廖明喻，王萌萌，武免免，韓銘欣，宋維，潘萌萌，焦光宇

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，沈陽110004)

膿毒癥是一種危及生命的內(nèi)科重癥疾病。隨著人口老齡化、免疫系統(tǒng)疾病高發(fā)及耐藥菌的產(chǎn)生，膿毒癥發(fā)病率和病死率逐年上升。目前，膿毒癥患者病死率30%～80%，是重癥監(jiān)護室(ICU)患者最主要的死亡原因。近年研究發(fā)現(xiàn)，血小板不僅參與凝血和血栓形成，還是免疫反應的一個重要激活因子，可導致炎癥，促進病原清除和組織修復，與膿毒癥有密切關系[1]。因此，血小板相關參數(shù)對膿毒癥的預測和預后評估價值成為新的研究熱點。本文綜述了血小板相關參數(shù)如血小板計數(shù)(PLT)、平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)及其組合形成的參數(shù)對膿毒癥的預測及預后評估的價值。

1 PLT對膿毒癥的預測和預后評估價值

PLT降低在膿毒癥患者中很常見，導致患者PLT降低的原因復雜，包括基礎健康狀態(tài)、病原菌感染、免疫反應和治療用藥等，它們可單獨作用也可聯(lián)合作用。血小板減少的機制主要有血小板產(chǎn)生減少、血小板壽命縮短和血小板消耗過多。首先，血小板由骨髓中巨核細胞產(chǎn)生，膿毒癥時感染的病原菌產(chǎn)生的毒素可以誘導巨核細胞凋亡，宿主免疫反應產(chǎn)生的大量炎癥介質有抑制骨髓的作用，大量使用的抗生素也可產(chǎn)生骨髓抑制的不良反應，最終導致骨髓產(chǎn)血小板減少。其次，血小板壽命縮短也是膿毒癥時血小板減少的重要機制之一。膿毒癥的炎癥反應和治療用藥均可以導致血小板缺陷，壽命縮短。最后，為修復膿毒癥時炎癥反應導致的內(nèi)皮細胞損傷、促進病原菌及其產(chǎn)物的清除，血小板大量消耗，最終導致PLT降低。因此，PLT可以有效評估膿毒癥的病情嚴重程度，預測不良預后。

因PLT受多種因素影響，預測特異性較低，因此臨床上主要將其作為評估疾病嚴重程度和預后的敏感指標。Venkata等[2]對304例膿毒癥患者研究表明，47.6%的患者PLT下降，其中25.3%在入院時即下降，22.3%在ICU期間下降。另有研究表明，PLT極低和中度低的膿毒癥患者更易發(fā)生休克，PLT極低組患者30 d病死率是正常組的2倍，中度降低組是正常組的1.72倍[3]。Thiery-Antier研究表明，PLT下降的程度越高，膿毒癥患者生存率越低，28 d死亡風險越高。這些研究均表明，PLT越低，膿毒癥患者病情越重、預后越差。

2 MPV對膿毒癥的預測和預后評估價值

MPV代表全血中血小板平均體積的大小，是反映骨髓中巨核細胞增生、血小板活性、血小板內(nèi)酶活性和內(nèi)皮細胞損傷的有效指標。MPV的影響因素比PLT相對少，臨床上可以用于膿毒癥的預測、病情嚴重程度的評估和預后評估。早期研究發(fā)現(xiàn)，盡管全身感染患者MPV值仍在正常范圍，但在血培養(yǎng)陽性的患者中MPV較血培養(yǎng)陰性患者高，提示MPV升高是患者從局部感染發(fā)展為全身感染的一個信號[5]。研究報道，MPV預測膿毒癥的最佳臨界值是8.915 fL，靈敏度為1%，特異度為3.9%[6]。Guclu等[7]證實MPV對膿毒癥的特異度為87.4%，表明MPV對膿毒癥具有較高的預測價值。MPV與膿毒癥嚴重程度也有關，一項對38例膿毒癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，MPV與APACHEⅡ評分呈正相關，可用于評估疾病嚴重程度[8]。

此外，MPV還可以評估膿毒癥患者的預后。Eberhardt等[9]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥死亡患者較存活患者的MPV更高，MPV預測膿毒癥患者死亡的受試者曲線特征(ROC)曲線下面積是0.71。Zampieri等[10]研究證實，MPV增加與重癥患者不良預后及病死率增高有關。然而也有研究表明，膿毒癥死亡組和存活組患者的MPV沒有顯著性差異[11]。我們認為，該研究納入的研究對象病情普遍偏重，MPV值均保持在一個較高水平，且死亡組和存活組患者基本特征差異較大，混雜因素相對多。

3 PDW對膿毒癥的預測和預后評估價值

PDW是衡量血小板大小變化的參數(shù)。當血小板消耗增加時，骨髓代償性產(chǎn)生體積更大的血小板，使血小板更易被激活，因此PDW是反映血小板消耗程度和活性的間接標志。膿毒癥時，凝血系統(tǒng)激活，血小板大量消耗，血小板代償性增殖，并由盤形改變成球形，形成偽足以提高血小板活性。血小板形態(tài)及偽足的形成影響PDW，因此PDW對膿毒癥的價值逐漸受到重視。

Zhang等[12]研究表明，PDW預測膿毒癥的最佳臨界值是13.35%，特異度為84.7%，但靈敏度僅有38.3%，陽性預測值71.5%，陰性預測值57.9%，ROC曲線下面積是0.64。Guclu等[7]研究表明，PDW可以用于膿毒癥的預測，但其區(qū)分普通感染和膿毒癥的最佳臨界值是17.9%，特異度是76.2%，靈敏度是59.3%，陽性預測值71.7%，陰性預測值64.9%，ROC曲線下面積是0.73。我們分析這兩個研究中PDW最佳臨界值的差異可能與研究對象的感染原因不同有關，但這兩個研究均表明PDW預測膿毒癥的靈敏度較低，因此不建議單獨使用PDW進行評價。另外，PDW還可以對膿毒癥患者進行預后評估。Orak等[13]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥死亡患者的PDW較存活膿毒癥更高，當PDW取12%時，其預測死亡的敏感度為83.0%，特異度為57.1%，ROC曲線下面積為0.75；且PDW變化趨勢也與預后有關，膿毒癥存活患者入院前4 d無明顯變化，而死亡者則呈明顯升高趨勢[14]。在重度膿毒癥患者中，PDW大于18%時，死亡風險明顯升高[7]。盡管諸多研究表明PDW與膿毒癥預后有關，但其預測價值及最佳臨界值爭議較大，仍需減少混雜因素干擾的大樣本研究指導臨床應用。

4 PLT與淋巴細胞計數(shù)比值(PLR)

PLR是PLT和淋巴細胞計數(shù)組合形成的參數(shù)。血小板有形成血栓和促炎作用，在膿毒癥早期，呈輕度升高趨勢[15]；相反，淋巴細胞在膿毒癥時會降低[16]。作為二者的比值，PLR的升高與膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展有關。當發(fā)生感染時，血小板及淋巴細胞均參與宿主的免疫反應，因此PLR與疾病的關系逐漸受到關注。研究報道PLR與多種疾病的不良預后有關，如心血管疾病、急性肺栓塞等[17，18]。Orak等[13]研究發(fā)現(xiàn)，PLR在膿毒癥死亡患者中明顯升高，可以用于預測膿毒癥患者的病死率。

5 MPV/PLT

MPV/PLT是計算MPV及PLT比值形成的一個組合參數(shù)，同時考慮了血小板數(shù)量和血小板形態(tài)，比單一指標對疾病的預測及預后評估價值更高。已有研究表明MPV與PLT聯(lián)合指標是非小細胞肺癌術后患者死亡的獨立預測因子[19]。在對急性心肌梗死患者的研究中，MPV/PLT被證實可以用于預測主要心血管不良事件再發(fā)風險，其預測價值比單一的MPV更高[20]。因此，MPV/PLT與急重癥的預后有關。膿毒癥是ICU的主要重癥之一，Ates等[6]研究表明，相比健康對照組，膿毒癥組患者的MPV/PLT明顯升高。也有研究表明，MPV/PLT是重癥膿毒癥患者28 d死亡的獨立危險因素，表明MPV/PLT比單一指標對膿毒癥患者的評估更敏感，更有價值[21]。

綜上所述，血小板相關參數(shù)可以作為膿毒癥的預測和預后評估指標，其中PLT作為反映血小板數(shù)量的參數(shù)，是評估膿毒癥嚴重程度和預后的敏感指標。MPV是反映血小板體積的參數(shù)，其影響因素比PLT少，與膿毒癥的嚴重程度和病死率有相關，是預測膿毒癥的潛在指標，也是預后評估的有效指標。PDW是衡量血小板形態(tài)變異程度的參數(shù)，預測膿毒癥的特異度較高，但靈敏度較低，不建議單獨使用。PDW的變化趨勢與病死率有關，但其預后評估價值及最佳臨界值爭議較大，有待進一步研究證實。相比于單一參數(shù)，PLR和MPV/PLT組合參數(shù)對膿毒癥患者的評估更敏感、更有價值，但相關研究尚少，可以作為膿毒癥研究的新方向。