劉 敏, 吳路遙

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院 江蘇, 無錫, 214023)

導尿管留置引起的尿路感染又稱導尿管相關性尿路感染(CAUTI), 是指患者拔除導尿管48 h內(nèi)或留置導尿管后發(fā)生的泌尿系感染[1]。Leone[2]研究指出，尿路感染發(fā)生率占全部院內(nèi)感染的35%～50%。中國尿路感染率為20.8%～31.7%, 僅次于呼吸道感染[3], 成為醫(yī)院感染最常見的類型之一。CAUTI 在美國衛(wèi)生保健相關感染體系中感染率高達34%, 其中80%尿路感染是由留置導尿引起[4]。CAUTI的發(fā)生不僅增加患者痛苦，而且延長患者住院時間，增加患者經(jīng)濟負擔，并不同程度影響預后。因此，降低CAUTI發(fā)生率是目前臨床需要解決的問題，醫(yī)護人員應該引起重視。本研究對患者留置尿管CAUTI預防及護理進行綜述，為降低臨床上CAUTI發(fā)生率提供參考。

1 CAUTI感染途徑

1.1 腔外途徑

腔外途徑主要是指留置尿管時細菌在尿道口的污染和定植，細菌由尿道口入侵并粘附于尿路上皮及導尿管表面，與導尿管表面的粘液形成細菌性生物膜及導尿管包殼，并沿著這種粘液上行，引起膀胱內(nèi)感染[5]。此外，接管處密閉性能不好、引流袋污染、醫(yī)護人員無菌操作不嚴或未正確洗手等原因，使細菌經(jīng)導尿管腔逆行進入膀胱引起腔內(nèi)感染。最后，操作中未經(jīng)徹底消毒或又將污染的導尿管插入膀胱。也是導致CAUTI感染的重要途徑。研究[6]發(fā)現(xiàn)，大約70%的女性是經(jīng)腔外途徑感染CAUTI。

1.2 腔內(nèi)途徑

逆行感染是留置導尿不容忽視的問題。Nickel[7]研究發(fā)現(xiàn), 34%CAUTI與腔內(nèi)感染有關，實驗證實細菌在導尿管腔內(nèi)上行移動速度比腔外快，這提示醫(yī)護人員要注意和重視腔內(nèi)感染。腔內(nèi)感染多來至于外部[8], 主要由密閉系統(tǒng)遭到破壞以及引流袋污染所致。因此，留置導尿期間盡量避免導尿管末端與集尿袋接頭處分離，放尿時注意無菌操作，保護引流袋不被污染，盡可能減少腔內(nèi)途徑感染，從而在一定程度上降低CAUTI的發(fā)生率。

2 CAUTI易感因素

2.1 年齡、性別因素

50歲以上患者由于年齡增大，各個器官免疫系統(tǒng)功能逐漸下降[9], 使用導尿管會破壞患者皮膚正常粘膜防御能力，因此容易發(fā)生尿路感染。女性患者由于尿道比男性短，且尿道口臨近陰道口與肛門，易被細菌污染，容易出現(xiàn)逆行感染，在經(jīng)期、更年期也容易造成逆行感染。此外，女性妊娠時會導致輸尿管口變得松弛，擴張更大，尿液排出速度變緩，更容易發(fā)生上行感染[10]。

2.2 操作因素

研究[11]發(fā)現(xiàn)，直接或間接經(jīng)手傳播病原菌導致的感染占醫(yī)院感染的30%, 這就說明手衛(wèi)生對于預防感染具有重要作用。置管及尿管在護理過程中手衛(wèi)生落實不到位、會陰部皮膚消毒不徹底、操作過程中無菌觀念不強導尿用物被污染，可使細菌沿導尿管和尿道間隙上行并定植膀胱造成尿路感染[12]。導尿管在插入過程中損傷尿道粘膜，尤其是前列腺增生的患者，強行插入極易引起黏膜損傷，導致刺激性炎癥反應，增加感染率。

2.3 導尿管及集尿袋材質(zhì)因素

研究[13]發(fā)現(xiàn)，使用硅膠導尿管感染率明顯低于使用乳膠導尿管及橡膠導管患者。橡膠導尿管發(fā)生尿道炎者22%, 而硅膠導尿管僅為2%?？禈繁？稻S抗反流尿袋內(nèi)置抗反流閥裝置，可防止尿液反流，有效避免逆行感染?？禈繁？稻S抗反流尿袋與一次性普通集尿袋比較，管徑較大，質(zhì)地較硬，可抗扭結，確保引流通暢，更換時間7 d, 一次性普通引流袋需要每天更換[14], 不提倡頻繁更換導尿管[15]。在更換過程中不僅增加污染機會，而且容易增加患者經(jīng)濟負擔。

2.4 留置尿管時間

張慧琳[16]研究發(fā)現(xiàn)，留置導尿時間與CAUTI的發(fā)生呈正比。插管當日尿路感染率為0, 第3天感染率為26.7%, 第7天感染率為66.7%, 第10天感染率高達93.3%。結果顯示，留置時間越長，感染率越高。長期留置導尿管表面會生長生物膜，為微生物、有機物以及無機物聚集、繁殖形成的微菌落[17]。細菌生物膜是導致尿路感染的主要原因，最理想的方法是避免尿管生物膜的形成[18], 患者一旦出現(xiàn)生物膜感染癥狀，應盡早拔除導尿管，若需要留置尿管，重新更換導尿管。留置導尿管>28 d患者尿管易結殼，發(fā)生率達50%, 可導致導尿管堵塞、漏尿、感染、發(fā)熱、拔除困難甚至膀胱結石等嚴重并發(fā)癥[19]。

2.5 膀胱沖洗因素

留置導尿管路是一個相對密閉的系統(tǒng)，膀胱沖洗時密閉性被破壞，并損失表面的黏膜，細菌脫落后容易感染[20]。沖洗時引流管與尿管接頭處分離、消毒不嚴、無菌觀念不強，接頭處易被污染導致細菌進入膀胱。據(jù)報道[21], 沖洗液的選擇、溫度、沖洗速度、頻率對發(fā)生尿路感染均會有顯著影響。

2.6 抗生素不合理使用

徐敏等[22]認為，長期預防性使用抗生素能夠增加真菌性尿路感染率?？股夭缓侠硎褂檬轻t(yī)院感染的主要原因，常導致尿液中大量耐藥菌株的產(chǎn)生[23]。岳素琴等[24]調(diào)查233例尿路感染病例，患者感染前91.4%使用抗生素，真菌感染占院內(nèi)尿路感染的第2位，說明廣譜抗生素的長期應用不能預防尿路感染，可引起二重感染。

2.7 患者自身基礎疾病

伴有基礎疾病患者，如心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、合并腎病、糖尿病等，自身抵抗力差，加之糖尿病患者在高血糖狀態(tài)下，白細胞吞噬功能下降，而糖尿又是細菌良好的培養(yǎng)基，所以細菌感染率增加[25]。

3 CAUTI預防及護理

3.1 CAUTI的預防

3.1.1 嚴格執(zhí)行無菌技術操作: 加強醫(yī)護人員手清潔及消毒，按七部洗手法。置管時提供最大無菌屏障，并始終保持一個無菌區(qū)域，不慎污染應及時更換，切忌將拔出的導尿管重新插入，以免感染。

3.1.2 規(guī)范導尿技術: 導尿前首先徹底清洗患者會陰部，特別是大小便失禁者，反復沖洗以減少微生物的數(shù)量。嚴格按照導尿術操作技術插入尿管，動作應輕柔，避免用力過快或過猛損傷尿道黏膜而增加感染機率。導管插入深度適宜，男性插入20～22 cm, 女性插入4～6 cm, 插入后，向水囊注入10～15 cm滅菌注射用水。女性患者注意區(qū)分尿道口和陰道口，防止誤插入陰道，增加患者痛苦及感染率。保持尿道口清潔，預防感染。

3.1.3 選擇合適型號及材質(zhì)的導尿管、集尿袋: 根據(jù)患者性別、年齡選擇合適導尿管，成年男性一般用F14-18, 女性用F16-18 。選擇尿管過細容易發(fā)生漏尿，尿道口持續(xù)處于潮濕，易滋生細菌; 尿管過粗，置管過程中容易損傷尿道黏膜。目前，廣泛采用氣囊硅膠導尿管，對皮膚黏膜刺激性小。朱禮坤等[26]提出，應用康樂?？稻S抗反流尿袋的泌尿外科患者術后7 d尿管內(nèi)菌尿率僅為8.06%, 具有良好的預防尿路感染的效果。

3.1.4 嚴格掌握導尿指征，盡量縮短留置導尿管的時間: 每日評估留置導尿的必要性，不需要時盡早拔除導尿管。對于尿失禁患者，重視患者心理護理，耐心訓練患者自行排尿。不能自行排尿時，女性尿失禁患者可用尿不濕，男性患者采用尿袋或保鮮袋接尿，對于已留置導尿患者，盡量縮短留置導尿時間。研究[27]結果顯示，膀胱充盈時拔管比空虛時拔管有利于患者自行排尿盡早恢復，可降低尿管的復插率，對預防院內(nèi)泌尿系感染有積極作用。

3.1.5 保持導尿管裝置的密閉性: 保持集尿袋密閉性，降低尿管與集尿袋接頭的分離頻率，是預防腔內(nèi)感染途徑逆行感染的關鍵。近年來，對于膀胱沖洗有很大爭議，陸彩萍等[28]指出，留置導尿管10 d后膀胱沖洗尿路感染率與每周膀胱沖洗尿路感染率比較，感染率隨沖洗次數(shù)增多而升高。郭春蓮等[29]報道，應盡量避免膀胱沖洗，以免破壞管路密閉性。膀胱沖洗可增加膀胱負擔，造成損傷，增加感染機會。研究[29]證實，用硅膠管導尿，保持通暢的密閉系統(tǒng)且每周更換1次集尿袋，不實施膀胱沖洗，是預防尿路感染的有效措施。

3.1.6 避免或減少膀胱沖洗: 現(xiàn)不主張進行膀胱沖洗，更不主張使用具有抗菌藥物能力的藥物沖洗膀胱，避免產(chǎn)生耐藥菌并發(fā)生感染[30]。

3.1.7 嚴格控制用藥: 慎用廣譜抗生素，盡量控制或避免使用預防性藥物，因抗生素非但不能預防感染，反而加重醫(yī)院尿路感染。掌握給藥方法和時間，盡量縮短用藥時間，避免造成細菌耐藥、菌群失調(diào)，增加二重感染的危險。及時進行病原學培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結果合理使用抗菌藥物，才能降低留置尿管導致的尿路感染率[31]。

3.1.8 護士注重與患者家庭之間的合作: 國外學者[32]提出，護士與患者家庭之間建立伙伴關系模式，有益于CAUTI的預防。許婷等[33]對院外留置導尿管患者實施家庭隨訪指導，導尿管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。故護理團隊應與家庭照顧者成為護理合作伙伴，開通網(wǎng)絡居家護理平臺，架起一座護理專業(yè)人員與患者及家屬之間的橋梁，共同提高患者護理質(zhì)量。

3.2 CAUTI護理

3.2.1 心理護理: 留置導尿前耐心向患者解釋，讓患者了解操作過程，消除顧慮，積極配合，從而減輕尿管插入的不適感，使操作順利進行。

3.2.2 飲水、排尿護理: 鼓勵患者多飲水，飲水量1 500～2 000 mL/d, 保持尿量>1 500 mL/d, 以達到生理性沖洗膀胱的目的。協(xié)助患者經(jīng)常更換體位，防止尿液沉淀、結晶及結石等形成。

3.2.3 尿道口護理: 留置導尿患者個人衛(wèi)生對預防感染的發(fā)生十分重要。黃琨[34]系統(tǒng)評價表明，消毒液消毒尿道口與非消毒液清洗尿道口等日常護理比較，并不能更有效地預防CAUTI。桑影[35]研究發(fā)現(xiàn)，采用38～40 ℃溫開水清洗尿道口對尿道無明顯不良反應，且不會刺激皮膚，并且能減少尿道感染。但是，大便失禁患者清洗以后還需消毒。男性自尿道口、龜頭向外清洗，注意洗凈包皮及冠狀溝。女性先清洗外陰，從上至下，由內(nèi)向外，然后清洗尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后清洗會陰、肛門。對于體質(zhì)虛弱，全身情況差長期留置導尿的易感患者，女患者可采用PVP碘伏擦拭外陰和尿道口，男患者用PVP碘伏擦拭尿道口、龜頭及包皮，每日2次，保持尿管的清潔無菌。

3.2.4 保持導尿管通暢: 注意觀察尿液顏色、性質(zhì)、尿量，避免導尿管受壓、扭曲、折疊。高舉平臺固定法固定尿管予大腿外側(cè)，預防局部壓瘡，防止牽拉引起尿道黏膜損傷，增加感染機會。

3.2.5 保持患者個人和環(huán)境衛(wèi)生: 做好基礎護理，保持患者皮膚、會陰部及床單清潔，床單隨臟隨換，減少細菌繁殖。注意增加營養(yǎng)，提高機體體抗力。保持病房空氣流通，每日開窗通風2次，每周用循環(huán)風紫外線消毒機進行空氣消毒。

3.2.6 更換留置尿管的護理: 按尿液的細菌培養(yǎng)及藥敏結果，選擇敏感的抗生素沿著尿管注入膀胱，然后輕輕向外撤除尿管，使藥液在尿管向外撤過程中部分帶入尿道[36]。張張等[37]提出長期留置導尿者2周更換1次導尿管，更換導尿管應在拔除尿管3～4 h后行導尿術。在嚴格無菌操作下，沾上敏感抗生素，將導尿管輕輕插入膀胱，再次進行尿道消毒。

3.2.7 訓練自主膀胱功能: 白天每2 h開放1次尿管，可根據(jù)患者飲水量、尿意及膀胱充盈來決定放尿時間，開放時間可彈性固定，放尿時讓患者參與排尿，以訓練患者自主排尿功能，以后逐漸延長排尿時間，并訓練盆底肌，以促進排尿功能的恢復。夜間睡眠時開放夾管，以免影響患者睡眠質(zhì)量。

3.2.8 引流袋護理: 康樂保康維抗反流集尿袋可防止尿液逆流，每周更換1次，更換時嚴格遵守無菌操作。

3.2.9 避免醫(yī)源性感染: 醫(yī)務人員在與患者護理部位接觸時要戴無菌手套或快速免洗手消毒液洗手，避免交叉感染。

4 小 結

導尿是引起尿路感染的主要因素，應嚴格掌握導尿指征。對于留置導尿患者，減少和防治CAUTI是目前臨床工作的重點，護理人員應針對CAUTI危險因素，嚴格執(zhí)行無菌操作，規(guī)范操作技術，并在患者留置導尿期間做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。目前，國內(nèi)臨床對于預防CAUTI已經(jīng)趨于成熟并取得良好的成效，但對于長期留置導尿者，尚未重視護士與患者家庭之間的合作來預防CAUTI的發(fā)生。因此，護理人員不僅應做好院內(nèi)感染預防，還應利用微信平臺、居家護理做好延伸護理，提高患者自我護理及家庭護理能力。

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