闕任燁，方慧琪，沈艷婷，林柳兵，李 勇

功能性便秘（FC）是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)功能性腸道疾病，表現(xiàn)為不頻繁的、持續(xù)的或不完全排便感，在排除腸道易激綜合征后可診斷[1-2]。隨著時(shí)代進(jìn)步與社會(huì)發(fā)展，人們生活節(jié)奏加快，飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了改變，F(xiàn)C的發(fā)病率正在逐年提高，幾乎分布于各個(gè)年齡層。它不僅影響人類生活質(zhì)量，也給患者心理帶來(lái)痛苦[3-5]，日益受到學(xué)者重視。

目前對(duì)于FC的治療[6-9]，主要為藥物治療、配合養(yǎng)成良好的生活飲食習(xí)慣及適當(dāng)心理治療，但是西方醫(yī)學(xué)治療FC存在著依賴性強(qiáng)、停藥后復(fù)發(fā)率高和手術(shù)不易被接受等不足之處而飽受爭(zhēng)議。中醫(yī)學(xué)對(duì)于便秘的認(rèn)識(shí)淵源已久，認(rèn)為便秘原因不外熱、氣、冷、虛4個(gè)方面。病位在大腸，病機(jī)為大腸傳導(dǎo)功能失司，與肺脾腎有關(guān)。中醫(yī)通過(guò)辨證論治治療FC，臨床療效較好，但中醫(yī)對(duì)治療FC的工作缺乏科學(xué)客觀的臨床、實(shí)驗(yàn)室研究，且目前多用的自評(píng)問(wèn)卷缺乏中醫(yī)證候分析，也讓中醫(yī)藥治療本病療效的推廣受到制約。

上海市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科對(duì)于FC有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，前期科室自擬方：芪榔合劑（方藥組成為：黃芪、檳榔、枳實(shí)、知母、全瓜蔞、玉竹、望江南）用于治療氣陰兩虛型FC臨床療效顯著。觀察發(fā)現(xiàn)，在芪榔合劑的治療過(guò)程中，部分患者反饋出現(xiàn)排便費(fèi)力時(shí)作，停用后會(huì)復(fù)發(fā)等情況。李勇教授中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，將方中枳實(shí)調(diào)整為枳殼，全瓜蔞調(diào)整為瓜蔞仁，本次課題即觀察芪榔合劑優(yōu)化后（以下統(tǒng)稱芪榔方）治療氣陰兩虛型FC的臨床療效。

1 研究方法

1.1 病例來(lái)源 觀察病例均為2015年5月—2016年5月在上海市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科就診的患者，本試驗(yàn)采用完全隨機(jī)化法，使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件按1∶1對(duì)照原則，將納入研究的FC患者80例隨機(jī)分入治療組和對(duì)照組，其中治療組40例，對(duì)照組40例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)采用羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須包括下列2個(gè)或2個(gè)以上的癥狀：1）至少有25%的排便感到費(fèi)力。2）至少有25%的排便為塊狀便或硬便。3）至少有25%的排便有排便不盡感。4）至少有25%的排便有肛門(mén)直腸的阻塞感。5）至少有25%的排便需要人工輔助（如盆底支持）。6）每周少于3次排便。

如果不使用瀉藥，松散便很少見(jiàn)到，腸易激綜合征依據(jù)不充分，患者需診斷6個(gè)月前出現(xiàn)癥狀，在最近的3個(gè)月滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 主癥：排便次數(shù)減少，排便周期延長(zhǎng)，或糞質(zhì)堅(jiān)硬，便下困難，或排便無(wú)力，出而不暢。

次癥：納呆，腹脹，排便不盡感，乏力，心煩少眠，舌淡或紅，苔薄白或少苔，脈細(xì)無(wú)力。

符合至少2項(xiàng)主癥，或主癥1項(xiàng)、次癥2項(xiàng)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。3）年齡在16～70歲之間。4）自愿加入本試驗(yàn)，并簽署同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。2）經(jīng)檢查證實(shí)是消化道腫瘤，或其他累及消化道的系統(tǒng)性疾病如神經(jīng)、肌肉的病變等，以及明確病因的繼發(fā)性便秘。3）年齡在16周歲以下或70歲以上者；妊娠或哺乳期婦女；過(guò)敏體質(zhì)或多種藥物過(guò)敏者。4）合并心、腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病，精神病患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）試驗(yàn)者未曾服藥。2）試驗(yàn)者依從性差，試驗(yàn)中途停藥或換藥、加藥。3）受試者在用藥過(guò)程中不愿意繼續(xù)接受試驗(yàn)。

對(duì)脫落病例，觀察者必須在病例報(bào)告中寫(xiě)明脫落的具體原因。當(dāng)脫落病例總數(shù)超過(guò)病例數(shù)的20%，則該試驗(yàn)宣布失敗。

1.6 治療方法 治療組給予芪榔方，每日1劑，分2次飯后口服，共治療8周。方藥：生黃芪15 g，檳榔 20 g，瓜蔞仁 30 g，玉竹 15 g，知母 15 g，望江南30 g，決明子15 g，枳殼12 g。對(duì)照組采用口服乳果糖口服溶液（四川健能制藥有限公司）。用法:每次15 mL，分2次飯后口服，服后飲水，共治療8周。

1.7 觀察指標(biāo) 一般資料：年齡、性別、一般生命體征檢查；療效指標(biāo)：中醫(yī)證候積分、便秘患者生活質(zhì)量自評(píng)量表（PAC－QOL）；安全性指標(biāo)：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+糞便隱血試驗(yàn)、肝功能氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、腎功能血清尿素氮（BUN）、血清肝酐（Scr）。

1.8 療效評(píng)價(jià) 痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分≥95%。顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥30%。無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分不足30%。

計(jì)算公式（尼莫地平法）為[（治療前積分－治療后積分）÷治療前積分]×100%

1.9 統(tǒng)計(jì)分析 對(duì)于正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，對(duì)于呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（M）、最小值（min）、最大值（max）表示，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示。符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann－Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 一般資料分析 兩組患者的年齡、性別及病程無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），組間具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療后總體療效評(píng)價(jià) 兩組治療后療效評(píng)價(jià)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），芪榔方組中醫(yī)證候總體療效優(yōu)于乳果糖口服溶液組，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 兩組治療前各中醫(yī)證候積分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），即兩組患者在治療前的中醫(yī)證候方面具有可比性。治療組各證候治療前后比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明芪榔方可明顯改善患者各中醫(yī)癥狀；對(duì)照組治療前后比較，除乏力、心煩失眠癥狀外，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），表明乳果糖口服溶液可明顯改善患者除乏力、心煩失眠外的其他中醫(yī)證候；兩組間在糞便性狀、排便無(wú)力、納呆、乏力、心煩失眠等方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），表明芪榔方在改善上述癥狀方面優(yōu)于乳果糖口服溶液。兩組間在排便頻率、腹脹、排便不盡感方面，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表 3。

2.4 兩組患者治療前后PAC－QOL評(píng)分比較 兩組患者治療前PAC－QOL中生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、擔(dān)憂度和滿意度4個(gè)維度，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），即兩組患者在治療前的生活質(zhì)量方面具有可比性。兩組生活質(zhì)量各維度積分治療前后比較，結(jié)果顯示兩組患者經(jīng)治療后生活質(zhì)量各維度均較前有所改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；組間比較結(jié)果表明芪榔方在改善患者生活質(zhì)量各維度都優(yōu)于乳果糖口服溶液，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 安全性評(píng)價(jià) 治療組與對(duì)照組治療前后的血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血試驗(yàn)、肝功能（ALT、AST）、腎功能（BUN、Scr）均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

表1 兩組患者性別、年齡及病程均衡性比較Tab.1 Comparison of patients in gender,age and course of constipation between two groups

表2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較Tab.2 Comparison of curative effect of TCM syndrome between two groups of patients 例

3 討論

李勇教授從事中醫(yī)臨床工作20余年，對(duì)現(xiàn)代便秘的病因、病機(jī)有獨(dú)到的見(jiàn)解和認(rèn)識(shí)，認(rèn)為目前臨床所見(jiàn)便秘的證型中，氣陰兩虛型居多。氣陰兩虛型便秘的主要病位在大腸，基本病機(jī)是大腸的傳導(dǎo)失司，表現(xiàn)為大腸津液不足，腸道失于滋養(yǎng)，氣機(jī)阻滯于大腸，則腸道壅塞不行，排便頻率下降，腸道缺乏推動(dòng)之力，排便無(wú)力，便秘的發(fā)生與氣血津液關(guān)系密切。此型發(fā)生率居高與現(xiàn)代人的生活習(xí)慣及自然、社會(huì)大環(huán)境有關(guān)。腸道功能的正常運(yùn)行，離不開(kāi)氣的推動(dòng)，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，腸道運(yùn)行失司。氣的運(yùn)動(dòng)正常，調(diào)控合適有利于腸腑正常發(fā)揮傳導(dǎo)功能，若素體氣虛，虛而無(wú)力發(fā)揮推動(dòng)腸腑功能，五臟六腑功能失常，氣血津液生化乏源，則致腸道津液虧虛，推動(dòng)失常。糞便在腸道中的前行，猶如船只運(yùn)行在河道中，無(wú)水則無(wú)以行舟，液體的缺乏，使腸道中糟粕停滯不前，即出現(xiàn)排便無(wú)力、排便時(shí)間長(zhǎng)、便后乏力氣短、無(wú)便意等癥。

筆者前期對(duì)芪榔合劑的臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)芪榔合劑對(duì)氣陰兩虛型便秘的治療有效率高于腸胃積熱型、肝胃氣滯型、陰虛火旺型、脾腎陽(yáng)虛型[10]。隨后，在針對(duì)氣陰兩虛型FC的100例臨床患者研究中，通過(guò)與麻仁軟膠囊的對(duì)比，觀察其治療有效率為90%，明顯高于對(duì)照組的70.5%[11]。以上研究表明芪榔合劑臨床療效顯著。同時(shí)，前期試驗(yàn)研究也證明芪榔合劑對(duì)于便秘的多種致病因素有調(diào)節(jié)作用。針對(duì)目前認(rèn)為水通道蛋白（AQPs）可通過(guò)對(duì)腸道水分的吸收和調(diào)節(jié)腸道液體的分泌影響糞便的生成，王健等[12]通過(guò)造模發(fā)現(xiàn)便秘小鼠模型的AQP4、AQP8的分泌高于正常組，再經(jīng)芪榔合劑處理后的的小鼠AQP4、AQP8表達(dá)有一定下降，證實(shí)芪榔合劑可通過(guò)調(diào)節(jié)AQPs的表達(dá)來(lái)影響腸道液體的分泌和腸道對(duì)水分的吸收，改善便秘。李毅平等[13]發(fā)現(xiàn)芪榔合劑能夠增加小鼠的Cajal細(xì)胞數(shù)量，提高小鼠小腸推動(dòng)力，進(jìn)而提高通便率。

芪榔方由芪榔合劑改變而來(lái)，全方以黃芪為君藥，補(bǔ)氣為根本，補(bǔ)全身之氣。氣為血之帥，血為氣之母，氣血健則脾胃旺，脾胃旺則水谷精微化生有源。知母滋陰降火、生津潤(rùn)燥，用于腸燥便秘；玉竹養(yǎng)陰潤(rùn)燥，與知母同為臣藥，共奏滋陰潤(rùn)燥、增水行舟之功。檳榔專利腸胃之氣，消積導(dǎo)滯，緩瀉通便治療大小便不通。瓜蔞仁（又稱瓜蔞實(shí)）歸大腸經(jīng)富含油脂，偏于潤(rùn)燥。枳殼辛開(kāi)苦降，消痞除脹，消積導(dǎo)滯，理氣通腑。全方通補(bǔ)兼施，但補(bǔ)而不滯，通而不峻，體現(xiàn)中醫(yī)“鼓風(fēng)揚(yáng)帆”、“增水行舟”辨證思路，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。本研究通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照的方法，以乳果糖口服溶液為對(duì)照，研究了芪榔方治療氣陰兩虛型FC的臨床療效。芪榔方對(duì)于氣陰兩虛型FC患者的中醫(yī)癥狀及生活質(zhì)量均有一定程度的改善，且長(zhǎng)期服用安全可靠。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較[M（min,max）]Tab.3 Comparison of TCM syndrome score between two groups of patients[M（min,max）]分

表4 兩組患者治療前后PAC-QOL評(píng)分比較[M（min,max）]Tab.4 Comparison of PAC-QOL between two groups of patients[M（min,max）]分

綜上所述，芪榔方是一種多途徑、多靶點(diǎn)作用的中藥復(fù)方，其臨床療效顯著。本研究再次證實(shí)了芪榔方的臨床有效性，這為下一步進(jìn)行芪榔方藥效學(xué)研究的可行性提供了良好保障。

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