丁 金, 王 嬙, 丁 玉

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 風濕免疫科, 江蘇 南京, 210029)

肺動脈高壓(PAH)是以肺血管阻力進行性增高為主要特征，最終導致右心衰竭和過早死亡的一組疾病[1]。該病是結締組織疾病并發(fā)癥，臨床表現非特異性、進展快、發(fā)病機制不明、治療困難、病死率高，PAH的出現往往提示預后不良[2]。重度PAH合并心功能衰竭患者平均生存時間為6個月～2.5年[3]。傳統擴張肺血管的靶向藥物雖可改善PAH患者的癥狀，卻不能延緩PAH的發(fā)展進展[4-5]。瑞莫杜林作為新型前列環(huán)素類似物，可擴張肺血管，抑制血小板聚集和血管平滑肌細胞增生，改善肺動脈高壓(PAH)患者活動耐量和降低病死率[6]。皮下輸注瑞莫杜林使用專用輸液泵在皮下連續(xù)給藥，攜帶方便且用藥簡單[7]。持續(xù)皮下注射可改善PAH患者運動功能、血液動力學指標和癥狀[8]。

1 臨床資料

2015年10—12月，本科收治1例干燥綜合征合并肺動脈高壓和1例系統性紅斑狼瘡合并肺動脈高壓患者，均為女性，年齡分別為29歲和30歲，病程分別為2個月和4個月，入院時均為重度肺動脈高壓(1例85 mmHg、1例112 mmHg), 心功能5級，入院后均接受原發(fā)病的規(guī)范治療方案，應用糖皮質激素，免疫抑制劑環(huán)磷酰胺。此外，輔以補鈣，護胃，前列地爾改善微循環(huán)，低分子肝素鈉、華法令等抗凝，瑞莫杜林、西地那非等降壓擴血管; 經過約20 d的精心治療與護理，患者肺動脈壓和心功能均有不同程度的改善，攜帶注射泵出院。

2 護 理

2.1 一般護理

給予高熱量、高維生素、富含優(yōu)質蛋白質低鹽、低糖飲食，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通暢。馬巧英[9]認為，護理人員要著重關注肺動脈高壓患者用藥后的生活護理。心功能Ⅲ級需絕對臥床休息，抬高床頭，舒適體位，滿足患者生活需要。心功能Ⅱ級時逐步進行床旁活動，活動強度以患者能夠耐受為限。避免交叉感染，預防跌倒墜床等安全指導。持續(xù)氧氣吸入，給予低流量吸氧2～3 L/min, 每天12～15 h, 心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，記錄24 h出入量。及時發(fā)現暈厥先兆，如頭痛、頭暈、面色蒼白、出汗。一旦出現眩暈、黑矇，應立即采用坐位或臥位休息，用藥前后注意監(jiān)測患者血壓。

2.2 持續(xù)皮下注射護理

研究[10]表明，皮下注射瑞莫杜林的生物利用度為100%, 因此皮下注射是首選給藥途徑。瑞莫杜林均使用美敦力胰島素泵進行持續(xù)皮下輸注，輸注泵24 h持續(xù)工作，保證了藥物的生物利用度及藥物在體內的穩(wěn)態(tài)血藥濃度。皮下輸注針使用美敦力紐扣型軟針，操作方便。輸注部位首選腹部，腹部是最便于自行給藥、監(jiān)測及處理問題的部位。也可以考慮大腿正面、北面，上臂背面，下方腰部，上臀。但需避開臍周2.5 cm以內的部位、水腫部位、腰帶處、原來的輸注處、瘢痕組織、傷痕處、淤青處、妊娠紋，有腹水的患者避開腹部。為避免感染，1個月更換輸注針、輸注管道及輸注部位。皮膚出現感染則應立即更換注射部位，新注射部位與原注射部位相隔2～3 cm。平日定時觀察輸注泵內藥物剩余劑量及電池電量，保證胰島素泵持續(xù)工作，保證藥物持續(xù)泵入; 每周更換1次貼膜，囑患者保持注射部位清潔、干燥，防止輸注管道扭曲、折疊。儲藥器內藥物有效期為72 h, 注意及時更換新儲藥器及連接導管。切勿將輸注泵暴露在強磁場環(huán)境中，以免引起意外。平時可以把胰島素泵放在衣服的口袋或佩于腰帶上，睡覺時放在身旁。如果需要接受MRI或其他能產生強磁場醫(yī)學檢查時，一定要把輸注泵暫時分離，放在檢查室外。輸注泵可以耐受包括飛機安檢系統在內的日常靜電和電磁干擾。

2.3 嚴密觀察病情與藥物不良反應

瑞莫杜林是一種強效的肺部和全身血管擴張劑，主要通過直接舒張肺和全身動脈血管床并抑制血小板聚集發(fā)揮作用。開始皮下注射及調整藥物劑量時囑患者臥床休息，避免下床活動; 持續(xù)心電監(jiān)護，定時監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度情況。研究[11]表明，曲前列尼爾常見的不良反應有頭痛、頭暈、皮膚潮紅、頜痛、惡心、嘔吐、腹瀉，皮下注射部位疼痛和皮膚紅、腫、硬結，導管相關性感染等并發(fā)癥。皮下給藥后，注意觀察患者病情變化和藥物不良反應，最常見的不良反應為輸注部位疼痛和輸注部位反應。Barst等[12]觀察到81%患者出現注射部位疼痛反應。注射部位反應并非呈劑量依賴性，而隨著劑量增加發(fā)生率降低[13]。瑞莫杜林初始輸注速率為1.25 ng/(kg·min), 根據患者的耐受情況逐漸加量。為安全起見, 2例病例初始輸注速度均為0.2 U/h, 以后根據醫(yī)囑增加劑量，其中1例在用藥過程中無任何不良反應，另1例在藥物加量后，出現頭暈、胸悶，惡心、嘔吐、出汗增多癥狀，予以延緩加量速度并對癥處理后癥狀消失，攜泵出院時劑量為2.4 U/h。

2.4 心理護理和健康教育

李寶軍等[14]研究表明，病房環(huán)境，如噪聲、溫度、濕度、光線、氣味、顏色等均是導致患者心理障礙的重要因素。病房環(huán)境安靜舒適，溫濕度適宜。適當的心理健康教育，包括疾病知識、用藥常識、不良反應、出院保健等，可使PAH患者進一步掌握疾病知識，了解自身病情，消除不良情況，自覺積極地配合治療[15]。瑞莫杜林是國內上市治療肺動脈高壓的新藥，費用昂貴，給患者及家庭帶來較大的經濟負擔，同時患者缺乏藥物知識，擔心藥效。責任護士向患者及家屬解釋瑞莫杜林的藥理作用、優(yōu)點、治療的過程、不良反應及其對應的處理方法，增強患者治療疾病信心。將注射所有相關知識做成書面材料給患者，告知有任何異常情況及時與醫(yī)護人員聯系。

3 討 論

瑞莫杜林目前在風濕科臨床中主要用于結締組織疾病相關肺動脈高壓心功能Ⅳ級的患者。作為治療肺高壓的新藥，仍處于嘗試階段。護士用藥前進行?？朴盟幹R及給藥途徑方法的學習。先與醫(yī)生及時溝通，加強藥品知識的學習，認真熟悉藥品的適應證和禁忌證，藥物的藥理知識、常規(guī)劑量、不良反應、與其他藥物的協同作用，以及發(fā)生不良反應的后續(xù)處理問題。加強護士科學規(guī)范化培訓。2例患者均采用了皮下給藥的方式，皮下給藥不需要稀釋，但需要使用特殊的胰島素泵持續(xù)泵入。胰島素泵在風濕?？浦胁⒉怀Ｓ?。因此在用藥前采用交流學習、個別內分泌護士指導、操作規(guī)范、自學胰島素泵說明書等方式，了解胰島素泵的工作原理、安裝方法、操作流程、程序設置以及各種故障報警的緊急處理流程。

用藥時關注常見不良反應的發(fā)生做到每小時巡視，每4 h評估患者病情。將可能出現的不良反應如惡心嘔吐、顏面潮紅、低血壓、頭痛頭暈等及時向醫(yī)生匯報，遵醫(yī)囑及時調整藥物用量。因肺高壓患者易出現猝死，同時注意做好患者安全護理。一旦出現不良反應，嚴密觀察生命體征變化，若出現嘔吐，觀察記錄患者的量、性質及頻率，防止出現誤吸。

參照胰島素泵調整血糖的方法，設計瑞莫杜林使用情況的記錄表，其內容包含使用時間、每次用量、生命體征、注射部位有無紅腫、觸痛、瘙癢等情況，調整用藥時間、不良反應發(fā)生的時間及處理方法，瑞莫杜林每天余量記錄，作為每天護士交班的常規(guī)項目。

持續(xù)皮下靜脈泵入是目前CTD-PAH患者常用給藥方式，在醫(yī)院經過短暫護理后需要帶泵出院繼續(xù)治療，因此在醫(yī)院期間需要向家屬及患者詳細交代胰島素泵的規(guī)范化使用流程。協助患者或家屬能正確使用胰島素泵、更換藥物并根據醫(yī)囑調整用藥劑量，必要時設置口訣或準備備忘錄有助于患者或家屬記憶。同時建立一對一緊急聯系方式，有助于患者的長期隨訪及護理咨詢。詳細交代常見藥物不良反應，如低血壓及輸注部位感覺不適。設計患者藥物使用卡，指導患者按時記錄血壓、局部部位皮膚情況(紅腫、硬結、觸痛、瘙癢等)。同時指導患者進行簡單的皮膚護理，協助醫(yī)生進行患者隨訪及評估。

瑞莫杜林作為新的重癥肺動脈高壓搶救藥物，其療效越來越被認可，由于患者病情危重程度、給藥方式方便程度以及病情的觀察難易程度，護士在結締組織疾病相關肺高壓中的參與程度也越來越多，因此優(yōu)化瑞莫杜林給藥流程及病情觀察指導流程需要更多的病例積累。

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