)生并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，降低了患者生存質(zhì)量，對(duì)其造成巨大的生理及心理創(chuàng)傷。目前，自膨式金屬支架(SEMS)在腸梗阻的治療中已有較多應(yīng)用，SEMS如可作為梗阻性結(jié)腸癌的過渡性治療，將可明顯緩解梗阻癥狀，具有創(chuàng)傷小、可操作性強(qiáng)、降低造瘺風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)勢(shì)，并降低急癥手術(shù)帶來的巨大的手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)。2014年8月～2017年8月，我們對(duì)梗阻性結(jié)腸癌患者行結(jié)腸癌切除術(shù)前應(yīng)用SEMS改善腸梗阻，觀察對(duì)結(jié)腸癌切除術(shù)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院胃腸外科收治的梗阻性結(jié)腸癌患者46例，其中男25例、女21例，平均年齡(54.7±6.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、肛門停止或減少排氣排便癥狀一種或一種以上；術(shù)前腹部X線片、CT等檢查證實(shí)為結(jié)腸占位(包括升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸)伴有近端腸管擴(kuò)張表現(xiàn)；術(shù)前腸鏡病理、術(shù)中快速病理或術(shù)后病理證實(shí)結(jié)腸腺癌診斷；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；無腫瘤性消化道穿孔、活動(dòng)性出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為腸穿孔、腹腔膿腫、廣泛腹腔粘連；炎性、糞性或外壓性梗阻等非腫瘤性梗阻；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)≥50%；無法耐受手術(shù)；SEMS無法置入、置入后再次梗阻或出現(xiàn)消化道穿孔需急癥手術(shù)；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)因各種原因死亡。根據(jù)術(shù)前是否采用SEMS，分為A組22例、B組24例。兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究均獲得患者知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 手術(shù)治療方法 所有患者入院后予以禁飲食、胃腸減壓、抗炎、改善貧血、營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡等治療。A組在術(shù)前先經(jīng)纖維腸鏡在腫瘤梗阻部位置入SEMS，待腸梗阻緩解后限期行手術(shù)治療。常規(guī)纖維腸鏡檢查，鏡身通過腫瘤狹窄段后，在X線透視輔助下，經(jīng)內(nèi)鏡鉗道將導(dǎo)絲插入狹窄遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲插入造影管并注入泛影葡胺造影，觀察狹窄部位的形態(tài)及長度；根據(jù)狹窄情況選擇合適直徑的金屬支架，通過導(dǎo)絲將支架推進(jìn)系統(tǒng)插入狹窄部，支架前端需超過梗阻近端2 cm以上，將支架中部放置狹窄處，在內(nèi)鏡直視和X線透視下釋放支架，使支架自行膨脹。術(shù)后觀察排氣排便，予以抗感染、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡等治療。待消化道梗阻解除，電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、低蛋白血癥、貧血等不利因素改善，經(jīng)充分腸道準(zhǔn)備后行限期手術(shù)治療，手術(shù)方式為開腹或腹腔鏡下結(jié)腸癌切除術(shù)(包括姑息性或根治性右半結(jié)腸切除、橫結(jié)腸切除、左半結(jié)腸切除、乙狀結(jié)腸切除以及聯(lián)合臟器切除)。B組經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備后，直接行開腹或腹腔鏡下結(jié)腸癌切除術(shù)(包括姑息性或根治性右半結(jié)腸切除、橫結(jié)腸切除、左半結(jié)腸切除、乙狀結(jié)腸切除以及聯(lián)合臟器切除)。

1.3 術(shù)中情況觀察 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。計(jì)算術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)率、一期吻合率、根治性手術(shù)率，其中手術(shù)微創(chuàng)率指腹腔鏡下完成手術(shù)者占該組全部患者的比例；一期吻合率指一次性手術(shù)完成腫瘤切除及消化道吻合重建者占該組全部患者的比例；根治性手術(shù)率指完成根治性切除者占該組全部患者的比例。

1.4 術(shù)后情況觀察 記錄術(shù)后首次排氣排便時(shí)間、腹腔引流天數(shù)。評(píng)價(jià)術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹腔及消化道出血、切口感染、吻合口瘺、腸梗阻、肺部感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較 A組患者均成功置入SEMS，其中1例出現(xiàn)支架移位，但未再次出現(xiàn)梗阻。A組、B組手術(shù)時(shí)間分別為(118.5±27.5)、(148.6±38.9)min，術(shù)中出血量分別為(207.9±88.1)、(293.2±95.3)mL，A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于B組(P均<0.05)。A組微創(chuàng)手術(shù)率、一期吻合率、根治性手術(shù)率分別為90.9%(20/22)、81.8%(18/22)、95.5%(20/22)，B組分別為33.3%(8/24)、66.7%(16/24)、29.2%(7/24)，A組微創(chuàng)手術(shù)率、一期吻合率均高于B組(P均<0.05)，兩組根治性手術(shù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組術(shù)后情況比較 A組、B組術(shù)后首次排氣排便時(shí)間分別為(3.37±1.25)、(4.38±1.82)d，腹腔引流時(shí)間分別為(5.83±2.17)、(8.11±2.36)d，A組術(shù)后首次排氣排便時(shí)間、腹腔引流時(shí)間均短于B組(P均<0.05)。A組術(shù)后消化道出血1例、切口感染1例、吻合口瘺0例、腸梗阻3例、肺部感染0例，B組分別為2、3、2、2、1例，A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組(P均<0.05)。

3 討論

大腸癌發(fā)病率居所有癌癥的第3位，病死率居第4位[2]。大腸癌的癥狀多樣，其中腸梗阻為較為嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，70%發(fā)生于左半結(jié)腸。當(dāng)梗阻發(fā)生后，腸腔內(nèi)氣體、液體及部分固體內(nèi)容物可導(dǎo)致腸管擴(kuò)張。不同于小腸梗阻，大腸的順應(yīng)性較差，加之回盲瓣的“抗反流”作用，結(jié)腸癌合并梗阻特別是高位梗阻容易形成閉袢效應(yīng)，腸腔內(nèi)壓力急劇增高，導(dǎo)致腸壁靜脈回流障礙，腸壁充血水腫進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈血運(yùn)受阻，血栓形成，腸壁變薄，屏障功能受損，通透性增加，腸腔內(nèi)細(xì)菌移位引起腹腔感染，腸壁潰瘍、穿孔，導(dǎo)致血容量下降、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等全身改變。因此在對(duì)結(jié)腸癌并梗阻治療中解除梗阻為首要任務(wù)。在內(nèi)鏡支架術(shù)開展前，大腸癌性梗阻多采用腸造瘺方案，其中Hartmann術(shù)是最常用的術(shù)式，但造瘺口會(huì)造成46%的患者焦慮，行動(dòng)不便，甚至影響性生活[3]，對(duì)這部分患者生理和心理造成巨大壓力。而且惡性梗阻患者行急癥手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)10%～36%，而病死率為10%～30%，5年生存率較擇期手術(shù)患者明顯下降[4]。因此使用非手術(shù)方法緩解腸梗阻，加強(qiáng)圍手術(shù)期準(zhǔn)備后擇期行腫瘤切除、吻合，可以更大限度地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療手段的多樣化，結(jié)腸SEMS在腸梗阻治療中的應(yīng)用取得了良好的效果。

SEMS作為內(nèi)鏡技術(shù)的延伸治療，作為擇期手術(shù)治療的過渡性治療或無法手術(shù)的姑息性治療，以解除梗阻、緩解病情為主要治療目的。1991年Dohmoto等[5]首次報(bào)道了金屬支架在梗阻性腸癌中的姑息性治療價(jià)值，此后越來越多的相關(guān)研究及報(bào)道發(fā)表[6～8]。SEMS可將急癥手術(shù)轉(zhuǎn)化為限期手術(shù)，進(jìn)而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。Khot等[9]對(duì)598例左半結(jié)腸癌性梗阻患者進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，SEMS置入技術(shù)成功(指支架放置、調(diào)整到位)率達(dá)92%，臨床成功(指技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)后96 h內(nèi)，不依賴內(nèi)鏡或外科手段，腸梗阻緩解)率88%，而限期手術(shù)中95%完成一期吻合。本研究發(fā)現(xiàn)，A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于B組，提示梗阻解除及一般狀態(tài)的改善對(duì)于縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量有積極的意義；A組微創(chuàng)手術(shù)率、一期吻合率均高于B組，提示置入SEMS后限期手術(shù)可降低降低手術(shù)難度，提高一期吻合的安全性；而A組術(shù)后首次排氣排便時(shí)間、腹腔引流時(shí)間均短于B組，提示A組的腸道功能恢復(fù)較B組更快，且因手術(shù)創(chuàng)傷減小、營養(yǎng)狀況改善等因素，A組術(shù)后的腹腔引流量較B組明顯減少，拔除腹腔引流管的時(shí)間也較B組縮短。本研究發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，考慮經(jīng)過SMES置入并進(jìn)行狀態(tài)調(diào)整后限期手術(shù)的A組患者，其一般狀態(tài)、手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)間等均較B組改善，從而使其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降。

但SEMS技術(shù)本身可帶來相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。Sebastian等[10]曾回顧性分析54項(xiàng)研究中的1 198例大腸癌惡性梗阻患者應(yīng)用SEMS的并發(fā)癥，主要包括穿孔、支架移位、再梗阻和支架相關(guān)死亡。隨著技術(shù)的革新，支架已由最初的塑料支架發(fā)展為SEMS，這種支架具有良好的生物組織相容性和解剖順應(yīng)性，具有耐腐蝕、無毒性、回縮率低等特點(diǎn)。SEMS目前主要分為裸支架和覆膜支架兩種，覆膜支架有隔絕腫瘤組織，降低支架導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞腔內(nèi)脫落的概率，但其移位率卻高于裸支架，而且再梗阻的發(fā)生率也偏高。Park等[11]報(bào)道覆膜支架移位率達(dá)到21.1%，而裸支架移位率只有1.8%，但裸支架組因?yàn)槟[瘤浸潤導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率較覆膜支架組更高。在本研究中均采用覆膜支架且均成功置入，術(shù)中證實(shí)出現(xiàn)1例支架移位，但考慮經(jīng)過支架膨脹支撐作用及藥物導(dǎo)瀉治療腫瘤狹窄段腸腔可通過部分稀便，因此未影響手術(shù)計(jì)劃。

2014年歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)針對(duì)SEMS技術(shù)應(yīng)用指南中指出，SEMS僅建議作為有癥狀的左半結(jié)腸癌性梗阻患者外科擇期手術(shù)的過渡性治療方法，不推薦為標(biāo)準(zhǔn)治療方法[12]。但有相當(dāng)數(shù)量的可查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)表明，SEMS對(duì)于左半結(jié)腸以外的癌性梗阻患者亦取得良好的治療效果[7,10,11]。Saida等[13]報(bào)道84例大腸癌梗阻患者，其中40例采取急癥手術(shù)并一期腸吻合，44例放置過渡性支架后手術(shù)，前者切口感染率和吻合口瘺的發(fā)生率均要高于后者。本研究中也包括右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸等非左半結(jié)腸病例，均達(dá)到預(yù)期的治療效果，這表明SEMS可取得明確的短期獲益。

綜上所述，梗阻性結(jié)腸癌切除術(shù)前應(yīng)用SEMS解除腸梗阻后，可提高微創(chuàng)手術(shù)率、一期吻合率，降低術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣。