常 惠，王喜軍，吳效科

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學（博士后流動站） 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 哈爾濱 150040）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是復雜的異質(zhì)性內(nèi)分泌疾病，在育齡期女性的發(fā)病率為5-10%[1]。1935年兩位外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肥胖、多毛、閉經(jīng)、不孕是PCOS的“四聯(lián)癥”，手術(shù)發(fā)現(xiàn)卵巢體積比正常女性增大2-3倍、呈多囊樣改變，故命名是多囊卵巢綜合征。PCOS的研究是領(lǐng)域內(nèi)的熱點和難點。對于診斷標準目前尚無定論，不同國家采用的診斷標準不同，目前對PCOS的治療西醫(yī)采用對癥治療，中醫(yī)藥治療PCOS具有好的趨勢，因此有必要對PCOS中醫(yī)病因病機理論進行探討，本文基于臟象理論探討PCOS的中醫(yī)病機。

1 生殖相關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)的生理功能

臟象理論的功能可以概括為兩點，一指表現(xiàn)于外在現(xiàn)象的生理活動和病理現(xiàn)象，二指以五臟為中心的五個生理病理系統(tǒng)與外在自然環(huán)境的事物與現(xiàn)象類比所獲得的比象[2]。因此，現(xiàn)代中醫(yī)認為，藏象學說中的“象”是指人體生理活動作用的結(jié)果。病機是以藏象學說為根據(jù)，以五臟、六腑生理功能為核心，對各個要素病理表現(xiàn)進行觀察，最后把疾病發(fā)生病因、病性、發(fā)展趨勢及專柜進行概括[3]。臟象理論的核心是臟腑，臟腑包括五臟、六腑、奇恒之腑，而腎是聯(lián)系三者的核心。生殖臟象主要指與生殖功能相關(guān)的臟象活動，腎藏象理論包括7個系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，即腎-腦系統(tǒng)、腎-骨系統(tǒng)、腎-髓系統(tǒng)、腎-精系統(tǒng)、腎-津液系統(tǒng)、腎-元氣系統(tǒng)、腎-天癸-沖任系統(tǒng)[4]。其中腎-天癸-沖任系統(tǒng)具有調(diào)控精血、繁衍生殖的作用，與女子胞及男性精室、睪丸等功能相關(guān)?！澳I主生殖”，現(xiàn)代醫(yī)學宏觀上理解為男女的生殖腺，即睪丸和卵巢[5]，腎主生殖是腎最主要的功能之一，是由腎藏“生殖之精”來實現(xiàn)的。腎-天癸-沖任系統(tǒng)是生殖臟象理論的核心，腎、天癸、沖任、胞宮是生殖系統(tǒng)的主要組成物質(zhì)，在生殖功能中各司其職、相互協(xié)同?！澳I”為先天之本，腎藏精主管生殖活動的全過程，“天癸”是生殖活動的物質(zhì)基礎(chǔ)；“沖任”二脈聯(lián)系和調(diào)節(jié)臟腑的通道；前三者產(chǎn)生的生殖活動最終具體反應(yīng)表現(xiàn)在“胞宮”。這是對生殖臟象理論的初步探析[6]。

2 PCOS診斷標準

1990 年NIH診斷標準[7]，包括:（1）高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥；（2）慢性無排卵；（3）除外高泌乳素血癥和甲狀腺疾病、先天性腎上腺皮質(zhì)增生等其他內(nèi)分泌疾病。2003年提出Rotterdam診斷標準[8]，（1）月經(jīng)稀發(fā)或者閉經(jīng)（或稀發(fā)排卵或者不排卵）；（2）臨床高雄激素表現(xiàn)伴有或不伴有生化高雄激素血癥；（3）一側(cè)或者雙側(cè)卵巢形態(tài)呈多囊樣改變，指體積≥10 mL，或單側(cè)卵泡直徑2-9 mm的卵泡數(shù)≥12個，以上3條符合2項者即可診斷為PCOS，并排除先天腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、雄激素分泌腫瘤等其他內(nèi)分泌疾病。2006年AES診斷標準[9]，（1）臨床或者生化的高雄激素血癥為必需條件；（2）稀發(fā)排卵或無排卵，和/或卵巢成PCO改變；（3）排除其他內(nèi)分泌疾病。2007年日本（JSOG）診斷標準[10]：（1）異常子宮出血，包括月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)；（2）超聲下發(fā)現(xiàn)的卵巢多囊樣改變：雙側(cè)卵巢小卵泡（卵泡直徑大小為2-9 mm）數(shù)目大于10個；（3）血清雄激素升高，伴有或者不伴有血清LH升高而FSH正常者，并且排除其他內(nèi)分泌疾病診斷為PCOS。

中國女性PCOS的特征與歐美國家女性的不完全一致，月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)是中國PCOS女性的主要癥狀，2011年衛(wèi)生部頒布了中國女性PCOS診斷標準[11]，認為（1）月經(jīng)稀發(fā)或者閉經(jīng)；（2）高雄激素的臨床或者生化表現(xiàn)；（3）卵巢多囊形態(tài)學變化，月經(jīng)稀發(fā)或者閉經(jīng)是診斷PCOS的必要條件，后兩項中符合至少一項即可診斷。近年來，國內(nèi)大樣本的流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)促性腺激素釋放激素異常是中國PCOS的較為顯著的特征。因此嘗試性提出適合中國PCOS患者特征的診斷標準[12]：（1）月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，此臨床無排卵癥，作為診斷的必須條件；（2）超聲下卵巢呈PCO改變，此為PCOS卵巢無排卵的形態(tài)特征；（3）促性腺激素釋放激素（GN）失調(diào)，表現(xiàn)為LH升高，和/或LH/FSH比例失調(diào)，為無排卵的生化特征。

3 基于“生殖臟象理論”探討PCOS的病機特點

女性生殖理論理論所指腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸，相當于西醫(yī)學中下丘腦-垂體-卵巢軸。中西醫(yī)兩種觀點對女子的生理特點的論述是相對應(yīng)的。中醫(yī)腎是生殖之本，是生殖中樞，相當于下丘腦生殖中樞。天癸的至衰與天癸的時限性和節(jié)律性，與女性卵巢周期變化相一致。天癸的月節(jié)律性表現(xiàn)為女子每月按時行經(jīng)，是胞宮生理活動的外在表現(xiàn)。月經(jīng)的周期性來潮是天癸的“自然之象”，用臟象理論解釋，天癸為卵巢的生殖之象。沖任二脈，下連胞宮，上與臟腑經(jīng)脈相通，是聯(lián)絡(luò)胞宮與臟腑的通路，主要功能是運行氣血、調(diào)經(jīng)助孕，這與西醫(yī)所述的垂體促性腺激素的調(diào)節(jié)功能相一致。胞宮是生殖之器，胞宮的功能正常是女性生殖活動的正常完成的基礎(chǔ)。

3.1 沖任生理

沖任的生理表現(xiàn)為任通沖盛、氤氳有時，即GN適時、適量和有節(jié)律釋放

腎氣盛，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。沖任二脈不僅溝通了是臟腑與胞宮之間的聯(lián)系，更具有運行氣血和調(diào)經(jīng)助孕的功能。月經(jīng)周期依靠下丘腦-垂體-卵巢軸的共同調(diào)節(jié)，當月經(jīng)周期來潮時，下丘腦神經(jīng)呈脈沖式的分泌GN，以正負反饋的形式作用于下丘腦垂體，促使垂體前葉分泌FSH和LH的促性腺激素。FSH促使卵巢分泌雌激素，促使子宮內(nèi)膜修復發(fā)展為增殖期內(nèi)膜。雌激素上升到一定濃度后，下丘腦分泌的促性腺激素增多，伴隨著LH值的大量分泌。高水平的雌激素及大量分泌的LH協(xié)同作用于卵巢，卵泡進一步發(fā)育、破裂，卵子排出；排卵后，由于卵泡壁塌陷，卵泡顆粒細胞、卵泡內(nèi)膜細胞以及外部包繞的卵泡外膜細胞，共同形成黃體，促使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄谧訉m內(nèi)膜。約在排卵后的7-8天，孕激素達到峰值，雌激素負反饋作用于下丘腦，促性腺激素的合成和分泌受到抑制，循環(huán)中的雌孕激素水平下降，致使黃體發(fā)生萎縮。子宮內(nèi)膜壞死，脫落，出血，則月經(jīng)來潮。在中醫(yī)學中的沖任生理理論概括為“任通沖盛，經(jīng)孕有時[13]”。卵巢排卵周期正常和月經(jīng)正常來潮，與促性腺激素GN的功能相關(guān)，其特征概括為：在青春期開始到絕經(jīng)期停滯，即分泌適時；在排卵期達到一個峰值，即分泌足量；周而復始，即分泌具有周期釋放。

3.2 PCOS的生殖之象表現(xiàn)為臨床無排卵——天癸失序

天癸是月經(jīng)來潮的物質(zhì)基礎(chǔ)和動力因素。天癸最早出現(xiàn)在《素問·上古天真論》，原文為“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！惫收J為在腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸中，天癸在調(diào)節(jié)腎、沖任、胞宮的正常運行方面起著重要的作用?！秲?nèi)經(jīng)》認為，天癸的特征和節(jié)律性主要體現(xiàn)在伴隨著形態(tài)的不同、功能的差異，天癸的特征和節(jié)律性亦不同。天癸是人體性腺軸的功能的具體體現(xiàn)，最終主要作用在卵巢，反映在卵巢的功能方面。生殖是生命繁衍和種系傳播的復雜生命活動，針對人類的生殖提出了“生殖軸”，指出生殖軸控制和維持生殖機能?，F(xiàn)代研究學者認為，天癸的運動具有時限性、節(jié)律性和狀態(tài)性等特點[14,15]。女性生理活動“操作者”是卵巢，卵巢也是PCOS發(fā)病的靶器官，其功能特征具有時限性、節(jié)律性和狀態(tài)性，符合女性天癸活動的特點。

PCOS天癸功能異常，主要表現(xiàn)體現(xiàn)在時限性[16]：（1）天癸時限異常[17]：PCOS的“青春期發(fā)育亢進學說”認為[18]，PCOS患者與正常的對照人群相比，青春期提前來臨約半年，到成年后絕經(jīng)延遲約2年，天癸呈現(xiàn)“早至”和“遲竭”的特點,原因可能是21羥化酶缺乏引起的[19]；（2）天癸節(jié)律異常：天癸被認為是月經(jīng)正常來潮的基礎(chǔ)物質(zhì)。女子月經(jīng)的周期性變化與天癸的節(jié)律性相符合。所謂月經(jīng)周期的變化其實就是月節(jié)律的發(fā)生變化，伴隨著天癸月節(jié)律的改變而改變。月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)后期或者閉經(jīng)是PCOS的主要特點，也是PCOS患者月經(jīng)失調(diào)的主要表現(xiàn)形式。所以，PCOS患者具有節(jié)律異常的特點，表現(xiàn)為天癸節(jié)律的延后或者消失。天癸失序是PCOS患者的生殖之象的呈現(xiàn)形式，在臨床上表現(xiàn)中表現(xiàn)為無排卵[20]；（3）天癸狀態(tài)異常：最新研究認為PCOS是一種原發(fā)性的卵巢疾病，其病變核心是卵巢功能的自主亢進[21]。PCOS患者常表現(xiàn)為卵巢內(nèi)小卵泡數(shù)量增多、雌二醇水平增高、雄激素水平增高以及IVF時容易發(fā)生卵巢過度刺激,這些都是卵巢對促性腺激素過度應(yīng)答而形成的[22]，即中醫(yī)認為是卵巢、天癸功能亢進導致。

3.3 PCOS的生殖軸呈現(xiàn)促性腺激素異常——沖任停滯

沖任病理表現(xiàn)為沖任停滯，具體為GN分泌失調(diào)或周期異常

月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)是PCOS患者的主要癥狀，在中國月經(jīng)失調(diào)在女性中的發(fā)生率為75-90%[23]。腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸學與西醫(yī)下丘腦-垂體-卵巢軸相對應(yīng)?，F(xiàn)代醫(yī)學認為下丘腦垂體卵巢軸的調(diào)節(jié)異常引起了PCOS患者的沖任停滯[24]。垂體對促性腺激素的敏感性增加，促性腺激素脈沖式的分泌異常，LH的過量分泌，刺激卵巢產(chǎn)生過量的雄激素，而FSH的分泌相對較低，高水平的LH與大量的雄激素，使卵巢內(nèi)形成了持續(xù)無排卵的惡性循環(huán)，刺激了卵泡的發(fā)育功能，大量小卵泡形成，而低水平的FSH，異常的卵巢顆粒細胞芳香化酶的功能，致使卵巢內(nèi)形成優(yōu)勢卵泡的形成[25]，表現(xiàn)為PCOS患者的LH/FSH比例增高。如果GN分泌周期異常，臨床中在育齡期女性表現(xiàn)排卵異常（無排卵、稀發(fā)排卵或者不孕），或者月經(jīng)異常（包括月經(jīng)稀發(fā)或者閉經(jīng)）。因此PCOS患者的沖任功能異常主要表現(xiàn)為為沖任停滯，是由于GN功能失調(diào)或周期異常所導致的。在中醫(yī)學中表現(xiàn)為經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運行不暢，無法正常布達于胞宮，化生為月經(jīng)，常表現(xiàn)為月經(jīng)異常，閉經(jīng)，或不孕等。

3.4 PCOS的生殖臟器病理呈現(xiàn)卵巢多囊形態(tài)-痰瘀胞宮

3.4.1 “痰”和“瘀”是PCOS的臨床癥候要素

由于PCOS高度的異質(zhì)性特點決定了其臨床特點的多樣性，根據(jù)PCOS患者臨床復雜的癥候群總結(jié)出“痰”和“瘀”是其發(fā)病的主要癥候因素。其中包括表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)。閉經(jīng)，不孕，卵巢呈多囊樣改變的異常胞宮生理活動即為痰瘀胞宮，還包括表現(xiàn)為肥胖，多毛，痤瘡，的痰濁瘀滯肌膚[26]。

3.4.2 PCOS證候靶位是“胞宮”

中醫(yī)無“卵巢”之名，胞宮的功能涵蓋內(nèi)生殖器官的功能。PCOS臨床表現(xiàn)的多樣性，主要特征為胰島素抵抗和生殖代謝障礙，其臨床表現(xiàn)概括為閉經(jīng)、不孕、肥胖、多毛的“四聯(lián)癥”，確定PCOS的證候靶位，主要在卵巢（中醫(yī)屬胞宮）、肌膚和脂肪[27]，而在中國，PCOS就診的原因主要為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕等，因此我們確定PCOS的證候靶位與胞宮密切相關(guān)[28]。

3.4.3 PCOS“痰壅胞宮”的超聲形態(tài)證據(jù)-生殖器官病理的形態(tài)學特征

現(xiàn)代中醫(yī)認為PCOS發(fā)病的主要環(huán)節(jié)是腎-天癸-沖任-胞宮性腺軸失調(diào)，性腺軸的功能與腎、脾、肝三臟關(guān)系密切。痰濁是導致女性生殖功能障礙的主要病因病機之一。通過提取PCOS證候要素，敲定證候靶點，因此提出“痰壅胞宮”是PCOS的中醫(yī)病機[29]?！兜は姆ā吩疲骸叭羰欠适D人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰”，該理論認為痰濁是導致婦科疾病的主要因素，痰濁壅勝，阻礙氣血運行，脂膜閉塞子宮而致不孕，有關(guān)多囊卵巢綜合征中醫(yī)證型和其超聲形態(tài)學的研究也表明了，與其他腎虛肝瘀和氣滯血瘀型相對比，痰濕阻滯型PCOS的卵巢體積更大，卵泡數(shù)量更多[34]，PCOS以腎虛為本，氣血痰濕為標，痰壅胞宮而導致了生殖障礙[35]。痰濁壅盛，阻滯沖任、胞宮可致月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕；痰濁壅盛，膏脂充溢，形體表現(xiàn)為超重或肥胖，尤其是腹型肥胖；痰濕、氣血互結(jié)，發(fā)為癥瘕，卵巢呈多囊性改變。采用脫氫表雄酮聯(lián)合高脂飲食構(gòu)建痰濕型PCOS小鼠，其卵巢形態(tài)表現(xiàn)為卵巢顆粒細胞層數(shù)減少，卵泡內(nèi)膜細胞明顯增生，間質(zhì)細胞增生[36]。痰濕型PCOS患者與其他偏頗體質(zhì)相比，具有卵巢體積增大，卵泡數(shù)目增多的特點[37]。卵巢呈多囊樣改變是PCOS“痰壅胞宮”超聲下形態(tài)學證據(jù)，“痰壅胞宮”也是天癸失序的形態(tài)學表現(xiàn)，符合卵巢的微觀辯證。

4 小結(jié)與展望

PCOS發(fā)病的主要是由于腎、肝、脾三臟功能的失調(diào)，其中腎被認為是最主要的病變部位。月經(jīng)稀發(fā)或者閉經(jīng)、性腺軸失調(diào)和超聲下卵巢多囊樣改變是中國人群PCOS疾病的3個顯著特征。PCOS的發(fā)生、發(fā)展，變化復雜，內(nèi)臟失調(diào)，沖任、胞宮受損為中醫(yī)理論對其內(nèi)在病因的分析。天癸失序：由于時限發(fā)生異常，使PCOS表現(xiàn)出月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)，以及無排卵的生殖之象；天癸失序，導致生殖和代謝功能異常，影響沖任二脈的功能；沖任停滯：垂體分泌GN異常，GN分泌的周期性被破壞；痰壅胞宮：使PCOS的生殖之器—卵巢表現(xiàn)為多囊形態(tài)學的微觀征象。因此，“天癸失序、沖任停滯、痰壅胞宮”是PCOS生殖異常的中醫(yī)病因病機的理論概括。在中醫(yī)臟象理論的基礎(chǔ)上，對PCOS的生理、病理的認識具有重要的臨床指導意義。