白荷荷，聶曉靜，馬 莉，夏 麗，彭莉蓉

1 病例摘要

患者，女，34歲，因“10 d前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫”于2016年11月20日來我院治療。入院實驗室檢查尿常規(guī)：蛋白+++，潛血++；肝功：TP 42.6 g/L，ALB 21.0 g/L；腎功：BUN 3.06 mmol/L，Scr 45 μmol/L；血脂：TC 9.25 mmol/L，TG 2.32 mmol/L，LDL-C 7.19 mmol/L；IgA 4.35 g/L；空腹血糖4.2 mmol/L，餐后血糖6.8 mmol/L；24 h尿蛋白定量11 634.0 mg；腎臟穿刺病理活檢：IgA腎病Lee氏Ⅲ級；胸部CT正常；肝膽胰脾B超正常；糖化白蛋白、自身抗體、乙肝系列、丙肝抗體、類風(fēng)濕因子、補體C3、C4及C反應(yīng)蛋白均正常。確診為：“腎病綜合征：IgA腎病Lee氏Ⅲ級”。給予糖皮質(zhì)激素初始治療，結(jié)合患者身高(160 cm)及體重(50 kg)，經(jīng)計算給予甲潑尼龍片(天津天藥藥業(yè)股份有限公司，批號：15060606)32 mg qd。另給予百令膠囊保腎、阿托伐他汀鈣調(diào)脂、雙嘧達莫預(yù)防血栓、復(fù)方α-酮酸片營養(yǎng)支持治療。2017年2月6日因肺部感染再次入院治療，患者自訴停經(jīng)3個月，實驗室檢查：雌二醇(E2)118.27 pg/mL；促卵泡生成激素(FSH)29.87 mIU/mL；子宮附件B超：卵泡數(shù)量減少；空腹血糖5.5 mmol/L，餐后血糖波動于8.6～12.2 mmol/L?？紤]與甲潑尼龍所致卵巢功能減退及糖耐量異常有關(guān)，未停藥，逐漸減量，同時給予免疫抑制劑他克莫司膠囊1 mg q12h，對癥治療，定期監(jiān)測血藥濃度，調(diào)整給藥劑量；阿卡波糖50 mg tid，對抗血糖升高；其余治療方案未變。于2017年4月22日暫停使用甲潑尼龍。復(fù)查尿常規(guī)：蛋白++，潛血+；肝功：TP 59.7 g/L，ALB 37.1 g/L；腎功：BUN 5.97 mmol/L，Scr 52 μmol/L；血脂：TC 5.49 mmol/L，TG 1.83 mmol/L，LDL-C 3.05 mmol/L；IgA 3.75 g/L；空腹血糖5.2 mmol/L，餐后血糖7.3 mmol/L；24 h尿蛋白定量525.6 mg?；颊?017年6月6日來月經(jīng)，月經(jīng)結(jié)束后，復(fù)查E2 177.42 pg/mL；FSH 19.24 mIU/mL；卵泡數(shù)量逐漸恢復(fù)正常。

2 討論

本例患者為育齡期女性，因腎病綜合征開始口服甲潑尼龍治療，治療前月經(jīng)周期正常，無高血壓、糖尿病病史。長期用藥約2個月后，發(fā)現(xiàn)停經(jīng)3個月、糖耐量異常，性激素水平提示：E2降低、FSH升高、卵泡數(shù)量減少，出現(xiàn)卵巢功能減退。甲潑尼龍逐漸減量至16 mg時血糖恢復(fù)正常，停藥后患者再次來月經(jīng)，卵巢功能逐漸恢復(fù)正常。不良反應(yīng)的發(fā)生與甲潑尼龍的使用呈現(xiàn)劑量-時間相關(guān)關(guān)系，停藥后癥狀好轉(zhuǎn)，考慮甲潑尼龍是導(dǎo)致卵巢功能減退及糖耐量異常的直接誘因。甲潑尼龍是人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素，臨床應(yīng)用廣泛，對炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)過程具有重要的影響，同時參與糖、脂肪和蛋白質(zhì)物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)，主要用于自身免疫性疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、腎病綜合征等，其不良反應(yīng)包括體液及電解質(zhì)紊亂、誘發(fā)或加重感染、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、消化性潰瘍、內(nèi)分泌紊亂等[1]?！恶R丁代爾藥物大典》和藥品說明書中明確提及甲潑尼龍可引起糖耐量減低，但并未記載可致卵巢功能減退，且目前關(guān)于甲潑尼龍致卵巢功能減退的文獻報道較為少見，屬于甲潑尼龍新發(fā)不良反應(yīng)。卵巢功能減退是指女性曾有自然月經(jīng)周期，而在35歲之前出現(xiàn)閉經(jīng)的現(xiàn)象，并伴有卵泡數(shù)量減少，E2和FSH水平異常等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可影響患者生育功能[2]。根據(jù)本例患者的臨床表現(xiàn)，高度懷疑是甲潑尼龍所致遲發(fā)型卵巢功能減退，其作用機制尚不明確，可能與甲潑尼龍長期大劑量使用導(dǎo)致性激素分泌紊亂、自身免疫應(yīng)激有關(guān)。盡管甲潑尼龍致卵巢功能減退的發(fā)生率較低，一旦出現(xiàn)可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，提示醫(yī)生與藥師在使用甲潑尼龍時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測其不良反應(yīng)，警惕長期大劑量使用甲潑尼龍致卵巢功能減退的風(fēng)險，加強對患者的用藥教育，必要時給予對癥治療，避免藥害事件的發(fā)生，保障患者用藥安全。

參考文獻：

[1] 李榮清.糖皮質(zhì)激素的藥理作用及不良反應(yīng)[J].北方藥學(xué),2013,10(11):32-33.

[2] 李虹,李文,顧培君.藥物對卵巢功能的影響的研究進展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2015,15(11):2166-2168.