韓家盛，房　蕾，于海易，施國君

腎盂癌與輸尿管癌是存在高度侵襲轉(zhuǎn)移和種植復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的惡性腫瘤，其標(biāo)準(zhǔn)的治療方式為腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術(shù)。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，而腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。近年來腹腔鏡手術(shù)越來越多地被應(yīng)用于腎輸尿管及膀胱袖狀切除。目前，后腹腔鏡腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術(shù)常采用的術(shù)式為后腹腔鏡下切除腎臟并游離中上段輸尿管，再改變體位下腹部切開處理末端輸尿管；或者先經(jīng)尿道電切輸尿管膀胱開口，再在腹腔鏡下完成腎輸尿管全長切除。該研究采用改良的三孔通道全后腹腔鏡下，單一體位腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術(shù)治療腎盂癌與輸尿管癌，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月—2017年3月解放軍89醫(yī)院收治的上尿路上皮癌患者17例。其中男9例，女8例；年齡56～77歲，平均66歲。腎盂癌10例，輸尿管癌7例；右側(cè)9例，左側(cè)8例；14例有間斷無痛性肉眼血尿病史，1例腰部脹痛，2例體檢發(fā)現(xiàn)，病程2～21個(gè)月?；颊呔蠦超、CT或MRI、尿脫落細(xì)胞等檢查明確診斷，膀胱鏡檢查證實(shí)膀胱內(nèi)無腫瘤病灶。臨床分期T1-3N0M0。

1.2手術(shù)方法全身麻醉，后斜30°健側(cè)臥位，背部墊海綿護(hù)墊，升起腰橋，折刀位充分伸展患側(cè)腰腹部，固定患者，常規(guī)消毒鋪巾，患者頭端與腳端各置一個(gè)顯示器。留置尿管，鹽酸吡柔比星30 mg溶于5%葡萄糖溶液30 ml行膀胱灌注保留。取較傳統(tǒng)后腹腔鏡方式Trocar置入位置偏前偏下處，于腰部腋中線肋緣下2 cm切開皮膚2 cm，大彎鉗鈍性擴(kuò)開皮下及肌肉，示指進(jìn)入腹膜外腔推開腹膜，置入擴(kuò)張氣囊擴(kuò)張建立腹膜后腔。取髂前上棘內(nèi)上1cm處穿刺置入第二個(gè)Trocar，作為置入腹腔鏡的通道，平第一個(gè)通道向前于鎖骨中線位置穿入第三個(gè)Trocar，使三個(gè)通道呈等邊三角形分布。先注視頭端顯示器，置入腔鏡，清理腹膜外脂肪，顯露腹膜返折線與腎周筋膜，辨認(rèn)解剖標(biāo)志，游離腎臟及輸尿管上段。腎臟背側(cè)游離腎蒂，分別游離、結(jié)扎、切斷腎臟動(dòng)靜脈，并在脂肪囊外完全游離腎臟，注意保護(hù)腎上腺避免損傷。為減少手術(shù)過程中的腫瘤種植風(fēng)險(xiǎn)。對于腎盂腫瘤先找到輸尿管上段，以Hem-olok夾閉輸尿管。對于輸尿管腫瘤，先從腫瘤上方開始游離，以Hem-o-lok夾閉腫瘤上方輸尿管，繼續(xù)沿輸尿管游離至腫瘤下方后再在腫瘤遠(yuǎn)端Hem-olok夾閉輸尿管。向下游離輸尿管至髂血管位置時(shí)，調(diào)轉(zhuǎn)腹腔鏡向下，自上向下觀察，改為注視腳端顯示器。向下游離輸尿管至膀胱壁。經(jīng)尿管放凈灌注液，新注入100 ml注射用水。牽拉輸尿管顯露末端膨大，在輸尿管旁1 cm環(huán)形切開膀胱壁肌層，保持膀胱黏膜完整。打開尿管，放凈膀胱內(nèi)液體，牽拉輸尿管并使膀胱黏膜呈袖狀，特大號(hào)Hem-o-lok夾閉膀胱切口后袖狀切除黏膜。再以3-0可吸收縫線連續(xù)加固縫合膀胱切口。整個(gè)切除過程保證尿液不外溢。手術(shù)過程中注意防止損傷腹膜，保證腹膜后腔氣腹壓力的維持以實(shí)現(xiàn)向前推開腹膜，利于視野顯露。觀察無活動(dòng)性出血后，以蒸餾水沖洗創(chuàng)面，標(biāo)本放入標(biāo)本袋，擴(kuò)大第一穿刺孔后取出標(biāo)本。放置腹膜后引流管。

2　結(jié)果

17例患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，均未中轉(zhuǎn)開放，平均手術(shù)時(shí)間 128 min（94～178 min），出血量95 ml（50～300 ml），無腹腔臟器損傷及尿瘺等并發(fā)癥，引流管拔除時(shí)間2～4 d，術(shù)后平均住院時(shí)間8.7 d（6～14 d），術(shù)后病理均為尿路上皮癌。均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間18個(gè)月（6～36個(gè)月），隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)膀胱尿路上皮癌1例，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切與吡柔比星膀胱灌注治療，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)病例。

3　討論

上尿路上皮癌是指發(fā)生于腎盂及輸尿管的尿路上皮癌，其發(fā)病約占尿路上皮細(xì)胞癌的5%［1］，是一種具有嚴(yán)重侵襲進(jìn)展性及復(fù)發(fā)性的惡性疾病。該病的標(biāo)準(zhǔn)治療方式為患側(cè)腎臟輸尿管全長膀胱袖狀切除［2］。隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡下腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術(shù)已經(jīng)成為治療上尿路上皮癌的主要治療方式。研究認(rèn)為，腹腔鏡腎盂輸尿管癌根治性切除術(shù)在腫瘤學(xué)治療結(jié)果上，效果與開放手術(shù)無差別［3］。腹腔鏡手術(shù)遵循和開放手術(shù)相同的外科原則，并且具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)，較開放手術(shù)具有明顯優(yōu)勢。腎盂輸尿管癌腹腔鏡手術(shù)有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩個(gè)途徑，目前國內(nèi)多數(shù)泌尿外科醫(yī)師偏好采取腹膜后途徑。腹腔鏡下腎輸尿管全長膀胱袖狀切除術(shù)的技術(shù)和操作難點(diǎn)是輸尿管末端及其周圍部分膀胱壁的切除，還要做到要遵循無瘤原則，防止腫瘤細(xì)胞外溢種植。特別對于腹膜后途徑的腹腔鏡手術(shù)，完全腹腔鏡下輸尿管末端及周圍部分膀胱壁袖狀切除更是難點(diǎn)。傳統(tǒng)的后腹腔鏡手術(shù)一般采取先側(cè)臥位行后腹腔鏡下腎臟及上端輸尿管的游離切除，術(shù)中再改變體位為平臥位，取下腹部切口行輸尿管下段的游離及膀胱袖狀切除。還有一種方式為先截石位經(jīng)尿道膀胱鏡下輸尿管末端開口周圍電切，再側(cè)臥位腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術(shù)。這些傳統(tǒng)的常用手術(shù)方式，術(shù)中均需改變體位，耗時(shí)費(fèi)力，手術(shù)時(shí)間明顯延長。另外，因輸尿管末端位置較深，術(shù)中改平臥位下腹部切口處理輸尿管末端的方法，由于顯露困難，操作存在一定的盲目性，存在輸尿管末端及膀胱袖口不能完整切除的風(fēng)險(xiǎn)，且容易出現(xiàn)尿液外滲，增大腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。特別對于肥胖者、盆腔手術(shù)及放療史者更是如此。先經(jīng)尿道行輸尿管末端開口電切再行后腹腔鏡腎輸尿管全長切除的方式，實(shí)際上是對輸尿管末端的一種拔除性操作，并非尿路全封閉的處理方式，同樣存在末端切除不徹底和尿液外滲的風(fēng)險(xiǎn)。這兩種方式的操作中，都可能發(fā)生含腫瘤細(xì)胞的尿液自膀胱破口外溢到組織間隙導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞種植。已經(jīng)有膀胱外間隙腫瘤復(fù)發(fā)的病例報(bào)道［4］。在臨床實(shí)踐研究中，在傳統(tǒng)后腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上通過改進(jìn)手術(shù)體位，調(diào)整Trocar通道的穿刺位置，頭端腳端各放顯示器（或者術(shù)中改變顯示器位置），完成完全后腹腔鏡下腎輸尿管全長膀胱袖狀切除術(shù)治療腎盂癌與輸尿管癌，改進(jìn)了傳統(tǒng)后腹腔鏡手術(shù)方式存在的不足之處。

該研究所采取的完全后腹腔鏡下腎輸尿管全長膀胱袖狀切除術(shù)是在完成后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)時(shí)，受中下段結(jié)石的處理技巧啟發(fā)后想到的。筆者在進(jìn)行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，對于輸尿管中段以下的結(jié)石，后腹腔鏡下操作較為困難，所以嘗試著改變?nèi)齻€(gè)Trocar位置，使操作更加方便宜行。將傳統(tǒng)位置的三個(gè)Trocar統(tǒng)一適當(dāng)向前向下移，這樣方便較低位置結(jié)石的處理。結(jié)合分析腹膜外腔，特別是髂窩位置腹膜外腔的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，筆者發(fā)現(xiàn)將三個(gè)Trocar向前向下移到合適的位置，可以完成經(jīng)腹膜后腔途徑腹腔鏡下輸尿管末端的解剖游離，可以調(diào)轉(zhuǎn)鏡頭方向，向下觀察并完成手術(shù)。因此嘗試將這種技巧應(yīng)用于后腹腔鏡下腎輸尿管全長膀胱袖狀切除治療腎盂癌與輸尿管癌。將垂直側(cè)臥位改為向后傾斜30°的側(cè)臥位，取較傳統(tǒng)后腹腔鏡方式Trocar的置入位置偏前偏下處，于腰部腋中線肋緣下2 cm處擴(kuò)張腹膜后腔放入第一個(gè)Trocar，髂前上棘前上1 cm處置入第二個(gè)Trocar，作為置入30°腹腔鏡的通道，平第一個(gè)通道向前于鎖骨中線位置穿入第三個(gè)Trocar，使三個(gè)通道呈等邊三角形分布。這樣就可以完全在后腹腔鏡下完成腎臟及上段輸尿管處理，并可以調(diào)轉(zhuǎn)腹腔鏡鏡頭方向完成輸尿管下段及末端周圍膀胱的處理。在手術(shù)中要始終注意防止腹膜破裂，要借助腹膜后腔氣體的壓力將腹膜推開獲得良好的手術(shù)野暴露，特別是輸尿管末端處理時(shí)要求更高。腹膜破裂后二氧化碳?xì)怏w進(jìn)入腹腔，會(huì)將腹膜壓向后方，使腹膜后空間變小，三通道操作時(shí)末端輸尿管的暴露將比較困難，嚴(yán)重干擾手術(shù)操作。對于上尿路上皮癌的手術(shù)治療，最重要的就是要做到無瘤原則，特別是膀胱袖狀切除時(shí)要嚴(yán)格避免尿液外溢，防止腫瘤細(xì)胞局部種植。該研究優(yōu)化總結(jié)進(jìn)行手術(shù)時(shí)采取的無瘤手術(shù)措施，目的是減少腫瘤局部及膀胱種植。筆者采取如下措施：鹽酸吡柔比星30 mg溶于5%葡萄糖30 ml行膀胱灌注保留；腎盂癌在游離腎臟時(shí)先用Hem-o-lok夾閉輸尿管，輸尿管癌在游離時(shí)分別在腫瘤部位的輸尿管上下端用Hem-o-lok夾閉，減少腫瘤細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；切開輸尿管末端周圍1cm范圍的膀胱時(shí)先切開膀胱肌層，將尿管打開放凈膀胱內(nèi)液體，適度牽拉輸尿管使膀胱黏膜袖狀凸起，特大Hem-o-lok夾閉膀胱切口后再袖狀切除，然后以可吸收線加固縫合膀胱切口，這樣可以精細(xì)完整切除，并保證手術(shù)在尿路完整封閉情況下完成，防止腫瘤細(xì)胞外溢。

目前對于輸尿管末端及膀胱袖狀切除存在多種術(shù)式。不管哪種術(shù)式，都應(yīng)遵循腫瘤外科最重要的原則即末端輸尿管及膀胱袖狀切除完整，同時(shí)避免腫瘤細(xì)胞外溢。手術(shù)要做到先將腫瘤遠(yuǎn)端輸尿管夾閉，再切除輸尿管末端及部分膀胱［5］。當(dāng)前比較流行的做法是腹腔鏡處理腎臟及上段輸尿管，再變換體位聯(lián)合開放手術(shù)處理輸尿管末端，這種方式較全腹腔鏡下手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，并且對于輸尿管末端顯露不如全腹腔鏡下清晰，處理不夠精細(xì)，且工作量大，手術(shù)耗時(shí)較長。也有外科醫(yī)師采取后腹腔鏡下處理腎臟及上段輸尿管，再變換體位經(jīng)腹腹腔鏡下處理輸尿管末端的方法［6］。這雖然解決了腔鏡聯(lián)合開放手術(shù)的一些弊端，但同樣存在術(shù)中變換體位、重新鋪單且要另外多置入三個(gè)Trocar加重創(chuàng)傷的弊端，并且對腹腔內(nèi)臟器造成干擾。先經(jīng)尿道電切輸尿管末端，再行腹腔鏡下切除腎臟及輸尿管的手術(shù)方式，無法縫合膀胱破口，尿液外滲及腫瘤細(xì)胞外溢的風(fēng)險(xiǎn)較大［7］。筆者在傳統(tǒng)后腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上改進(jìn)而成的完全后腹腔鏡三通道腎輸尿管全長膀胱袖狀切除術(shù)可以順利完成手術(shù)，克服了以上傳統(tǒng)方法的弊端。具有如下優(yōu)勢：（1）全腹膜后腔鏡下操作，創(chuàng)傷小且對腹腔臟器的干擾小，患者恢復(fù)快；（2）術(shù)野清晰，精確地完成輸尿管末端及膀胱袖狀切除；（3）無須手術(shù)中變換體位及消毒鋪單，減少工作量，加快手術(shù)時(shí)間；（4）輸尿管末端切除前及早夾閉周圍膀胱壁及袖狀黏膜，輸尿管末端及膀胱袖狀切除后可鏡下直視縫合，全程做到尿路全封閉無瘤原則。該組17例均順利完成手術(shù)，無腹腔臟器損傷及尿瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，平均隨訪時(shí)間18個(gè)月（6～36個(gè)月），發(fā)現(xiàn)膀胱尿路上皮癌1例，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)病例，效果滿意。

綜上所述，完全后腹腔鏡下改良三通道腎輸尿管全長膀胱袖狀切除術(shù)治療腎盂癌、輸尿管癌完全可行，并且具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，標(biāo)本切除完整，并發(fā)癥少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的治療方式。