秦 琳, 黃迎春, 王 青, 陶維玲

(1. 蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)醫(yī)院 胃腸外科, 江蘇 蘇州, 215400;2. 中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)總醫(yī)院, 江蘇 南京, 210018)

以手術(shù)為中心的多學(xué)科協(xié)作(MDT)治療仍是現(xiàn)代結(jié)直腸癌的主要治療策略[1-3]。結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期常處于高分解代謝、負(fù)氮平衡狀態(tài)，由于累及消化道，又多發(fā)生暫時(shí)性的胃腸動(dòng)力紊亂，繼而影響患者術(shù)后的進(jìn)食，最終影響恢復(fù)。研究[4]表明，胃腸道腫瘤患者術(shù)后并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為40.0%～80.0%, 而結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后并發(fā)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率達(dá)47.3%[5]。胃腸道術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食(EOF)是安全有效的，可保護(hù)腸黏膜的完整性和屏障功能、減少患者機(jī)體炎性反應(yīng)和分解代謝反應(yīng)、促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[6-8]。本研究根據(jù)結(jié)直腸癌術(shù)后EOF的可行性、時(shí)機(jī)、優(yōu)勢(shì)，結(jié)合各種綜合干預(yù)措施促進(jìn)其順利實(shí)施進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 結(jié)直腸癌術(shù)后EOF的生理優(yōu)勢(shì)

結(jié)直腸癌術(shù)后EOF可以刺激胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng), Chen C Y、Guilloteau P等研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)的刺激可使血清興奮性胃腸激素水平呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，而且早期進(jìn)食組的升高趨勢(shì)較晚期進(jìn)食組甚至更明顯。胃泌素、胃動(dòng)素作為兩種主要的興奮性胃腸激素，在術(shù)后分泌增加，可刺激腸蠕動(dòng)，加速胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后排氣時(shí)間的多因素分析[11]發(fā)現(xiàn)，進(jìn)食時(shí)間的早晚是術(shù)后排氣時(shí)間的獨(dú)立影響因素。EOF能提高血漿水平中的IgA、IgG、以及CD4+水平，從而促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞和淋巴細(xì)胞生長(zhǎng)，增加免疫球蛋白，增強(qiáng)腸道免疫屏障[12]。張坤等[13]Meta分析結(jié)果表明, EOF可縮短結(jié)直腸癌患者術(shù)后排氣排便時(shí)間、可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術(shù)后住院時(shí)間、降低治療費(fèi)用，值得在臨床推廣。

2 結(jié)直腸癌術(shù)后EOF的可行性

以往外科醫(yī)生因顧慮胃腸吻合口的安全，對(duì)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給持謹(jǐn)慎態(tài)度。研究[14]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給，并不會(huì)使吻合口瘺的發(fā)生率增加。彭南海等[15]2008年探討胃腸手術(shù)后EOF的安全性與可行性，發(fā)現(xiàn)納入研究的患者EOF后，肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間提前，然而急性胃擴(kuò)張、切口感染、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率并沒(méi)有增加。Greco M等[16]也支持該觀點(diǎn)，認(rèn)為大多數(shù)患者在手術(shù)后就可以開(kāi)始實(shí)施EOF, 胃腸減壓和延遲進(jìn)食都沒(méi)有被證明能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及能讓患者更受益。隨著加速康復(fù)外科(ERAS)理念的日漸完善推廣，結(jié)直腸癌手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口飲食作為其重要的組成部分，越來(lái)越多地被運(yùn)用于臨床。在國(guó)內(nèi)外學(xué)者循證研究下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)加速康復(fù)外科協(xié)作組于2015年發(fā)布“結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)(2015版)”，進(jìn)一步闡明了結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后EOF的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)[17], 這就為結(jié)直腸癌術(shù)后EOF的可行性打下了更為堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

3 結(jié)直腸癌術(shù)后EOF的時(shí)機(jī)

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為消化道手術(shù)后腸麻痹似乎不可避免，需通過(guò)術(shù)后嚴(yán)格的腸道休息、放置鼻胃管行胃腸減壓等措施，直到胃腸道功能完全恢復(fù) (肛門(mén)排氣、排便)時(shí)，才開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，但往往這已是術(shù)后第3～5天[18]。然而研究[19]表明，小腸的運(yùn)動(dòng)在術(shù)后6～8 h即可恢復(fù)，即使不能出現(xiàn)正常規(guī)律性蠕動(dòng)，小腸也可以適當(dāng)?shù)匚諣I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，這也就為術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)選擇提供了理論依據(jù)。Liu X 等[20]追蹤了2005年—2013年的454名胃腸癌患者EOF,該團(tuán)隊(duì)甚至不嚴(yán)格限定進(jìn)食時(shí)間，在手術(shù)結(jié)束后的數(shù)小時(shí)內(nèi)，只要患者有進(jìn)食的欲望就開(kāi)始給予少量經(jīng)口進(jìn)食，最終結(jié)果表明通過(guò)術(shù)后EOF, 患者的耐受性、再入院率、術(shù)后并發(fā)癥等與常規(guī)組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理中，建議口服營(yíng)養(yǎng)在術(shù)后4 h就開(kāi)始，而且鼓勵(lì)患者在術(shù)后4 h即經(jīng)口進(jìn)食，而進(jìn)食量可依據(jù)胃腸的耐受水平逐漸增加[15]。ERAS指南中亦推薦直腸手術(shù)后4 h即可開(kāi)始口服營(yíng)養(yǎng)液，結(jié)腸手術(shù)后也可以盡早開(kāi)始給予口服喂養(yǎng)[21-22]。因此結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后4 h即給予經(jīng)口進(jìn)食是目前被較多學(xué)者認(rèn)可的時(shí)機(jī)。

4 結(jié)腸癌術(shù)后EOF的方法

在患者術(shù)后麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后即在護(hù)士指導(dǎo)下開(kāi)始少量飲水，術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)食少量清流質(zhì)，待腸功能恢復(fù)后可指導(dǎo)其進(jìn)食半流質(zhì)，爭(zhēng)取術(shù)后第3天完全經(jīng)口進(jìn)食并停止靜脈輸液。江志偉[23]等建議術(shù)后遵循少量多次，逐漸增量的進(jìn)食原則，可使患者獲益而不增加術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐的發(fā)生率。2017版成人口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充專家共識(shí)推薦: 對(duì)術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，然尚不能滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求的患者，應(yīng)對(duì)其實(shí)施口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，以增加熱卡及蛋白質(zhì)的攝人量; 口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的推薦劑量為正常飲食加口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充達(dá)到推薦機(jī)體日常能量及蛋白質(zhì)需要量，而推薦進(jìn)食的方式包括餐間補(bǔ)充、小口進(jìn)食或者根據(jù)患者個(gè)體化需要提供全代餐，來(lái)滿足機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)素的供給[24]。而在口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑種類的選擇上，由于市面上種類繁多，臨床上應(yīng)根據(jù)各種制劑的特點(diǎn)結(jié)合患者營(yíng)養(yǎng)需求、個(gè)體差異，為患者選擇合適的營(yíng)養(yǎng)制劑。近年來(lái)間接能量代謝(IC)測(cè)定使用較廣泛，其能提供精確、穩(wěn)定的能量消耗的情況，為臨床醫(yī)生制定營(yíng)養(yǎng)方案提供了可靠依據(jù)[25]。

5 多模式干預(yù)助力結(jié)直腸癌術(shù)后EOF順利實(shí)施

胃腸道手術(shù)后患者常主訴腹脹不適，腸鳴音減弱或消失，甚至出現(xiàn)肛門(mén)停止排氣排便等，這多是由于并發(fā)暫時(shí)性腸動(dòng)力紊亂，這也是結(jié)直腸術(shù)后實(shí)施EOF所遇到的最大問(wèn)題[26-27]。而目前認(rèn)為，防治術(shù)后腸麻痹、加快術(shù)后腸道功能恢復(fù)，結(jié)合加速康復(fù)外科理念，需要進(jìn)行多模式干預(yù)。

5.1 術(shù)前避免長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲

指導(dǎo)患者術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲(術(shù)前晚口服碳水化合物飲品1 000 mL、術(shù)前2 h口服500 mL), 可減少胰島素抵抗，減少相關(guān)炎癥細(xì)胞的激活及炎性因子的釋放，促進(jìn)患者早期胃腸功能恢復(fù)，有效加速術(shù)后康復(fù)[28]。

5.2 術(shù)后限制性補(bǔ)液

大量的補(bǔ)液會(huì)導(dǎo)致術(shù)后心功能不全、呼吸功能衰竭和肺部感染等一系列的嚴(yán)重并發(fā)癥，也會(huì)延長(zhǎng)腸功能的恢復(fù)。2002年, Lobo等提出“限制性補(bǔ)液”，提出術(shù)后液體平衡可以避免影響手術(shù)結(jié)果的多種潛在危險(xiǎn)因素，并已成為加速康復(fù)外科措施中的重要組成部分。術(shù)后實(shí)施限制性補(bǔ)液能夠減輕術(shù)后腸壁的水腫、改善胃腸道的機(jī)械動(dòng)力、促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。研究[29-31]表明，限制性補(bǔ)液能明顯較少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。

5.3 術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛

術(shù)后局部使用羅哌卡因侵潤(rùn)切口、靜脈滴注非甾體抗炎藥、口服對(duì)乙酰氨基酚等措施聯(lián)合使用，在達(dá)到良好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，更能夠減少阿片類藥物的使用，從而較少在阿片類藥物使用中可能引起的惡心、嘔吐、便秘等一系列抑制腸道功能恢復(fù)的因素[32]。

5.4 避免使用可能引起嘔吐的藥物

做好提前干預(yù)，護(hù)士應(yīng)傾聽(tīng)患者主訴，在預(yù)防性用藥的同時(shí)，應(yīng)密切觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐等癥狀，并及時(shí)給予合適的干預(yù)措施[11]。

5.5 嚼口香糖

嚼口香糖作為一種假飼，是通過(guò)模擬進(jìn)食動(dòng)作，加強(qiáng)神經(jīng)體液反射，從而促進(jìn)消化道液體分泌，加強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，最終加快術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[33-34]。而在術(shù)后開(kāi)始嚼口香糖的時(shí)間選擇上，目前的報(bào)道尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)的學(xué)者提出術(shù)后越早咀嚼口香糖越有利于胃腸功能恢復(fù)，推薦的時(shí)間大致為術(shù)后2～6 h[35]。陳月英、謝敏儀[36-37]均認(rèn)為，咀嚼口香糖應(yīng)從麻醉清醒后即開(kāi)始，早、中、晚各1次，每次咀嚼15～20 min, 越早進(jìn)行干預(yù)，可以越早拮抗外科手術(shù)的創(chuàng)傷而導(dǎo)致的內(nèi)分泌失衡，從而促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。而在咀嚼過(guò)程中應(yīng)及時(shí)注意患者有無(wú)誤吸或口香糖過(guò)敏情況。

5.6 床上主動(dòng)活動(dòng)

手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒后，即取低半臥位，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上主動(dòng)活動(dòng)(包括呼吸道功能鍛煉、促進(jìn)咳嗽、排痰，行踝泵運(yùn)動(dòng)等)、床邊坐起，并逐漸增加活動(dòng)量，為術(shù)后早期下床活動(dòng)打下基礎(chǔ)，降低下床時(shí)發(fā)生跌倒的可能性。

5.7 術(shù)后早期下床活動(dòng)

胃腸道的興奮性主要由副交感神經(jīng)支配, KiblerVA等[37]研究表明，術(shù)后早期下床活動(dòng)可提高胃腸道副交感神經(jīng)的興奮性，增強(qiáng)胃腸道運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。加速康復(fù)外科提倡術(shù)后在多模式鎮(zhèn)痛已達(dá)到使患者“無(wú)痛”的前提下，術(shù)后24 h內(nèi)完成首次下次活動(dòng)。大量文獻(xiàn)[38-39]均證明，早期術(shù)后活動(dòng)可以縮短術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，能加快早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的落實(shí)。在加速康復(fù)外科中，護(hù)士團(tuán)隊(duì)的地位至關(guān)重要，高效的護(hù)理及干預(yù)措施能對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)起促進(jìn)作用，從而保證早期經(jīng)口進(jìn)食的順利實(shí)施。

6 教育干預(yù)

患者在求醫(yī)后，其飲食的行為與醫(yī)囑的符合程度被稱為“進(jìn)食依從性”。缺少家庭支持、護(hù)士的宣教不到位等都會(huì)導(dǎo)致依從性差。2017年本科46例結(jié)直腸癌患者中，術(shù)后第1、2、3天的進(jìn)食依從性僅為60%～70%, 這與王東升等[40]報(bào)道基本符合。這可能因?yàn)榛颊呓邮苁中g(shù)后，未排氣、對(duì)進(jìn)食恐懼、或受傳統(tǒng)理念等因素影響，導(dǎo)致術(shù)后1～3 d對(duì)腸內(nèi)進(jìn)食方案依從性相對(duì)較低。由于術(shù)后第1周不能耐受早期營(yíng)養(yǎng)，大多數(shù)患者不得不接受完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)以滿足營(yíng)養(yǎng)需求[41], 這對(duì)腸道屏障的保護(hù)及全身應(yīng)激的影響較大。也有研究[42]表明，患者自身出現(xiàn)消化道不適癥狀及護(hù)士宣教不足等原因，亦是患者對(duì)口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑依從性差的影響因素。制定宣教路徑，標(biāo)準(zhǔn)化宣教內(nèi)容: 制定結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期進(jìn)食的護(hù)理路徑，將護(hù)士的飲食宣教內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化，從而避免護(hù)士宣教的隨意性，以提高患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的依從性，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況[43]。術(shù)前加強(qiáng)宣教，轉(zhuǎn)變患者觀念: 術(shù)前加強(qiáng)對(duì)患者及家屬在加速康復(fù)外科理念方面的知識(shí)宣教[44], 可提高患者對(duì)宣教的知曉率和執(zhí)行率?；颊邊⑴c管理飲食方案，優(yōu)化管理模式: 汪丹丹等[45]對(duì)胃癌患者進(jìn)行患者參與飲食管理(PPDI), 在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，讓患者積極參與并進(jìn)行自身管理，最后研究表明PPDI可明顯提高了患者飲食管理的依從性。多種宣教形式，加強(qiáng)患者恢復(fù)信心: 通過(guò)利用小講座、座談會(huì)等形式，將結(jié)直腸癌患者及其家屬進(jìn)行集中營(yíng)養(yǎng)支持宣教，以小講座的方式讓患者及家屬真正了解疾病和營(yíng)養(yǎng)不良之間的關(guān)系，著重強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)不良將對(duì)其術(shù)后、出院后及后續(xù)康復(fù)治療中所帶來(lái)的影響，以及如何改善或避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。并請(qǐng)手術(shù)后的患者或家屬給大家進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，增強(qiáng)其他患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的意識(shí)。

結(jié)直腸癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，往往會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥增多、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增高等不良后果。因此，合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持是結(jié)直腸癌患者術(shù)后治療的重要環(huán)節(jié)。綜合干預(yù)讓結(jié)直腸癌患者及早下床運(yùn)動(dòng)、縮短排氣排便時(shí)間等，從而獲益良多。在加速康復(fù)外科理念下，經(jīng)口進(jìn)食是結(jié)直腸癌患者術(shù)后首選的營(yíng)養(yǎng)支持方式，不僅經(jīng)濟(jì)方便，更符合人體生理。研究表明，結(jié)直腸癌患者術(shù)后EOF是安全的、可行的，而且應(yīng)根據(jù)具體病情選擇合適的進(jìn)食時(shí)機(jī)與進(jìn)食方法。但是在工作中發(fā)現(xiàn)，由于患者的個(gè)體差異和缺少標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理干預(yù)，最終導(dǎo)致了EOF的依從性低。所以護(hù)理人員應(yīng)該通過(guò)合理有效的手段來(lái)提高患者的依從性，在以后的工作中還有待持續(xù)改進(jìn)。

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