沈 花, 周 華, 鞠明鳳, 李 蕊

(上海市同仁醫(yī)院, 上海, 200050)

世界衛(wèi)生組織調(diào)查結(jié)果顯示, 中國腦卒中發(fā)病率排名世界第1。腦卒中除了高致死率外, 還具有高致殘率和高復發(fā)率的特點, 嚴重威脅患者生命健康和生活質(zhì)量。國外研究[1]證實, 28%～67%的腦卒中的患者會發(fā)生吞咽障礙, 而且不同程度的會引起吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。吞咽困難以發(fā)音困難、構(gòu)音障礙、自主咳嗽異常、流涎、吞咽后嗆咳、吞咽后聲音改變?yōu)橹靼Y, 且在老年人中尤為常見, 發(fā)病率高達48.6%[2]。因此, 腦卒中后早期介入康復及進行護理干預, 對患者吞咽功能障礙的恢復起著非常重要的作用, 還能降低以吸入性肺炎為首的并發(fā)癥發(fā)生率, 促進康復, 增強患者康復信心。

1 腦卒中后吞咽功能障礙的發(fā)病機制

吞咽障礙是指任何食物(包括唾液)從口腔運送到胃的過程中出現(xiàn)障礙的一種表現(xiàn)。吞咽的神經(jīng)機制較為復雜, 包括高級中樞、吞咽中樞、吞咽肌群、生理過程、器質(zhì)性病變等?；旧戏譃檎J知期障礙、口腔準備期障礙、口腔期障礙、咽期障礙和食管期障礙。其臨床主要表現(xiàn)為進食困難、小口吞咽、緩慢進食、咽下有梗阻感、飲水有嗆咳, 并伴有發(fā)音費力或不清晰等特點[3]?；颊吲R床癥狀和體征顯示, 不同部位腦卒中后吞咽障礙的特點則有不同側(cè)重[4]。① 腦皮質(zhì)損傷: 左側(cè)大腦皮質(zhì)損傷可導致吞咽失用和口腔期功能障礙, 右側(cè)大腦皮質(zhì)損傷與左側(cè)大腦皮質(zhì)腦卒中比較, 咽期吞咽障礙更常見。② 皮質(zhì)下?lián)p傷: 往往影響吞咽的運動及感覺通路。③ 腦干損傷: 如果損傷到皮質(zhì)延髓束、孤束核、三叉神經(jīng)核團、疑核、舌下神經(jīng)核或者延髓吞咽中樞, 則會導致吞咽困難。

2 相關(guān)影響因素分析

研究顯示, 患者發(fā)生腦卒中的面積決定了吞咽障礙的嚴重程度, 因此這是影響吞咽障礙預后的關(guān)鍵因素。如果治療前患者病情重, 吞咽障礙的程度越重, 那么其療效就越差。康復治療及護理干預介入的時間也影響康復療效。早期康復及護理的介入可以促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組, 對原來那些不承擔組織功能的進行有效功能訓練, 并對原來組織功能的重新反復功能訓練。因此康復訓練越早, 大腦的可塑性越強, 功能恢復越好。因此, 腦卒中吞咽障礙康復治療及護理干預介入時間越早, 患者的吞咽功能遠期改善情況越好。研究[5]顯示, 對于腦卒中后吞咽障礙患者而言, 年齡與吞咽障礙程度成正相關(guān), 年齡與生活質(zhì)量不一定正相關(guān)。對于并發(fā)癥而言, 伴有并發(fā)癥的患者生活質(zhì)量明顯不如不伴有并發(fā)癥的患者。伴有并發(fā)癥的患者病情嚴重而且病程長, 預后及生活質(zhì)量明顯不如不伴有并發(fā)癥患者。這也說明對患者并發(fā)癥的治療可明顯有助于恢復吞咽功能, 同時也可提高患者的生活質(zhì)量。其他影響因素表明, 患者有無相關(guān)并發(fā)癥、有無認知障礙、是否配合醫(yī)護人員治療護理、有無視聽覺障礙、有無失語等癥狀等是其影響因素。

3 吞咽功能評價

① 洼田飲水試驗法[6]: 首先, 讓患者取坐位或半臥位(床頭抬高>30°), 準備好30 mL溫水, 讓患者喝下(讓其放松, 像平時喝水一樣喝下), 醫(yī)護人員觀察患者飲水經(jīng)過, 查看患者有無嗆咳及并記錄喝水次數(shù)?，F(xiàn)將吞咽障礙分成5級。Ⅰ級為正常, Ⅱ級為可疑吞咽障礙, Ⅲ級以上為吞咽障礙異常。Ⅰ級: 在5 s內(nèi)1次喝完30 mL 溫水無嗆咳; Ⅱ級: 分2次以上喝完30 mL溫水但無嗆咳; Ⅲ級: 能1次喝完30 mL 溫水但有嗆咳; Ⅳ級: 分2次以上喝完30 mL 溫水且有嗆咳; V級: 患者有明顯的嗆咳且難以全部喝完。② 診斷吞咽障礙的金標準[7]: 熒光影像直視檢查法為診斷吞咽障礙的金標準,可對整個吞咽的不同階段的情況進行評估。觀察舌、軟腭、咽喉, 食管上段括約肌的解剖結(jié)構(gòu)與生理功能, 可以發(fā)現(xiàn)患者吞咽障礙的結(jié)構(gòu)性或功能性異常的病因及其部位、程度和代償情況, 同時還可以觀察患者進食各種性狀食物如稀流質(zhì)、濃流質(zhì)、糊狀食物、固體食物在口腔期的運送情況, 吞咽反射的啟動情況, 患者是否存在誤吸, 發(fā)生誤吸的時間、原因、量; 咽腔是否有殘留; 患者有無其清除能力; 是否存在咳嗽反射; 環(huán)咽肌開放程度等, 是醫(yī)護人員選擇有效治療措施和觀察治療效果的依據(jù)。③ 反復唾液吞咽測試: 這是一種觀察引發(fā)患者隨意性吞咽反射的簡單方法。

4 康復現(xiàn)狀研究

4.1 運動康復

4.1.1 觸覺訓練[8]: 醫(yī)護人員可用清潔棉簽等刺激患者口腔、腭弓、軟腭、舌根等部位, 這樣可以提高這些刺激部位的敏感度。

4.1.2 咽部冷刺激方法[9]: 醫(yī)護人員囑患者張開嘴, 用冰凍棉棒在患者唇周反復涂擦, 約20次, 力度適中, 勿太用力避免患者受傷; 可刺激患者雙頰部各10次; 并囑患者做吞咽動作, 依次涂擦, 左右側(cè)交替, 約20 min/次。2次/d, 14 d為1個療程。

4.1.3 肌肉訓練: 舌的運動訓練、口唇運動訓練、下頜運動訓練、喉肌運動訓練。

4.1.4 味覺刺激: 可增強患者味覺敏感性, 提高患者進食食欲。方法: 用棉簽蘸不同味道來刺激舌味覺。

4.1.5 發(fā)音訓練[10]: 發(fā)音訓練是最早期的基礎(chǔ)訓練, 訓練時讓患者先張口發(fā)“啊”, 隨后練習發(fā)“嗚”音, 同時可指導患者縮唇(吹口哨動作)以起到誘導發(fā)音的作用。訓練一般選擇在早晨及午睡后進行, 每次每音發(fā)3～5次, 時間20 min。

4.1.6 吞咽功能障礙不同的吞咽肌群可以分別進行功能訓練: ① 按摩患側(cè)口唇及頰部皮膚; 唇肌訓練做吸管的吸氣運動并且小口呼吸; 抗阻力下緊閉嘴唇; 吸管吹泡泡的訓練法; 一般2次/d, 10～20 min/次。② 咀嚼肌和舌肌訓練: 囑患者抵上腭運動10～15次, 將舌體前伸3 s后收回, 反復10～15次; 如果患者不能自行伸舌時, 護理人員可用干凈紗布把患者舌頭包住, 幫助其上下左右運動, 反復5～10次。③ 咽喉肌訓練: 醫(yī)護人員用手指握喉結(jié)做上下活動, 囑患者點頭做吞咽的動作, 誘發(fā)患者的吞咽反射, 發(fā)“啊”音, 有助于咽縮肌的開放。④ 咽部的內(nèi)收運動訓練: 囑患者深呼吸5次, 吸吮10次, 鼓腮10次, 每日2次, 20 min/次[11]。

4.2 物理康復

目前, 吞咽功能障礙的物理療法主要是磁療法和電刺激療法。磁療法是通過磁場而產(chǎn)生的運動誘發(fā)電位, 可以促進咽部反射[12]。電刺激是通過刺激患者受損的腦神經(jīng), 恢復和重建大腦高級運動中樞, 同時也能縮短反應(yīng)時間[13]。研究[14]顯示, 電刺激和冰刺激對腦卒中后吞咽功能障礙均有療效, 但是電刺激有效率高達98%, 冰刺激有效率僅為62%, 因此臨床上多用電刺激治療吞咽功能障礙。此外, 還有言語治療儀治療和生物反饋治療等也對吞咽功能障礙有一定療效[15]。

4.3 中醫(yī)康復

臨床上多采用針灸治療。中醫(yī)認為吞咽功能障礙的病理機制是氣血虛弱, 肝腎不足, 痰瘀阻經(jīng)絡(luò), 而針灸治療可激活腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng), 改善高級腦細胞的功能, 恢復患者咽部神經(jīng)支配功能。國內(nèi)有較多學者采用中醫(yī)康復方法對吞咽功能障礙患者進行康復治療護理, 取得較好的效果。

5 護理進展

5.1 攝食功能訓練

創(chuàng)造一個溫馨安靜方便患者攝食的環(huán)境, 進食必須在患者清醒、無痛苦的時候進行。對昏睡、嗜睡、吞咽能力較差患者, 給予易吞咽流質(zhì)飲食, 由營養(yǎng)師將主食中配以鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等。其他患者選擇高蛋白高維生素易消化的食物為主, 首先采用糊狀食物(最易吞咽的食物, 密度均勻, 宜粘而不易松散, 容易在口腔內(nèi)移動, 通過咽及食道時易變形, 不在粘膜上殘留又不易出現(xiàn)誤咽), 指導患者攝食、咀嚼、吞咽等一系列吞咽動作[16]。隨著吞咽功能的改善及患者的體能恢復, 可將食物做成凍狀、粥狀, 還要兼顧食物色、香、味及溫度等。進食時采取的體位為坐位, 頸部微前屈; 臥床患者頭部應(yīng)抬高45°, 偏癱側(cè)肩部以枕墊托起, 醫(yī)護人員位于患者健側(cè)。進食用具: 選擇小而淺的勺, 每次喂食前用勺背壓一下舌給予刺激, 可促進舌的運動。每次攝食量約20 mL, 根據(jù)病情酌量增加。進食速度宜慢, 使患者能充分咀嚼, 咽下后做空吞動作數(shù)次, 可防止食物殘留。同時為了防止胃內(nèi)容物反流, 減少誤吸等并發(fā)癥, 進食30～60 min后再取平臥位或側(cè)臥位[17]。

5.2 管飼護理[18]

重中度吞咽障礙的患者在鼻飼管進食時醫(yī)護人員應(yīng)掌握正確鼻飼量、食物性狀、間隔時間(可與醫(yī)生、營養(yǎng)師確認), 同時防止吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。做好管飼的護理注意事項: 管飼前抬高床頭30～60°, 清除口腔及咽部分泌物; 管飼前后在胃管內(nèi)注入溫開水20 mL, 防止胃管堵塞; 在分次灌注時應(yīng)控制好速度及灌注量, 降低誤吸的風險; 每次飯后進行口腔護理, 及時清除多余的唾液, 防止因唾液引起的誤吸或反流。

5.3 心理護理[19]

患者腦卒中后日常生活自理困難, 容易產(chǎn)生嚴重心理障礙, 患者及家屬易產(chǎn)生焦慮、抑郁、絕望、恐懼等負性心理狀態(tài), 繼而影響患者康復。在進行飲食訓練時應(yīng)針對不同患者的性格特點、文化程度和社會閱歷等進行心理疏導。做好患者及家屬的思想工作, 使患者掌握訓練方法, 鼓勵患者增強康復的信心, 積極主動配合訓練。

5.4 并發(fā)癥護理

5.4.1 誤吸的預防及護理: 誤吸是腦卒中吞咽障礙患者常見的并發(fā)癥, 容易引起吸入性肺炎, 甚至危及患者生命。因此, 無論經(jīng)口或鼻飼攝食, 醫(yī)護人員均應(yīng)采取預防措施, 減少和避免誤吸的發(fā)生。李霞[21]對腦卒中吞咽障礙患者運用預見性的護理方法, 改進了喂食方法, 同時進行有效健康教育, 降低其發(fā)生誤吸( 包括隱匿性誤吸)發(fā)生率, 繼而降低了吸入性肺炎發(fā)生率。

5.4.2 窒息的預防及護理[22]: 腦卒中吞咽障礙患者因咽喉肌功能失調(diào)而抑制了咽反射, 進食時易出現(xiàn)噎食甚至窒息, 一旦發(fā)生立即搶救?；颊叱霈F(xiàn)窒息時, 醫(yī)護人員應(yīng)迅速用海姆立克法急救法, 或者迅速撐開患者口腔, 掏出食物, 同時刺激咽喉部促使患者反射性嘔吐, 將患者頭低側(cè)臥位, 叩擊背部, 將食物吐出。必要時用負壓吸引器或者氣管切開。一旦患者出現(xiàn)呼吸困難伴發(fā)紺, 應(yīng)立即采用環(huán)甲膜穿刺。

6 討 論

目前, 中國腦卒中后吞咽功能障礙康復已形成了一個康復體系, 在患者入院后可準確地評估并早期介入康復治療和護理干預?！搬t(yī)院-社區(qū)-家庭”的連續(xù)性護理模式已成為康復護理專家及學者探索未來護理模式的試金石[23]。這種規(guī)范化、有計劃、有步驟的康復模式是患者從醫(yī)療康復到家庭康復的一個轉(zhuǎn)變。這種以家庭為中心的吞咽障礙患者康復理念可以讓患者及家屬重視康復護理。今后研究的方向就是醫(yī)患共同參與決策, 相互尊重。循證護理是護理人員在計劃護理活動過程中, 審慎、明確、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗、患者愿望相結(jié)合, 獲取證據(jù), 作為臨床護理決策依據(jù)的過程, 也是循證醫(yī)學和循證保健必不可少的環(huán)節(jié)。中國采用循證護理研究患者在腦卒中后經(jīng)過專業(yè)護理人員進行吞咽功能障礙護理功能改善的研究不多, 絕大部分醫(yī)院或機構(gòu)開展的康復護理方法未經(jīng)過循證方式進行論證。因此, 有必要開展腦卒中后患者吞咽功能障礙康復護理的循證研究, 找出最佳的康復護理方法, 這樣才能夠為患者提供更精準、更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

護理人員是整個康復醫(yī)學科正常運行的基礎(chǔ), 目前中國腦卒中后吞咽功能障礙的康復中護士已經(jīng)成為主體力量, 臨床醫(yī)生對患者進行康復評估后, 基本由護士為患者進行各項康復指導及健康宣教, 同時追蹤患者康復效果[24-25]。?？谱o士可為患者提供更加專業(yè)的康復護理, 因此大力發(fā)展康復專科護士是大勢所趨。

研究[26-27]顯示, 采用標準吞咽功能評價量表(SSA)在患者入院后對患者進行風險評估, 同時結(jié)合患者的具體情況(飲水、進食等)實行有針對性的護理干預, 可改善患者吞咽障礙情況; 同時, 在SSA 評分的基礎(chǔ)上, 對患者運動障礙的肢體進行早期康復, 可降低廢用性攣縮發(fā)生的可能性, 提高后期肢體康復治療效果, 改善患者生存質(zhì)量。鼓勵患者及家屬積極主動參與康復治療訓練, 可最大限度地恢復患者的運動功能、言語功能、吞咽功能, 有效的預防腦卒中患者并發(fā)癥發(fā)生, 提高患者自理能力和生活質(zhì)量。

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