常淑文, 薛超莉, 戴雪梅, 單雪芹, 竇英茹, 束余聲

(1. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚州, 225001; 2. 揚州大學 護理學院, 江蘇 揚州, 225009)

壓瘡(PU)又稱壓力性損傷(PI), 是指位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚或軟組織的局部損傷[1]; 可導致組織缺血、炎癥性改變，損傷程度從皮膚壓紅到全層組織缺失后而暴露出肌肉、筋膜、骨骼等[2-3]。負壓封閉引流(VSD)是由帶引流管的泡沫材料覆蓋、形成一個封閉的環(huán)境，持續(xù)或間斷負壓吸引使創(chuàng)面內(nèi)的細菌、分泌物等及時被排除，能夠有效地促進創(chuàng)面愈合[4-5]。多重耐藥菌是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時耐藥的細菌[6-7], 可引起感染的傳播性、難治性，導致患者病死率高、預后差。本研究對1例壓力性損傷創(chuàng)面感染多重耐藥菌患者實施集束化管理方案，嚴格消毒隔離制度，以降低住院期間的感染率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男, 69歲，青海旅途中自感胸悶氣憋、呼吸困難、口唇青紫，漸出現(xiàn)人事不省，送當?shù)蒯t(yī)院救治診斷為: 高原腦水腫，睡眠呼吸暫停綜合癥, 2型呼吸衰竭，高原肺水腫。住院期間出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血、肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥，予氣管插管機械通氣、脫水、降顱壓、維持內(nèi)環(huán)境，脫機后給予高壓氧治療10次。2016年3月入住本院ICU, 體格檢查: 患者神志深昏迷, GCS評分3分; 氣管切開，留置胃管、留置尿管各1根; 無咳痰能力，體溫38.5 ℃, 血壓: 收縮壓180 mmHg, 舒張壓100 mmHg; 身高1.78 m, 體質(zhì)量100 kg, BMI指數(shù)31.6 kg/m2(肥胖)[8]。全身多處不可分期PI, 右側(cè)臀部12 cm×12 cm、左側(cè)臀部5 cm×5 cm, 可見大量血性滲出液，枕部見4.5 cm×4 cm、3×2 cm, 2 cm×2 cm共3處3期PI。日常生活活動能力(ADL)Barthel指數(shù)0分，生活完全不能自理，坐位、站立不能，腱反射減弱。既往有高血壓病史。實驗室檢查: ① 血常規(guī)紅細胞2.83×1012/L, 血紅蛋白87 g/L, 白細胞14.79×109/L; ② 血氣分析: pH值7.35,p(CO2) 65 mmHg,p(O2) 72 mmHg, SpO293%; ③ 痰液培養(yǎng)金黃色葡萄球菌感染; ④ PI創(chuàng)面培養(yǎng)大腸埃希菌感染、MRSA; ⑤ 尿液培養(yǎng)肺炎克雷伯桿菌感染; ⑥ 降鈣素原監(jiān)測0.85(正常值<0.5)。入院診斷: 缺氧缺血性腦病，高原性腦水腫、肺水腫，睡眠呼吸暫停綜合癥, 2型呼吸衰竭，肺部感染，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦干梗死，中度貧血，壓力性損傷。

1.2 治療方法

患者重度肥胖合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS), 建立人工氣道接呼吸機加壓給氧; 抗感染(舒普深+萬古霉素); 改善腦水腫; 維持內(nèi)環(huán)境; 膀胱沖洗; 左側(cè)、右側(cè)、仰臥、側(cè)俯臥位交替翻身，纖維支氣管鏡檢查行體位引流; 行胃造瘺術防止誤吸; 輸血; 腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)供給; 高壓氧治療。左、右臀部共進行4次手術: 首先是臀部擴創(chuàng)+VSD; 1周后拆除右側(cè)臀部VSD裝置行傷口清創(chuàng)術; 傷口創(chuàng)面培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性后行雙側(cè)臀部擴創(chuàng)術和皮瓣轉(zhuǎn)移術; 最后臀部皮瓣貼合良好后放置VSD引流管，沖洗、負壓吸引、清潔創(chuàng)面。頭部PI創(chuàng)面清創(chuàng)后加強換藥，使用紅外線烤燈(重慶蜀水紅外線烤燈, CQ23)保持創(chuàng)面干燥, 15 min/次, 2次/d。滲液<5 mL/d時，頭部墊上“C”型硅凝膠墊，暴露創(chuàng)面。

2 結(jié) 果

第4次手術后7 d, 左側(cè)臀部引流液較少，可見部分肉芽組織。枕部3處創(chuàng)面滲液較前明顯減少，創(chuàng)面干燥，有肉芽組織生長。術后14 d, 右側(cè)VSD引流液<5 mL/d, 拔除臀部VSD裝置后，呈現(xiàn)粉紅色創(chuàng)面; 枕部壓瘡可見肉芽組織生長，無滲液。術后3個月，枕部、左、右臀部創(chuàng)面均已結(jié)痂，使用超聲檢查可見皮瓣、皮下組織、筋膜、血管，皮下脂肪已形成、有彈性，完全治愈。血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、創(chuàng)面培養(yǎng)均為陰性?；颊吣壳疤幱谥参锶藸顟B(tài)，氣管切開導管處接1～2 L/min低流量吸氧，胃造瘺管給予腸內(nèi)營養(yǎng)液，尿液排出后用一次性接尿套，每日進行床上自行車鍛煉和康復科理療治療，生命體征平穩(wěn)。

3 集束化護理

3.1 體位管理

PI預防指南中關于體位變換有3項A類推薦意見[9]: ① 為所有存在PI風險的患者進行體位變換; ② 考慮所使用的壓力再分布支撐面; ③ 不能自主變換體位患者要定期進行被動體位調(diào)整。因該患者肥胖且左、右臀部均為不可分期壓瘡，人力翻身較困難，針對該患者使用了PARAMOUNT ACUTE AIR翻身床, 1～1.5 h/次翻身頻率。因右側(cè)創(chuàng)面較大，右側(cè)臥位時間在30 min左右，且翻身后使用軟枕墊于雙腿中間，背部、腰部使用三角枕固定，保持PI部位外露。硅凝膠墊[10]因材料柔軟、能屈、富彈性，可分散患者體質(zhì)量，而適用于易受壓部位，仰臥位時分別墊于頭部、骶尾部、腳踝處。側(cè)俯臥位時肩膀、胸部、骨盆、下肢等部位使硅凝膠墊保護，頭面部使用“C”型硅凝膠墊置于下頜處、雙足和膝關節(jié)處使用“凹”型硅凝膠保護。

3.2 臀部創(chuàng)面管理

對左右側(cè)臀部創(chuàng)面清創(chuàng)后可見尾骨外露，深部有壞死組織、深度達5 cm, 皮膚凹凸不平、可見膿性分泌物，且左右臀部中央有黑痂、觸之波動感，為不可分期[1]。在全身麻醉下進行壓瘡創(chuàng)面擴創(chuàng)術+VSD術; 5 d后拆除右側(cè)臀部VSD敷料再次行大清創(chuàng)術，可見右側(cè)臀部15 cm×10 cm×5 cm創(chuàng)面，惡臭，以大量雙氧水、洗必泰沖洗后可見創(chuàng)壁膿苔、創(chuàng)基組織呈灰白色、腐肉樣，刮除四周膿苔，切除基底壞死組織后見骶尾部韌帶外露，但深部仍有壞死組織。由于創(chuàng)面存在大量深部壞死組織, 1次擴創(chuàng)不可能完全清除，予凡士林油紗布、無菌棉墊填塞竇道，每日沖洗、清創(chuàng)、換藥。10 d后，進行潰瘍部位擴創(chuàng)后皮瓣轉(zhuǎn)移術，切取部分臀大肌肌肉，設計成40 cm×20 cm大小弧形旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣與創(chuàng)面逐層對合縫合，供瓣區(qū)對合縫合。每日對創(chuàng)面進行沖洗，凡士林紗條、無菌紗布、棉墊逐層覆蓋，敷料滲透后及時更換。2周后，創(chuàng)面滲出約10 mL/d。4周后，臀部創(chuàng)面行VSD負壓引流術。當左右臀部滲<10 mL/d時拔除VSD引流管，予康復新液紗布濕敷換藥、凡士林紗布覆蓋。3個月后，傷口愈合良好、臀部傷口結(jié)痂。

3.3 頭部創(chuàng)面管理

患者頭部PI主要在后枕部，首先按備皮方法理發(fā)，部分傷口周邊皮膚和頭發(fā)粘連一起，使用生理鹽水浸泡沖洗逐步由外到內(nèi)去除壞死組織; 然后進行徹底清創(chuàng)、藻酸鹽敷料填塞傷口，無菌紗布覆蓋。翻身后使用凝膠墊保護皮膚，仰臥位時使用“C”型硅凝膠墊使受壓部位懸空。每日清創(chuàng)換藥，采用暴露療法，并予氧氣外吹保持干燥。

3.4 營養(yǎng)管理

患者肥胖，且中度貧血，營養(yǎng)上采取低熱卡高蛋白供給。經(jīng)胃造瘺管輸入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸1 500 kcal/d, 卡文1 440 mL/d腸外營養(yǎng)液供給，適當輸注白蛋白、全血。1周2次監(jiān)測血紅蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等變化，血紅蛋白達標后停用腸外營養(yǎng)。觀察有無腹瀉、腹脹等營養(yǎng)液不耐受現(xiàn)象，腹瀉時遵醫(yī)囑使用止瀉藥物，增加腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。

3.5 VSD引流管理

VSD引流管放置后檢查創(chuàng)面封閉情況、生物膜與創(chuàng)面黏合的緊密度、負壓裝置的密閉性等; 查閱文獻[11-14]可見大部分VSD壓力范圍是-100～-450 mmHg, 因患者創(chuàng)面缺損較大，與燒傷科醫(yī)生討論后采用-150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)壓力; 妥善固定引流管，保證所有接口的密封性，每次翻身后查看負壓表，觀察引流液性狀變化及引流術敷料的情況; 間斷使用生理鹽水沖洗管道，保證引流暢通，避免引流管受到壓力而彎曲導致引流管堵塞; 創(chuàng)面有異味，使用生理鹽水500 mL+慶大霉素160 000 U進行沖洗; 創(chuàng)面培養(yǎng)顯示(MRSA), 予舒普深+萬古霉素抗感染。

3.6 人工氣道管理

患者長期臥床，長期行機械通氣治療，自主排痰能力弱，肺部感染嚴重，予纖維支氣管鏡檢查肺泡灌洗。因防止壓瘡創(chuàng)面受壓，翻身頻率為1 h/次，這也有利于痰液排出和體位引流。呼吸機停用后，患者進行高壓氧治療期間，進倉前后注意交接，進倉前后均予充分吸痰。氣管切開處每日2次換藥，注意切口周圍皮膚有無紅腫、異味等。

3.7 大、小便管理

患者臀部PI創(chuàng)面范圍較大，為防止創(chuàng)面污染予留置導尿; 患者住院初期輕度腹瀉，予造口袋貼于肛門處收集糞便，防止糞便刺激臀部皮膚。排便正常后，注意便后及時清潔肛周皮膚。

3.8 隔離措施

ICU使用的是10萬級層流病房，有4間單人病房，其中2間是正負壓切換病房，主要是用于特殊感染患者、傳染病患者、燒傷、爆炸傷等需要保護性隔離患者及特殊感染的患者等。該患者痰培養(yǎng)和創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果顯示均為多重耐藥菌感染，予立即轉(zhuǎn)移至正負壓切換病房，并按照耐藥菌感染規(guī)定做好患者及周邊環(huán)境消毒隔離。分管護士嚴格做好手衛(wèi)生工作，交接班記錄本、床頭卡、病歷卡、患者一覽表、護理記錄單等上面用紅色標記卡片提醒所有接觸人員。床頭處懸掛全科醫(yī)護人員、實習生、進修生及保潔員均知曉多重耐藥菌感染的特殊卡片，任何接觸該患者的人員均需要嚴格做好手衛(wèi)生工作。

4 討 論

PI是種局限性損傷，一旦形成往往經(jīng)久難愈[15], 不但延長住院時間、增加發(fā)病率和死亡率，更會增加醫(yī)療成本。VSD負壓引流能夠改善創(chuàng)面局部血供[17]、減輕組織周圍水腫[18]、降低感染發(fā)生率、減少患者住院天數(shù)。清創(chuàng)、植皮及放置VSD引流管后，確保負壓穩(wěn)定在-150 mmHg, 觀察引流液的顏色、性狀、量變化。若引流管量減少，查找原因(是否出現(xiàn)了打折、貼壁等)及時更換VSD裝置。在更換時注意雙側(cè)夾閉引流管，防止反流造成2次污染。本案例中，患者基礎病較多，肥胖、貧血、高血壓、持續(xù)植物狀態(tài)。全面評估后，采用手術大清創(chuàng)、間斷負壓引流及集束化護理等措施, PI部位愈合較好，這也為患者后續(xù)的康復治療家庭護理減輕很大的負擔。分階段多次手術大清創(chuàng)、間斷VSD引流及集束化護理措施的實施，可以有效提高重度壓瘡患者臀部難以分期壓瘡創(chuàng)面的修復，促進傷口愈合，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

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