章榮，謝加兵，丁國正

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽 蕪湖 241001）

隨著交通的日益發(fā)達(dá)，車禍傷導(dǎo)致的胸腰椎骨折也不斷增加。胸腰段為胸椎與腰椎的移行部位，是受力集中區(qū)，且具有特殊的解剖特點，故臨床上以T11-L2骨折最為多見［1］。胸腰椎骨折的分類方法頗多，其中以 AO 分型［2］和 Denis［3］分型在臨床應(yīng)用較多，但對骨折的臨床治療指導(dǎo)意義有限，后由McCormaok等［4］提出的脊柱載荷評分系統(tǒng)（load sharing classification，LSC）及Vaccaro等［5］提出的胸腰椎損傷分型與嚴(yán)重評分（Thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS）可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師評估患者是否進(jìn)行手術(shù)治療及手術(shù)方式。臨床上針對不伴有神經(jīng)損傷的單節(jié)段胸腰椎骨折的治療，即脊髓神經(jīng)功能損傷的Frankel分級為E級，目前也沒有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，對手術(shù)指征、內(nèi)固定選擇以及減壓問題等方面仍存在爭議。本文通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對不伴有神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的治療進(jìn)展作一綜述，以更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 保守治療與手術(shù)治療的選擇

保守治療一般需臥床休息4～6周，可輔助采用體位復(fù)位，即腰背部后墊枕，保持過伸位復(fù)位，通過體位復(fù)位恢復(fù)椎體高度和糾正Cobb角，有椎體高度復(fù)位不滿意及遠(yuǎn)期椎體高度丟失和遲發(fā)型神經(jīng)損害的可能［6］。手術(shù)治療則通過體位復(fù)位+內(nèi)固定物聯(lián)合復(fù)位，椎體高度恢復(fù)更滿意，并用釘棒系統(tǒng)對脊柱進(jìn)行固定，加強脊柱的穩(wěn)定性，遠(yuǎn)期椎體高度丟失率低［7］。但手術(shù)為創(chuàng)傷性操作，存在一定的手術(shù)風(fēng)險，治療費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于保守治療，且患者需承受二次取內(nèi)固定物的痛苦。因此保守治療與手術(shù)治療各有利弊，需掌握好適應(yīng)證。一般認(rèn)為穩(wěn)定骨折選擇保守治療，而不穩(wěn)定骨折選擇手術(shù)治療。Denis［3］認(rèn)為任何雙柱損傷的骨折均為不穩(wěn)定骨折。而唐一村等［8］強調(diào)了后縱韌帶復(fù)合體的重要性，其損傷程度將直接影響脊柱的穩(wěn)定性，決定是否需要手術(shù)。在胸腰椎骨折分類系統(tǒng)中，Vaccaro等［5］提出的TLICS，是通過骨折的形態(tài)特征、神經(jīng)功能狀態(tài)及后方韌帶復(fù)合體損傷三個方面進(jìn)行聯(lián)合評估，TLICS總評分≤3分者考慮保守治療，4分者可選擇手術(shù)或保守治療，≥5分者應(yīng)考慮手術(shù)治療，是目前最為可靠的用于評估胸腰椎損傷程度及指導(dǎo)治療的方法。Mohamadi等［9］對TLICS評分為4分的胸腰椎骨折進(jìn)行保守治療與手術(shù)治療對比，結(jié)果顯示手術(shù)治療組的臨床療效優(yōu)于保守治療組。另一種由Denis［3］提出的分類方法，把胸腰椎骨折分為壓縮性骨折、爆裂性骨折、屈曲-牽張性損傷、骨折脫位，不同的骨折類型，手術(shù)指征是不同的。其中骨折脫位為不穩(wěn)定骨折，為手術(shù)適應(yīng)證。而對于壓縮性骨折及爆裂性骨折，針對是否手術(shù)，學(xué)者們在Cobb角、椎體壓縮高度丟失的具體數(shù)值上有不同的觀點。Hiyama等［10］在研究中發(fā)現(xiàn)Cobb角＞20°時后縱韌帶復(fù)合體損傷可能性大，建議手術(shù)治療。Singh 等［11］及 McLain［12］認(rèn)為，若椎體壓縮＞50%、椎體Cobb角＞20°或存在連續(xù)多發(fā)壓縮骨折，提示后縱韌帶損傷的可能性大，建議手術(shù)治療。Tezer等［13］認(rèn)為，對于壓縮骨折，Cobb角＜30°是穩(wěn)定骨折，可保守治療；若Cobb角＞30°，一般伴有后縱韌帶損傷，這種骨折屬于不穩(wěn)定骨折，需要進(jìn)行手術(shù)治療。雖然不同的學(xué)者對胸腰椎骨折是否需要手術(shù)，有不同的數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)，但筆者認(rèn)為一旦后縱韌帶復(fù)合體出現(xiàn)損傷，則屬于不穩(wěn)定骨折，有手術(shù)指征。其中后縱韌帶復(fù)合體的損傷通過核磁共振的判斷準(zhǔn)確性較高［14］。Denis［3］分型中的屈曲-牽張損傷，損傷累及三柱，認(rèn)為其屬于不穩(wěn)定骨折，有手術(shù)指征。但Shaffrey［15］認(rèn)為，若損傷經(jīng)過椎體、椎板、椎弓根以及棘突等骨性結(jié)構(gòu)，雖然損傷累及三柱，但韌帶損傷較輕，可選擇保守治療；若韌帶損傷嚴(yán)重，需手術(shù)治療。因此掌握手術(shù)的適應(yīng)證，選擇相對正確的治療方案，對不伴有神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的治療至關(guān)重要。

2 手術(shù)入路的選擇

2.1 傳統(tǒng)后正中入路 后正中入路是傳統(tǒng)的手術(shù)入路，需要從棘突上廣泛剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外緣。有研究表明從椎板上剝離肌肉的時候，在肌肉深面走行的腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支細(xì)小分支容易損傷，且術(shù)中拉鉤操作造成長時間的過度牽拉，肌肉內(nèi)張力增加，血流減少，造成椎旁肌損傷，從而造成術(shù)后頑固性腰背痛及腰背部無力癥狀［16-17］。

2.2 Wiltse入路 Wiltse等［18］于1968年提出了一個新的入路方法，后來以他的名字命名為Wiltse入路，其是通過自然的生理肌肉間隙進(jìn)入，即多裂肌與最長肌的肌間隙，直達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)置釘部位，保留了椎旁肌肉的起止點，減少后縱韌帶復(fù)合體的損傷，符合現(xiàn)代微創(chuàng)的理念。由于該入路從生理的肌間隙進(jìn)入，后方結(jié)構(gòu)損傷少，因此積極提倡患者早期戴腰圍下地活動，避免了長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生，同時有利于腰背肌功能恢復(fù)，減少術(shù)后頑固性腰背痛的發(fā)生率［18］。戴胡明等［19］對傳統(tǒng)后正中入路和Wiltse入路患者進(jìn)行術(shù)后6個月隨訪，行腰椎MRI檢查發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)后正中入路椎旁肌萎縮更加明顯；通過檢測肌酸激酶水平及多裂肌肌電圖檢查，結(jié)果顯示椎旁肌間隙入路對椎旁肌的損傷較小，且較少損傷支配神經(jīng)。張鵬翼等［20］研究結(jié)果顯示經(jīng)椎旁肌間隙入路的出血量明顯少于傳統(tǒng)后正中入路，且VAS疼痛評分更低，臨床效果佳。因此，雖然Wiltse入路和傳統(tǒng)后正中入路在皮膚切口長度上基本相同，但切口下皮膚軟組織損傷小，符合微創(chuàng)的理念，且手術(shù)難度低，基層醫(yī)院的骨科醫(yī)生都可以采用該手術(shù)，值得臨床推廣。

3 固定節(jié)段和不同內(nèi)固定方式的選擇

3.1 長節(jié)段固定和傳統(tǒng)短節(jié)段固定 對于胸腰椎骨折，固定的節(jié)段越多，脊柱的活動度越小，因此長節(jié)段固定對脊柱的活動度影響更大，但長節(jié)段固定在穩(wěn)定性方面優(yōu)于傳統(tǒng)短節(jié)段固定。Dick等［21］從生物力學(xué)上研究認(rèn)為，6釘相比4釘固定，增加了軸向承載力和節(jié)段穩(wěn)定性。Dobran等［22］的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，雖然長節(jié)段固定增加了生物力學(xué)穩(wěn)定性，但兩者臨床隨訪效果基本相同，且長節(jié)段固定犧牲了更多的脊柱活動度，因此臨床上更傾向于選擇短節(jié)段固定。Verlaan等［23］通過回顧相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為無論長節(jié)段固定還是短節(jié)段固定，對傷椎的高度及Cobb角恢復(fù)均不滿意，且遠(yuǎn)期有后凸畸形的發(fā)生。因此無論是長節(jié)段固定還是短節(jié)段固定，都是通過前后縱韌帶和椎間盤的間接復(fù)位，傷椎缺少有效的復(fù)位支撐點，傷椎高度及Cobb角的復(fù)位大多欠滿意，且遠(yuǎn)期發(fā)生傷椎高度和Cobb角丟失的幾率較大。

3.2 跨傷椎固定和傷椎固定（傷椎單側(cè)固定或雙側(cè)固定） 跨傷椎固定是比較傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式，通過間接復(fù)位恢復(fù)傷椎高度和糾正Cobb角。然而跨傷椎固定為4釘固定，屬于雙平面固定，對Cobb角的糾正、椎管內(nèi)骨折塊的復(fù)位和骨折椎體穩(wěn)定性控制均不滿意。臨床隨訪結(jié)果顯示，跨傷椎固定術(shù)后短期內(nèi)椎體高度無明顯丟失，遠(yuǎn)期隨訪出現(xiàn)傷椎高度丟失和后凸畸形的發(fā)生，甚至出現(xiàn)螺釘松動、斷裂的現(xiàn)象［24］。因此袁強等［25］提出通過傷椎增加椎弓根螺釘，其一為傷椎復(fù)位提供復(fù)位支點，聯(lián)合前后縱韌帶，更好地縱行撐開復(fù)位傷椎高度和椎管內(nèi)骨折塊的回納；其次縮短了螺釘間的力臂，從而減小了每個螺釘承受的應(yīng)力大小，術(shù)后螺釘松動、斷裂的幾率大大降低。有生物力學(xué)研究表明，經(jīng)傷椎6釘固定有利于傷椎的復(fù)位和維持，可以降低跨傷椎固定引起的懸掛效應(yīng)和四邊形效應(yīng)，抗軸向旋轉(zhuǎn)力量明顯增強［26］。Ye等［27］研究結(jié)果顯示經(jīng)傷椎固定在傷椎高度恢復(fù)、糾正Cobb角方面均優(yōu)于跨傷椎組，且遠(yuǎn)期傷椎高度丟失率低。那么傷椎單側(cè)螺釘固定（短節(jié)段5釘固定）的臨床效果如何呢？有關(guān)此方面的報道較少。劉上樓等［28］在人體尸體標(biāo)本上作生物力學(xué)研究，結(jié)果顯示傷椎單側(cè)置釘（5釘法）在強度、載荷-位移、載荷-應(yīng)變、扭轉(zhuǎn)力、軸向剛度均優(yōu)于傳統(tǒng)跨傷椎固定。肖斌等［29］進(jìn)行的生物力學(xué)研究表明，無論單側(cè)還是雙側(cè)固定，軸向剛度均優(yōu)于跨傷椎固定，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。黃永紅等［30］通過觀察97例胸腰椎骨折病例，比較跨傷椎組4釘固定、單側(cè)椎弓根5釘固定和雙側(cè)椎弓根6釘固定3組傷椎高度與Cobb角矯正丟失率，結(jié)果顯示無論單側(cè)置釘還是雙側(cè)置釘，傷椎高度與Cobb角矯正丟失率均優(yōu)于跨傷椎組，而單側(cè)置釘組與雙側(cè)置釘組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，臨床療效相近。術(shù)中可根據(jù)椎弓根的完整性，選擇單側(cè)或雙側(cè)固定。

3.3 傷椎單節(jié)段固定與雙節(jié)段固定 固定的節(jié)段越多，脊柱活動所受的影響越大，活動度降低，只固定一個節(jié)段即單節(jié)段，會對脊柱的活動度影響較小，但臨床上對于傷椎單節(jié)段固定的研究比較少。近年來也有學(xué)者開展單節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，臨床效果滿意［31］。原因歸結(jié)于以下兩個方面：其一，傷椎單節(jié)段固定只固定了其中一個節(jié)段，脊柱的活動度受影響比較小，有利于患者術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉，而且遠(yuǎn)期可以減少臨近節(jié)段的增生、退變。其二，通過傷椎置釘，直接予以骨折椎體復(fù)位，椎體高度復(fù)位滿意。對于傷椎單節(jié)段固定與雙節(jié)段固定在脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性方面是否存在差異，魏富鑫等［32］以小牛胸腰椎骨折的新鮮標(biāo)本作為模型，比較2種術(shù)式在不同的力學(xué)狀態(tài)下對脊柱穩(wěn)定性的影響，實驗結(jié)果顯示，2組手術(shù)方式均能提高骨折椎體的穩(wěn)定性，雙節(jié)段固定在不同力學(xué)狀態(tài)下穩(wěn)定性效果優(yōu)于單節(jié)段固定。魏富鑫等［32］認(rèn)為傷椎必須同時具備以下條件才可行單節(jié)段固定：（1）雙側(cè)椎弓根都必須保持完整；（2）椎體沒有完全粉碎；（3）上下終板至少有一端沒有破壞；（4）椎體壓縮＜3/4；（5）無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)密度基本正常。因此單節(jié)段固定在臨床上應(yīng)用具有局限性，應(yīng)掌握好其適應(yīng)證，符合一定標(biāo)準(zhǔn)的傷椎骨折才可以應(yīng)用單節(jié)段固定。

4 微創(chuàng)治療的發(fā)展

4.1 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)與Wiltse入路 傳統(tǒng)的胸腰椎骨折的開放手術(shù)切口長，需剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突進(jìn)針點，術(shù)中肌肉損傷大、出血多，術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率高，患者滿意度下降。而微創(chuàng)技術(shù)具有減少創(chuàng)傷，減輕患者痛苦的優(yōu)點。隨著骨科影像定位內(nèi)固定術(shù)的發(fā)展和內(nèi)固定器械的改進(jìn)，經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)逐漸應(yīng)用于胸腰椎骨折，主要適用于無需減壓的單節(jié)段胸腰椎骨折。但該手術(shù)對醫(yī)生的技術(shù)要求高，術(shù)中透視次數(shù)多，內(nèi)固定器材費用高，基層醫(yī)院難以實施，因此在基層醫(yī)院很少實施此項技術(shù)。而前文所提及的Wiltse入路，從自然的多裂肌和最長肌肌間隙進(jìn)入，不需要廣泛剝離和牽拉椎旁肌，符合微創(chuàng)理念，具有經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)所具備的優(yōu)點。淦科等［33］比較了這兩種手術(shù)方式，認(rèn)為兩者均療效確切、安全可靠，術(shù)后椎體高度及Cobb角恢復(fù)均滿意，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義；經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，而Wiltse入路手術(shù)時間更短，術(shù)中透視次數(shù)更少，操作更為簡便。因此基層醫(yī)院更適合應(yīng)用Wiltse入路。

4.2 經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP） 隨著社會老年化進(jìn)程，骨質(zhì)疏松的患者不斷增多，輕微的外傷甚至打噴嚏即可導(dǎo)致椎體壓縮性骨折。保守治療臥床時間長，胸腰背疼痛緩解不明顯，后凸畸形逐漸加重。傳統(tǒng)的椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)同樣不適合嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，近年來興起的PVP或PKP適合此類患者，可以緩解患者的腰背疼痛，恢復(fù)椎體高度。通常所注射的骨水泥材料為聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA），注射椎體后產(chǎn)生熱效應(yīng)，很快使周圍組織的神經(jīng)末梢壞死，減弱了疼痛的敏感性；同時骨水泥注射后消除了骨折之間的微動，減少了對竇椎神經(jīng)的刺激，因此有緩解疼痛的作用［34］。PKP是借助球囊擴張，使傷椎的高度恢復(fù)更加滿意；行PVP時，對椎體沒有直接撐開復(fù)位，因此可能認(rèn)為PVP對椎體的高度沒有恢復(fù)作用。但有研究報道PVP雖然在椎體高度恢復(fù)程度上不如PKP，但也能恢復(fù)部分高度和糾正Cobb角［35］。馬俊等［36］對骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的患者分別行PVP與PKP，通過影像學(xué)測量手術(shù)前后胸腰椎側(cè)位片的椎體高度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PKP組傷椎高度平均增加（8.73±1.55）mm，PVP組傷椎高度平均增加（2.53±1.42）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。肖思順等［37］研究發(fā)現(xiàn)，PVP與PKP術(shù)后均能有效緩解疼痛，穩(wěn)定椎體，兩者臨床療效相似，但長期隨訪中PVP更容易出現(xiàn)傷椎高度的丟失。而臨床上PVP費用更低，因此PVP在臨床上應(yīng)用更廣泛。但無論是PVP還是PKP，術(shù)中及術(shù)后都有其并發(fā)癥發(fā)生的可能性，如骨水泥滲漏、原傷椎再骨折和臨近椎體骨折等，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。

5 減壓問題

對于不伴有神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折進(jìn)行手術(shù)減壓的目的是防止遲發(fā)性神經(jīng)損傷的發(fā)生。臨床上常規(guī)行傷椎CT檢查，以了解椎管內(nèi)骨折塊占位情況，若骨折塊未累及椎管內(nèi)，則無需進(jìn)行減壓手術(shù)；若椎管內(nèi)有骨折塊占位，對于占位面積達(dá)多少需要減壓，目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。蔣富貴等［38］對胸腰椎爆裂骨折椎管占位程度與神經(jīng)功能損傷的關(guān)系進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)椎管占位程度為（47±20）%，胸腰段椎體骨折伴有神經(jīng)損傷的風(fēng)險大。也有研究表明，對于椎管占位面積＜1/3的胸腰椎骨折無需減壓，對椎管占位面積＞1/2或＜1/2但合并有神經(jīng)癥狀者行減壓內(nèi)固定［39］。張大衛(wèi)等［40］對椎管內(nèi)骨折塊占位面積在1/3～1/2的無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折患者進(jìn)行研究，把患者分為減壓組與非減壓組，2組椎體高度及Cobb角均恢復(fù)滿意，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且均無繼發(fā)神經(jīng)癥狀的發(fā)生，因此認(rèn)為2種手術(shù)方式療效相當(dāng)，非減壓組具有手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點，在掌握好適應(yīng)證的前提下可替代減壓手術(shù)。近年來有學(xué)者研究后縱韌帶對椎管內(nèi)骨折塊復(fù)位的影響，發(fā)現(xiàn)在椎體撐開復(fù)位過程后，完整的后縱韌帶被拉緊，對骨折塊有直接推動復(fù)位作用，從而達(dá)到骨折塊回納減壓的效果［41-42］。倫學(xué)剛等［43］研究發(fā)現(xiàn)，椎管占位＜1/2時，后縱韌帶大都是完整的，椎管占位＞1/2時，后縱韌帶斷裂的可能性大，因此當(dāng)椎管內(nèi)占位＜1/2時，可單純撐開復(fù)位椎管內(nèi)骨折塊，無需減壓。因此術(shù)前常規(guī)行核磁共振檢查，了解后縱韌帶的完整性至關(guān)重要。

綜上所述，對于不伴有神經(jīng)損傷的胸腰椎單節(jié)段骨折，臨床治療方案較多，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同的醫(yī)生對同一個病例可能會采取不同的治療方案。臨床醫(yī)生需要掌握手術(shù)適應(yīng)證，并選擇臨床療效相對較好的手術(shù)方式。但目前大多數(shù)的研究為回顧性分析，缺乏循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。如何選擇最佳的治療方法，需臨床進(jìn)一步對比研究。