范蒙蒙，馬晶茹

（1．沈陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)專業(yè)2016級碩士研究生，遼寧 沈陽 110034；2．沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科）

譫妄是急性發(fā)作的短暫精神障礙，其特征是波動性意識水平降低、認(rèn)知功能紊亂和睡眠-覺醒周期紊亂［1］。心臟外科術(shù)后及心臟內(nèi)科介入術(shù)后的譫妄日益受到關(guān)注，譫妄的發(fā)生不僅延長住院時間，增加住院費(fèi)用，消耗醫(yī)療成本，還和死亡率密切相關(guān)［2］。本文就心臟術(shù)后譫妄的發(fā)病率、危險因素、診斷評估、預(yù)防和治療做一綜述，為臨床上譫妄的發(fā)現(xiàn)和防治提供依據(jù)。

1 發(fā)病率

術(shù)后譫妄的發(fā)病率跟手術(shù)類型有關(guān)，研究報道心臟術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險要明顯高于非心臟手術(shù)的患者，發(fā)生率從3%～78%不等［3-4］。心臟外科手術(shù)后譫妄的發(fā)生率可達(dá) 17．3%～54．9%［5］，老年心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后1周內(nèi)譫妄的發(fā)生率為11．03%［6］。譫妄發(fā)生率的變化跟研究方法、診斷評估標(biāo)準(zhǔn)、樣本量等因素密切相關(guān)。

2 危險因素

2．1 個體因素 高齡是發(fā)生術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險因素，65歲以上患者的發(fā)生率較65歲以下高4倍以上［7-8］。年齡增高，大腦衰老的細(xì)胞增多，神經(jīng)調(diào)節(jié)功能退化，糖代謝能力下降，對缺氧的耐受力較差等，導(dǎo)致高齡患者發(fā)生譫妄的概率增加［9］。目前基因易感性、生物標(biāo)志物已成為譫妄研究的新熱點(diǎn)［10］。李曉晴等［11］首創(chuàng)性地觀察了多巴胺受體基因多態(tài)性與術(shù)后譫妄的關(guān)聯(lián)性，發(fā)現(xiàn)rs6277的C等位基因是術(shù)后譫妄的危險因素（OR=3．857，95%CI：1．727～8．663，P=0．001）。有研究報道，患者的受教育水平［1］、飲酒史［3］、性別［12］、血型［13］也和譫妄的發(fā)生有關(guān)。

2．2 疾病本身因素 腦血管病是心臟術(shù)后譫妄的高危因素之一，腦部小血管的動脈硬化，可導(dǎo)致腦組織供血不足，腦的易損性增加，認(rèn)知功能障礙，從而誘發(fā)譫妄［6，14］。房顫可使患者的心臟排出量減少，高血壓可導(dǎo)致患者的靶器官缺血，糖尿病可引起患者的血糖及代謝水平變化、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、電解質(zhì)失衡，貧血、低氧血癥、低左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等可致腦組織缺血缺氧，這些因素都可誘發(fā)術(shù)后譫妄［1，8］。周楚芝等［15］研究發(fā)現(xiàn)，高鈉血癥也是術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素之一。Lei等［16］研究顯示，較高的腦血氧飽和度和體重指數(shù)（BMI）可預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生。

2．3 醫(yī)源性因素 心臟外科和心臟內(nèi)科的PCI手術(shù)本身可使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，使血腦屏障通透性增加，炎癥因子會進(jìn)一步誘發(fā)急性腦損傷，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)失衡，誘發(fā)譫妄［14，17］。心臟外科手術(shù)時間較長，需要體外循環(huán)，出血量大等因素導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生率較高［18］。造影劑腦病（CIE）是行PCI術(shù)的個體對造影劑的特異性反應(yīng)，在臨床上比較少見，其主要發(fā)病機(jī)制有兩方面：（1）造影劑的物理性質(zhì)（如黏稠度、分子量、滲透性等），通過影響顱內(nèi)壓或改變腦細(xì)胞的內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致腦細(xì)胞的功能紊亂；（2）造影劑本身具有神經(jīng)毒性，直接對腦細(xì)胞造成損傷；當(dāng)影響到患者的額葉和顳葉時，可表現(xiàn)為精神癥狀［19-20］。Mason［21］研究發(fā)現(xiàn)，疼痛是繼發(fā)術(shù)后譫妄的的獨(dú)立危險因素，疼痛程度與術(shù)后譫妄的發(fā)生呈正相關(guān)。術(shù)后急性臟器損傷可產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥，使腦組織缺血缺氧，從而誘發(fā)譫妄［16，22］。

2．4 環(huán)境因素 心臟術(shù)后的患者需要入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），ICU與普通病房環(huán)境不同，常有機(jī)械輔助通氣、制動、醫(yī)療設(shè)備多、噪音過大、護(hù)理操作頻繁等，可導(dǎo)致患者睡眠被剝奪或者晝夜節(jié)律紊亂，容易誘發(fā)譫妄［23］。

2．5 心理因素 心理疾病可能誘發(fā)譫妄的研究也一直備受關(guān)注，手術(shù)可使患者的機(jī)體產(chǎn)生生理及心理方面的急性應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生孤獨(dú)感、焦慮感、恐懼感等情緒反應(yīng)［13］。若患者的經(jīng)濟(jì)狀況差，高額的醫(yī)療費(fèi)用可能會增加患者的家庭負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，容易誘發(fā)譫妄。

3 臨床表現(xiàn)

根據(jù)臨床表現(xiàn)，譫妄可分為活動亢進(jìn)型、活動抑制型、混合型［24］?；顒涌哼M(jìn)型常表現(xiàn)為躁動、吵鬧不安、易激惹、對親友打罵、思維錯亂、答非所問等；活動抑制型常表現(xiàn)為精神活動抑制，常常伴有回避、冷漠、反應(yīng)減弱、注意力不集中、定向力障礙、嗜睡、不易喚醒等；混合型的患者則兩 種 形式 交 替存 在［25］。Michaud 等［26］對 493 例ICU譫妄患者研究發(fā)現(xiàn)，52%的譫妄屬于活動抑制型，活動亢進(jìn)型和混合型總和為48%。

4 診斷和評估

美國公布的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第五版（DSM-V）是診斷譫妄的金標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏臨床經(jīng)驗的醫(yī)生很難對患者做出準(zhǔn)確的評估［27］。因此目前臨床上使用較多的是ICU意識模糊評估法（CAM-ICU）和 ICU 譫妄篩查表（ICDSC）［28］。CAM-ICU操作簡單方便，2 min即可完成。評估內(nèi)容包括：急性發(fā)作或波動的意識改變，注意力不集中，無序思維，意識水平改變。如果符合前兩項，加上后兩項中任意一項，即可確診［29］。ICDSC包括意識水平改變、注意力不集中、定向力障礙、幻覺-妄想-精神錯亂、精神運(yùn)動興奮或抑制、不合理的語言和情緒、睡眠覺醒周期紊亂、癥狀波動超過24 h［29］。上述每項按“有”計1分，“無”計0分。總分≥4分可確診譫妄，1～3分為譫妄亞型［30］。

5 預(yù)防

采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施控制危險因素，對于降低譫妄的發(fā)生率及防治具有積極意義。

（1）本身疾病的預(yù)防：制定個體化降壓、降糖、調(diào)脂方案；規(guī)律口服藥物，預(yù)防血栓形成和斑塊破裂；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；預(yù)防各種惡性心律失常、保持血流動力學(xué)穩(wěn)定等。左紅霞等［31］研究顯示，積極治療和控制原發(fā)疾病，制定全面的治療方案，可促進(jìn)冠狀動脈搭橋術(shù)后譫妄患者的治療和愈合。

（2）改善監(jiān)護(hù)病房環(huán)境：設(shè)置合理的陪護(hù)人數(shù)和探視次數(shù)，給予強(qiáng)度適中的刺激，降低監(jiān)護(hù)病房內(nèi)的噪音，清除限制患者在床上活動的導(dǎo)線、導(dǎo)管，減輕患者的急性應(yīng)激反應(yīng)。錢越等［9］研究報道，術(shù)后保持病房內(nèi)環(huán)境安靜，盡早拔出導(dǎo)尿管和身體約束等護(hù)理干預(yù)，可降低焦慮、煩躁等情緒對譫妄的影響。

（3）認(rèn)知教育：入院宣教可以幫助患者從病因、癥狀、防治等方面對疾病進(jìn)行充分的認(rèn)識，術(shù)前溝通可消除患者的緊張、焦慮情緒，使患者做好思想準(zhǔn)備。羅艷等［32］發(fā)現(xiàn)對行心臟手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前訪視，可縮短患者入住ICU及住院的時間，減少ICU綜合征的發(fā)生率，提升護(hù)理質(zhì)量，有助于早日康復(fù)。

（4）相關(guān)知識培訓(xùn)：活動抑制型譫妄患者精神活動受到抑制，在臨床上易漏診或誤診，因此加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)知識培訓(xùn)，可以更早地識別術(shù)后譫妄及前驅(qū)癥狀，避免漏診或誤診，以防患者出現(xiàn)更嚴(yán)重的精神癥狀。

6 治療

心臟術(shù)后譫妄的治療原則主要包括：控制可能的危險因素、積極治療原發(fā)病；使用必要的藥物治療；心理社會治療等。

（1）一般治療：病因治療，即以積極治療原發(fā)疾病為主。積極尋找可能引起譫妄的病因，采取針對性的治療措施，有效地改善患者的預(yù)后。

（2）藥物治療：對于控制病因后仍然不能有效控制癥狀的患者，可以考慮藥物治療。一般使用抗精神病藥物來控制譫妄癥狀，使用時需要注意副作用的發(fā)生。臨床上使用較多的是氟哌啶醇，它屬于第一代抗精神病藥，具有療效顯著、經(jīng)濟(jì)、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，但可能誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速和導(dǎo)致QT間期延長［33］。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)反射、降低手術(shù)應(yīng)激、抗焦慮、減少心肌缺血、改善血流動力學(xué)及減輕腦組織的氧化損傷等作用，從而降低體外循環(huán)心臟 術(shù) 后 譫 妄 的 發(fā) 生 率（RR=0．28，95%CI：0．18～0．44，P＜0．01）［34］。廖玉麟等［35］的 Meta分析顯示，預(yù)防性使用抗精神病藥物可以降低老年人術(shù)后譫 妄 的 發(fā) 生 率（RR=0．47，95%CI：0．33～0．67，P=0．03）。但考慮到可能發(fā)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)，目前并不推薦使用抗精神病藥來預(yù)防譫妄的發(fā)生［36］。對于睡眠障礙和過度焦慮的患者，可予以安定等對癥治療，提高患者的睡眠質(zhì)量，增加對抗心臟術(shù)后應(yīng)激的能力。

（3）心理社會治療：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該耐心傾聽患者的主訴，消除患者緊張、焦慮的情緒，鼓勵患者家屬多關(guān)心患者，多與患者交流。研究顯示，家屬的陪伴、視頻訪視和預(yù)約探視、綜合護(hù)理干預(yù)措施可降低譫妄的發(fā)生率，縮短住院天數(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，有助于患者早日康復(fù)［37-39］。

7 小結(jié)

譫妄是患者心臟術(shù)后的并發(fā)癥之一，會給患者帶來許多不良影響，早期識別、診斷并給予積極的治療和護(hù)理，能有效縮短譫妄持續(xù)時間，降低其發(fā)生率，減少不良后果［40］。目前心臟術(shù)后譫妄的發(fā)病機(jī)制尚未明確，通常是多種因素相互作用的結(jié)果，了解譫妄的發(fā)生率，熟悉譫妄的危險因素，掌握譫妄的診斷和評估標(biāo)準(zhǔn)，分析發(fā)生譫妄的病因，采取針對性措施，制定出合理的治療方案，可促使患者早日康復(fù)及改善預(yù)后。醫(yī)護(hù)人員對患者要有耐心、愛心、責(zé)任心，患者對醫(yī)護(hù)人員應(yīng)信任、理解，共同創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境，有助于減少心臟術(shù)后譫妄的發(fā)生。