謝 寧，王 琪

（黑龍江中醫(yī)藥大學 哈爾濱 150040）

老年腦病主要包括阿爾茨海默病、血管性癡呆、帕金森病、缺血性腦卒中、腦動脈硬化癥等，中醫(yī)屬于癡呆、呆證、郁證、健忘、顫證、眩暈、頭痛、中風等范疇，是老年人的多發(fā)病與常見病。隨著社會老齡化的加劇，老年腦病的發(fā)病率也正在逐年攀升，對家庭乃至社會都造成了巨大的壓力與負擔，對老年腦病的防治顯得尤為重要。老年腦病多與衰老有關(guān)，特別是神經(jīng)退行性疾病，中醫(yī)認為在人體衰老的過程主要體現(xiàn)在“腎中精氣”的盛衰，中醫(yī)理論中“腎精”與腦又具有相關(guān)性，故本文從腎的藏象理論出發(fā)，淺議防治老年腦病的策略。

1 關(guān)于腦的中醫(yī)藏象理論

1.1 腦的概念

早在商周時期就有對腦的記載，《說文解字》中曰：“腦，顱中脂也”，描述了腦是位于顱內(nèi)的膏脂狀的物質(zhì)。在《內(nèi)經(jīng)》中有對其概念、解剖位置有所記載，如《靈樞·海論》云：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府”?！端貑枴の宀貏e論》云：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之府?！蹦X為奇恒之腑，藏于顱腔之中，為腦髓匯集而成，位于頭部之內(nèi)，故又名“髓?！盵1]。

1.2 腦的功能

腦的主要生理功能是主宰生命活動、主精神活動及感覺運動[1]。古人就已經(jīng)認識到腦主宰人的生命活動，起著至關(guān)重要的作用，如《素問·刺禁論》有云：“刺頭，中腦戶，入腦立死”。李時珍所著《本草綱目》云：“腦為元神之府”，《景岳全書·陰陽》亦有記載：“故凡欲保生重命者，尤當愛惜陽氣，此即以生以化之元神，不可忽也?！薄霸庇斜臼?、元始的含義，元神為先天之神，由先天之精所化生，受元氣所充養(yǎng)，藏于腦中。元神藏之于腦，元神的存在與衰敗和生命的存亡息息相關(guān)，這也體現(xiàn)了腦為生命的樞機。故后世醫(yī)家意識到由此腦不能受邪氣侵襲，如《證治準繩》云：“蓋髓海，真氣之所聚，卒不受邪，受邪則死不可治”。人的精神活動是客觀外界事物反映于腦的結(jié)果，包括思維、意識及情志等?！额愖C治裁·卷三》曰：“腦為元神之府，精髓之海，實記憶所憑也?！薄夺t(yī)林改錯》的“靈機記憶不在心在腦”記載了腦主人的思維與記憶，說明了中醫(yī)學對腦主人的精神思維活動的認識。中醫(yī)學將感覺功能歸屬于腦，如《醫(yī)林改錯》云：“兩耳通腦，所聽之聲歸于腦……兩目系如線，長于腦，所見之物歸于腦……鼻通于腦，所聞香臭歸于腦……至周歲，腦漸生……舌能言一二字?！本赋瞿X與人體聽、嗅、視、言的關(guān)系。

2 中醫(yī)學對精神意識活動的認識

關(guān)于人的精神意識活動，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載，如《素問·六節(jié)藏象論》曰:“心者，生之本，神之變也”，《素問·靈蘭秘典論》云:“心者，君主之官，神明出焉”。心為身體最高統(tǒng)帥，在主宰臟腑功能活動的同時，又主宰人的精神意識活動，如《靈樞·邪客》中記載：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”。《靈樞·本神》又云：“所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慕謂之慮，因慮而處物謂之智?！斌w現(xiàn)了以心為主導的意識、思維、情感的發(fā)展過程。在《靈樞·天年》中記載:“何者為神？岐伯曰：血氣已和，榮衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人?！敝赋錾穹切乃逃?，神外舍于心[3]?！秲?nèi)經(jīng)》中除記載了心對于人體精神意識活動的主導作用外，還描述了其他臟腑對人體精神意識活動的作用，有“五神臟”之說，將五神、五志等精神活動分屬五臟，即肝、心、脾、肺、腎均可藏神，如《素問·宣明五氣篇》云:“心藏神，肝藏魂，肺藏魄，脾藏意，腎藏志。”并且指出神、魂、魄、意、志在君主之心的統(tǒng)帥下，共同完成精神情志活動，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中云:“肝在志為怒，心在志為喜，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐?！彪S著認識的加深，出現(xiàn)了“腦主神明”的觀點。汪昂在《本草備要·辛夷》指出:“人之記憶，皆在腦中。小兒善忘者，腦未滿也；老人健忘者，腦漸空也。凡人外見一物，必有一形影留于腦中?！辈粌H對人的思維作了具體、形象的描述，還明確指出思維由腦所主宰。王清任在前人對腦認識的基礎(chǔ)上，以解剖與臨床為依據(jù)，在《醫(yī)林改錯》中提出“靈機記性在腦不在心”的觀點。

3 基于“腎藏象”理論防治老年腦病的策略

3.1 “腎藏精”與腦

中醫(yī)學認為腎是決定人體先天稟賦、生長發(fā)育和臟腑功能的根本，是生命的關(guān)鍵所在。腎最主要的生理功能之一就是主藏精?！端貑枴ち?jié)藏象論》中就記述了腎的貯存、封藏精的生理機能：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！辈煌诜褐溉梭w一切有形精微物質(zhì)的廣義之精，腎中所藏之精為狹義之精。腎中所藏之精由“先天之精”和“后天之精”兩部分構(gòu)成?！跋忍熘狈A受于父母，為“生殖之精”；“后天之精”來源于飲食物，是出生后通過飲食攝入經(jīng)脾胃運化而生成的水谷之精和臟腑生理活動中化生的精氣在經(jīng)過代謝平衡后所余下的部分，而藏之于腎，所以《素問·上古天真論》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！惫誓I精以先天之精為基礎(chǔ)，并經(jīng)過后天之精的充養(yǎng)而成，所以又被稱作“臟腑之精”?！毒霸廊珪吩?“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)?！蔽迮K六腑受腎中陰精所滋養(yǎng)、腎中陽氣所溫煦而得以正常的運行，所以腎為先天之本、生命之根。腎在人體發(fā)揮的重要作用，還體現(xiàn)在腎與腦的密切相關(guān)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“腎主骨生髓”。《素問·五藏生成篇》曰:“諸髓者,皆屬于腦”?！鹅`樞·海論》云：“腦為髓之?！韬Ｓ杏啵瑒t輕勁多力；自過其度，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”腦為髓之海，腦具有總統(tǒng)諸神、主司思維、記憶、五志及主運動的功能，是維持和調(diào)節(jié)人體生命活動的最高主宰。而腦髓生理功能的正常發(fā)揮，有賴于腎中元陰元陽之氣的充養(yǎng)。若腎精足，腦髓生化有源，則腦神旺盛，清靈暢達，臟腑、組織、器官功能協(xié)調(diào)；若由于先天不足、年老腎虛或久病重病傷腎，腎精不足，腦髓化生無源，髓?？仗?，則有記憶力、言語、認知功能、計算能力、情感以及性格、意志力、行動等的全面低下，發(fā)為腦病。

3.2 腎與衰老的關(guān)系

中醫(yī)學對于衰老的認識早在《內(nèi)經(jīng)》中就有所記載，提出腎對于生、長、壯、老、已生命過程的重要影響，《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更。二八，腎氣盛……七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極。八八則齒發(fā)去”，中醫(yī)認為腎為先天之本與元氣之根，主一身之陰陽，內(nèi)寓元陰元陽，而腎中精氣的虛衰是衰老的根本原因?！鹅`樞·天年》中亦有“腎氣焦”則“四臟經(jīng)脈空虛”的描述，指出腎氣的枯竭可致全身臟腑的功能減退。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣；年五十，體重，耳目不聰明矣；年六十，陰萎，氣不衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣”，描述了人的自然衰老過程，陰氣指腎中精氣，從四十歲開始衰老，腎中精氣衰減至一半。明·虞摶在《醫(yī)學正傳·命門主壽天》中指出：“腎元盛則壽延,腎元衰則壽夭”，直接說明腎氣的盛衰與壽命長短的關(guān)系。清·葉天士在其所著的《臨證指南醫(yī)案》中也多次提及腎精虧虛與衰老的關(guān)系，如“花甲以外年歲……到底下元衰也”、“高年下焦根蒂已虛”等。腎主藏精，主人體的生長發(fā)育和生殖，又主骨，生髓，其華在發(fā)，腰為腎之府。腎精虧虛，不能充養(yǎng)骨髓，會出現(xiàn)腰膝酸軟疼痛、足軟無力、步態(tài)不穩(wěn)、牙齒松動脫落、頭發(fā)稀疏斑白脫落等一系列衰老的癥狀。

3.3 老年腦病的病因病機特點

老年腦病具有本虛標實的病因病機特點，本虛主要責之于腎精虧虛與脾胃虛弱，標實為風、火、痰、瘀。腎藏精生髓，上通于腦，腦為髓之海?！鹅`樞·海論》云：“腦為髓之海……髓海有余，則輕勁多力；自過其度，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！薄夺t(yī)林改錯》記載:“高年無記性者，腦髓漸空?！比说嚼夏?，腎精虧虛，髓海不足，腎中精氣虛衰，無以充養(yǎng)腦髓，以致髓海空虛而神無所歸，會出現(xiàn)頭暈耳鳴、神疲倦怠、健忘等癥狀。李東垣在《脾胃論》中寫道：“真氣又名元氣，乃先身之精氣也，非胃氣不能滋之。”“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣?！敝赋鱿忍熘囉诤筇焖染⒌淖甜B(yǎng)，脾胃之氣無傷而后滋養(yǎng)元氣而使元氣充足。脾胃為后天之本，老年人脾胃漸虛，后天之本匱乏，后天無以滋先天，而致腦髓漸空，神機失用而致眩暈、健忘、癡呆、中風等發(fā)為腦病，正如《靈樞·口問篇》中記載：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！薄Ｆ⑽高\化失司，不能運化水濕，濕聚而成痰，痰阻清竅而發(fā)為腦病。標實為風、火、痰、瘀。肝腎陰虛，不能潛陽，肝陽亢逆化風，上擾清竅，會出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！㈩^搖、頭痛、耳鳴、口眼喎斜、肢麻震顫、步履不穩(wěn)、半身不遂等癥狀；七情所傷，肝郁化火，氣火隨循經(jīng)上逆，會出現(xiàn)眩暈、頭目脹痛、急躁易怒、耳鳴等癥狀；痰濁內(nèi)生，蒙閉清竅，會出現(xiàn)眩暈、頭痛、昏睡、健忘等癥狀；瘀血內(nèi)停，阻滯經(jīng)脈，會出現(xiàn)頭痛、眩暈、舌強不語、口眼喎斜、半身不遂，肌膚甲錯等癥狀。

4 從腎論治老年腦病的臨床實踐

“腎藏精，生髓，通于腦，腦為髓?！钡睦碚摫粡V泛用于指導臨床。國醫(yī)大師張琪教授提出腎虛血瘀是臨床老年病的病理基礎(chǔ)，擅長以地黃飲子治療腦與脊髓病變，張老認為腎虛雖有陰虛陽虛之別，但陰陽互根互用，病久常相互累及，“陽損及陰，陰損及陽”，進而轉(zhuǎn)變?yōu)殛庩杻商?，治療時應(yīng)滋陰與扶陽兼顧，地黃飲子用以治療“舌喑不能言，足廢不能用，腎虛弱，其氣厥不至舌下”的下元虛衰，虛陽上浮，痰濁上泛阻竅所致的喑痱證，具滋腎陰，補腎陽，化痰開竅之功效[2]。符為民教授認識到血管性癡呆以肝腎不足為本，痰瘀痹阻為標的病機特點，治以補腎健腦，化痰通絡(luò)，解郁開竅，通過臨床實踐的總結(jié)，創(chuàng)制治療老年性血管性癡呆的有效新制劑“腦絡(luò)通”顆粒，方中水蛭破血逐瘀通絡(luò)，大黃活血化瘀，二者共為君藥；川芎行氣解郁，廣郁金涼血破瘀，二者共為臣藥；黃芪補氣行血，枸杞子滋陰補腎填精以治本，菖蒲豁痰開竅、理氣活血以治標，偕為佐使[4]。李果烈教授以肝腎陰陽為切入點治療帕金森病，將其分三期進行施治：初期治以補益肝腎，養(yǎng)陰清熱，方用六味地黃丸加減；中期陰陽并補，方用二仙湯加減；晚期補益腎陽，方用金匱腎氣丸加減[5]。董克禮教授認為腎虛血瘀是阿爾茨海默病的基本病因病機并運用補腎活血法治療該病，創(chuàng)制了補腎活血中藥復方“益智健腦顆?！保靡灾委熭p、中度阿爾茨海默病，取得滿意的臨床療效。方中君藥淫羊藿、何首烏補腎陽益精血；臣藥鎖陽、水蛭補腎活血；田七、當歸養(yǎng)血活血，川斷溫腎助陽，白芍酸斂滋陰，共為佐藥，刺五加補腎安神，柏子仁健腦寧心，共為使藥[6]。

綜上所述，根據(jù)老年腦病腎精虧虛為本的病因病機特點，從腎防治老年腦病具有重要的臨床指導意義。中醫(yī)的基本特點是整體觀念與辨證論治，本文從腎藏象理論出發(fā)，闡述了老年腦病補腎治本的重要性，但在臨床中針對不同老年腦病的臨床特點，其用藥亦是靈活變化，如中風用地龍、川芎、黃芪分別通絡(luò)、活血、補氣，帕金森病用鉤藤、全蝎定驚息風，阿爾茨海默病用石菖蒲、遠志化痰開竅益智等。老年腦病多數(shù)具有不可逆性的特點以及研發(fā)治療藥物臨床試驗失敗的現(xiàn)狀，如阿爾茨海默病在臨床癥狀出現(xiàn)前10至20年就已經(jīng)出現(xiàn)病理改變，提示我們老年腦病在預(yù)防方面具有更重要的意義，特別是如何發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，為臨床防治老年腦病提供重要的理論依據(jù)和行之有效的防治手段與方法，宜予以重視和深入思考。

5 從腎論治老年腦病的實驗研究

5.1 阿爾茨海默病

我們團隊發(fā)現(xiàn)基于補腎法治療阿爾茨海默病有著較為理想的療效，因此近年來一直致力于從腎論治阿爾茨海默病的機制研究，并已經(jīng)取得一定進展，主要研究的補腎代表方劑為地黃飲子。在實驗研究中應(yīng)用地黃飲子對阿爾茨海默病細胞模型和動物模型進行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)地黃飲子能明顯提高Aβ25-35損傷時PC12細胞ChAT的表達，抑制細胞微管相關(guān)蛋白tau的表達，起到神經(jīng)保護的作用，從而達到防治AD的目的[7]；對雙轉(zhuǎn)基因癡呆模型小鼠行為學、腦組織病理形態(tài)、小鼠血清SOD、MDA及GSH-Px進行檢測，發(fā)現(xiàn)地黃飲子能夠通過提高學習記憶能力、減輕腦組織神經(jīng)元變性及脫失、提高抗氧化能力等途徑起到防治老年性癡呆的作用[8]；能夠抑制模型大鼠β-APP經(jīng)由淀粉樣肽源性途徑的裂解過程，使Aβ在腦組織中的表達水平降低[9]；能夠減輕模型大鼠海馬組織內(nèi)的病理損害，根據(jù)實驗數(shù)據(jù)分析其作用機制可能與調(diào)節(jié)腦組織SS和HSP基因表達有關(guān)[10]；而且地黃飲子可以通過降低血清TNF-α和IL-1β的含量,從而發(fā)揮其抗老年性癡呆的作用[11]；地黃飲子對癡呆鼠海馬神經(jīng)元細胞凋亡有抑制作用,且呈劑量依賴性，其作用機制可能與地黃飲子上調(diào)核轉(zhuǎn)錄因子KB、hsp70的表達，抑制線粒體釋放細胞色素C，控制半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3的激活有關(guān)[12]。也有其他研究者發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用補腎藥治療阿爾茨海默病時，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥補腎法對阿爾茨海默病具有一定的防治作用，根據(jù)實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)補腎方藥起作用的分子機制可能是通過調(diào)節(jié)維生素D軸來治療阿爾茨海默病[13]；田旭升[14]等研究發(fā)現(xiàn)左歸丸能夠抑制癡呆鼠海馬神經(jīng)元細胞凋亡，其作用機理可能是通過提高CAT等抗氧化酶作用和抑制MAO活性，下降海馬區(qū)域TNF-α蛋白含量和下調(diào)caspase-3 mRNA的表達。

5.2 帕金森病

有研究者發(fā)現(xiàn)以熟地黃為君藥的具有補腎作用的地黃方治療帕金森病有較好的效果，于是將此方應(yīng)用于實驗研究中發(fā)現(xiàn)本方可以明顯緩解模帕金森型大鼠的異常不自主旋轉(zhuǎn)表現(xiàn)，清除氧自由基和降低興奮性毒性，調(diào)節(jié)興奮性氨基酸和抑制性氨基酸的動態(tài)平衡，從而起到“減毒增效”的作用[15]；還有研究者通過分析中藥復方蓯蓉精納米微粉制劑活性成分并將其用于治療帕金森模型動物發(fā)現(xiàn)干預(yù)后的模型小鼠，其大腦黑質(zhì)部分GDNF及其受體GFRα1、Ret、NCAM蛋白表達均較空白組帕金森病模型小鼠有改善，說明其有利于改善帕金森病黑質(zhì)神經(jīng)細胞的凋亡[16]；董夢久等[17]經(jīng)腹腔注射MPTP建立小鼠帕金森病模型，研究發(fā)現(xiàn)六味地黃丸能夠改善PD小鼠的運動功能障礙，提高機體的抗氧化能力，使機體的氧化應(yīng)激損傷減輕。李紹旦等[18]研究發(fā)現(xiàn)補腎活血飲(肉蓯蓉、山萸肉、當歸、何首烏、赤芍、川芎等)能夠降低MPTP致PD小鼠腦組織中NO及TNF-α、IFN-γ含量，從而治療帕金森病。

5.3 其他老年腦病

江愛娟等[19]觀察補腎生髓方(龜板膠、鹿角膠、金毛狗脊、杜仲、懷牛膝等)對局灶性腦缺血再灌注損傷大鼠恢復期缺血半暗帶生長GAP-43和突觸素(SYP)表達的影響，發(fā)現(xiàn)本研究結(jié)果表明本方可以通過促進GAP-43和SYP表達，抗腦缺血后突觸損傷或促進突觸再生，以此方式誘導神經(jīng)功能恢復。呂磊等[20]觀察補腎生髓方對腦缺血再灌注大鼠缺血半暗帶形態(tài)學的影響，發(fā)現(xiàn)補腎生髓法可使腎精得補，髓海獲濟，腦神榮養(yǎng)，神機復靈，進而促進神經(jīng)細胞突觸再生或抗神經(jīng)細胞突觸損傷。唐璐[21]通過觀察地黃飲子對對大腦中動脈阻塞（MCAO）模型大鼠的作用發(fā)現(xiàn)地黃飲子加減方可以改善MCAO模型大鼠術(shù)后的整體狀態(tài),減輕動物體重下降率，并通過提高CRH的含量來抑制大鼠體內(nèi)COR的釋放,從而改善大鼠HPA軸的紊亂狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)地黃飲子加減方可以明顯抑制腦組織細胞凋亡的表達,推測這種作用可能與其改善HPA軸的紊亂狀態(tài)有關(guān)。鐘鵬程等[22]通過觀察瀉火補腎中藥復方對移植入腦出血大鼠腦內(nèi)的神經(jīng)干細胞(neural stem cells,NSCs)存活分化的影響,發(fā)現(xiàn)其可以有效促進移植的NSCs存活分化，通過實驗結(jié)果研究者認為本作用可能與誘導IL-4而抑制IFN-γ的表達有關(guān)。侯斌[23]應(yīng)用補腎活血化痰方干預(yù)腦出血后模型大鼠，發(fā)現(xiàn)本方可以減輕腦水腫,減輕腦組織損傷,并推測其作用可能和有效抑制腦出血大鼠腦組織MMP-9表達,降低血清NSE水平有關(guān)。梁森[24]應(yīng)用淫羊藿提取物干預(yù)大腦中動脈閉塞模型大鼠，發(fā)現(xiàn)低劑量淫羊藿提取物可以顯著的改善腦梗死后模型大鼠的神經(jīng)功能損傷，并推測其作用機制可能與SDF-1/CXCR4表達增加相關(guān)。宮健偉等[25]地黃飲子干預(yù)SD大鼠腦缺血再灌注模型，發(fā)現(xiàn)地黃飲子可以顯著抑制模型大鼠血清、腦組織中SOD，CAT和GSH-P X的降低及MDA的升高，據(jù)此推測地黃飲子可能是通過此機制減少自由基的產(chǎn)生，減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，起到良好的抗氧化損傷作用。