于明亮，辛闊林，侯　霞

軀體形式障礙是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的精神障礙?；颊咭蜻@些癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，醫(yī)師的反復(fù)解釋仍不能打消其疑慮。即使有時(shí)患者存在某種軀體疾病，也不能解釋所述癥狀的性質(zhì)、程度或其痛苦與優(yōu)勢觀念，經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切相關(guān)，但患者常否認(rèn)心理因素的存在。病程多為慢性波動(dòng)性病程［1］。

認(rèn)知行為治療是一組通過改變思維和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程的心理治療方法，其中有代表性的是埃利斯的合理情緒行為療法（REBT）、貝克和雷米的認(rèn)知療法（CT）以及梅肯鮑姆的認(rèn)知行為療法（CBT）。所有認(rèn)知行為療法都建立在一種結(jié)構(gòu)性的心理教育模型之上，強(qiáng)調(diào)家庭作業(yè)的作用，賦予求助者更多的責(zé)任，讓他們在治療之中和治療之外都承擔(dān)一種主動(dòng)的角色，同時(shí)注意吸收各種認(rèn)知和行為策略來達(dá)到改變的目的［2］。目前，認(rèn)知行為療法已經(jīng)成為世界上流行最為廣泛，被使用最多的心理治療方法［3］。

軀體形式障礙的治療在臨床上一般采用藥物聯(lián)合心理治療的方法，大部分患者均能取得良好的療效［4］。該病例因患者拒絕藥物治療，故單獨(dú)采用認(rèn)知行為療法進(jìn)行心理治療，也取得了很好的療效，現(xiàn)對治療經(jīng)過進(jìn)行總結(jié)與分析。

1　病例資料

患者，女，65歲，退休大學(xué)教授，本科文化。2017年1月，偶發(fā)心前區(qū)疼痛，發(fā)作3～4次/d，每次持續(xù)不超過5 min。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心內(nèi)科就診，查心電圖、心臟彩超均無異常，平時(shí)口服丹參滴丸，發(fā)作時(shí)舌下含服硝酸甘油無緩解。2017年5月以來，心前區(qū)疼痛發(fā)作頻繁，每日10次以上，每次仍持續(xù)不超過5 min，有時(shí)會有背部疼痛。在外院行冠狀動(dòng)脈造影檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。2017年6月單位體檢，除肝腎囊腫外，其余檢查及指標(biāo)均正常。后各地多次就診，服用多種藥物均無明顯效果?；颊哂?017年9月來筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科就診。精神檢查發(fā)現(xiàn)患者有焦慮情緒，尤其在2017年4月后焦慮情緒加重。患者性格開朗，對自己要求嚴(yán)格，做事追求完美，否認(rèn)情緒低落，但有時(shí)白天煩躁，否認(rèn)幻聽、幻視。生氣或情緒緊張時(shí)心前區(qū)疼痛易發(fā)作。

陪診家屬述患者從45歲起經(jīng)常擔(dān)心自己的身體問題，感覺不舒服就到醫(yī)院檢查。以前因消化不好擔(dān)心胃有問題，因鄰居患胃癌住院，擔(dān)心自己也會得胃癌，經(jīng)常感覺胃部不適，到醫(yī)院做胃鏡檢查無異常。此次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛后，又開始擔(dān)心自己得了心臟病，到處就醫(yī)檢查。隨著疼痛發(fā)作頻繁，患者認(rèn)為自己心臟病嚴(yán)重，白天煩躁，晚上睡眠質(zhì)量差。多家醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)師解釋無器質(zhì)性問題，患者均不認(rèn)同，堅(jiān)持繼續(xù)就醫(yī)，醫(yī)師建議到精神心理專科就診。

根據(jù)ICD-10精神與行為障礙分類診斷為：軀體形式障礙（F45）中的疑病障礙（F45.2）。

2　治療

建議患者口服鹽酸帕羅西汀片20 mg/d，并介紹藥物的作用機(jī)制及常見不良反應(yīng)，向患者告知以往治療經(jīng)驗(yàn)，使患者增加對治療的信心。根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，患者均能接受藥物治療。但該患者聽說治療藥物為抗抑郁藥后，拒絕用藥建議，只同意做心理治療。經(jīng)評估，認(rèn)為該患者適合運(yùn)用認(rèn)知行為療法進(jìn)行心理治療［5，6］。

2.1建立合作關(guān)系因患者有多次就醫(yī)經(jīng)歷，對于醫(yī)師否認(rèn)軀體疾病的診斷不認(rèn)同，所以取得患者信任，進(jìn)而建立合作關(guān)系至關(guān)重要。首先，通過傾聽和

共情，對患者所患疾病帶來的主客觀痛苦予以理解，對多次就醫(yī)行為肯定為對自己身體健康的負(fù)責(zé)，讓患者感受到醫(yī)師是真正地了解自己，并不是家人眼中的無理取鬧。其次，向患者介紹了醫(yī)師在心理治療方面的經(jīng)驗(yàn)，對軀體形式障礙的治療例數(shù)，介紹醫(yī)師本人的學(xué)術(shù)地位，初步取得了患者的信任。告知患者此次心理治療的過程是合作關(guān)系，需要患者與醫(yī)師共同協(xié)商完成，患者表示理解。

2.2探討發(fā)病原因引導(dǎo)患者認(rèn)識情緒變化的原因，舉例說明讓患者明白導(dǎo)致情緒變化的是人的認(rèn)知而非事件的本身，介紹情緒ABC理論。進(jìn)而詳細(xì)地給患者講解什么是軀體形式障礙，引導(dǎo)患者意識到自己的先占觀念會導(dǎo)致一系列的軀體癥狀，當(dāng)情緒沒有得到合理表達(dá)的時(shí)候，會通過軀體癥狀表達(dá)出來。與患者探討中，只強(qiáng)調(diào)這種可能性，讓患者認(rèn)識到這種可能的存在，并不強(qiáng)迫患者接受醫(yī)師觀點(diǎn)，也不急于肯定告知患者無器質(zhì)性病變，以免患者出現(xiàn)強(qiáng)阻抗。

2.3尋找不合理認(rèn)知采用動(dòng)機(jī)式訪談的方法，與患者共同尋找心理矛盾沖突，使患者認(rèn)識到“一方面多次就醫(yī)檢查沒有查出問題，應(yīng)該是沒有大的疾病，但是另一方面卻有很多軀體不適，懷疑醫(yī)院和醫(yī)師水平是否有問題”的矛盾心態(tài)。提供多種可以嘗試的治療建議，一是繼續(xù)多地就醫(yī)，可能仍然查不出問題；二是嘗試通過認(rèn)知行為療法，先治療看看再說，等。提供三條以上治療建議，讓患者自己去選擇。患者選擇嘗試心理治療后，不談及軀體癥狀，只與患者共同尋找是否存在導(dǎo)致焦慮情緒的絕對化、以偏概全等一些不合理的認(rèn)知。

2.4布置家庭作業(yè)讓患者每天觀察自己的情緒變化，有明顯的開心和不開心的時(shí)候記錄下來，并寫出導(dǎo)致開心和不開心的三個(gè)以上與認(rèn)知有關(guān)的原因，記錄每次心前區(qū)疼痛跟情緒的關(guān)系。教給患者呼吸放松和漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練方法，告知患者平時(shí)進(jìn)行放松訓(xùn)練，緊張時(shí)通過呼吸放松調(diào)整情緒。建議患者每次疼痛發(fā)作時(shí)心理暗示自己：“疼痛并不沒有實(shí)質(zhì)性問題，只是情緒的不合理表達(dá)，不管他、不關(guān)注，讓他自己去疼，我做我的事情”，轉(zhuǎn)移注意力或進(jìn)行呼吸放松。建議平時(shí)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，做事不追求完美，少操心別人的事情。

2.5隨訪和咨詢患者2周后復(fù)診，自述發(fā)作次數(shù)明顯減少，患者已經(jīng)認(rèn)同了心理因素確實(shí)對軀體癥狀產(chǎn)生影響，雖有發(fā)作但可以做到不理他，專心做自己的事情，焦慮情緒也明顯改善。醫(yī)師與患者再次探討了治療經(jīng)過，使患者正確看待各種軀體不適，患者能夠認(rèn)識到，有不舒服可以就醫(yī)，但檢查正常后不再執(zhí)意糾結(jié)病因。然后繼續(xù)布置家庭作業(yè)。3個(gè)月后電話隨訪，患者心前區(qū)疼痛已有1個(gè)月未再發(fā)作。

3　討論

該病例中，認(rèn)知行為治療的關(guān)鍵就是讓患者認(rèn)識到疾病的心理因素，糾正自己的不合理認(rèn)知，從而建立新的行為模式并堅(jiān)持下去?；颊咄ㄟ^心理暗示、呼吸放松、體育運(yùn)動(dòng)等方法，逐漸建立了一套適合自己的行為模式，收到了很好的治療效果。

雖然認(rèn)知行為療法應(yīng)用廣泛，但是也有它適合的人群，并不是所有人群都適合認(rèn)知行為療法。從廣義上來講，認(rèn)知行為療法適合于任何有自知力的人群，但是療效卻參差不齊。影響認(rèn)知行為治療效果的因素主要有疾病、年齡、性別、性格、文化程度、宗教信仰、醫(yī)師資質(zhì)等。所以在臨床治療中，哪些患者適合做認(rèn)知行為治療需要綜合評估。

醫(yī)師在臨床治療中的作用不應(yīng)僅僅體現(xiàn)在治療經(jīng)驗(yàn)上，更應(yīng)該體現(xiàn)在醫(yī)患溝通上。尤其是目前單純的軀體性疾病觀念已逐漸被醫(yī)師所摒棄，心身疾病已日益受到醫(yī)師的重視。良好的醫(yī)患溝通過不僅可以建立患者對醫(yī)師的信任，增加患者的依從性，還可以起到安慰劑的效果，增加患者的主觀療效，從而增加患者的治療信心［7］。