張淑芳，向東方，申荷永，尹聰，劉連忠1,

隨著社會的發(fā)展，精神和心理障礙逐漸引起全球性關(guān)注。隨著中國衛(wèi)生法的出臺，中國的心理衛(wèi)生事業(yè)也需改變治療模式單一的現(xiàn)狀，將精準(zhǔn)醫(yī)療的思維運(yùn)用到心理治療的過程中，提高療效，促進(jìn)患者更好地康復(fù)。

1 心理康復(fù)需求多，心理治療供不應(yīng)求

隨著現(xiàn)代社會的飛速發(fā)展，心理問題的發(fā)生率顯著增加。中國居民人群中17.5%至少患1種精神障礙[1]；精神問題占全球疾病負(fù)擔(dān)的13%，其中單相抑郁占55.5%以上[2,3]。精神衛(wèi)生和心理健康問題發(fā)生率較高，但在中國一直被低估[4,5]，能夠接受專業(yè)幫助的患者更少。

精神分裂癥、雙相障礙等重性精神病導(dǎo)致的精神殘疾康復(fù)之路非常艱難，而抑郁癥、焦慮癥等心理問題的恢復(fù)也極具挑戰(zhàn)[6]?；貧w社會、創(chuàng)造自己的價(jià)值以及重拾信心是康復(fù)治療的重點(diǎn)[7]。

目前針對抑郁癥的治療目標(biāo)包括癥狀的緩解和功能的恢復(fù)，其中后者難度更大，僅僅依靠藥物治療無法達(dá)到，還需配合個(gè)性化的心理干預(yù)。但目前大多數(shù)精神科只提供針對重癥患者的封閉式治療，心理咨詢服務(wù)只限于門診。需要接受心理治療的患者常面臨心理咨詢服務(wù)不足的情況。因此，依從性、保持良好的治療聯(lián)盟和醫(yī)患關(guān)系這些促進(jìn)心理康復(fù)的重要環(huán)節(jié)均無法保證。

2 心理咨詢師和醫(yī)院現(xiàn)狀

目前從事心理咨詢師工作的人員不足，心理咨詢公司里的心理咨詢師缺乏與臨床醫(yī)生的溝通和合作，缺少治療的整體觀，常超范圍地接診患者，且價(jià)格高昂。大多數(shù)醫(yī)院的精神科住院部更多的是為急性期的重癥患者提供的一個(gè)保護(hù)性的醫(yī)療場所。但當(dāng)患者轉(zhuǎn)入康復(fù)期，病房封閉的環(huán)境不利于患者的心理康復(fù)。尤其是抑郁癥等心理問題的患者在恢復(fù)期常伴隨著各種對自我能力的懷疑、人際關(guān)系的不適應(yīng)、以及對新環(huán)境的心理調(diào)適等，此時(shí)的封閉式環(huán)境對患者尤其不利。但目前精神科大多缺乏一種過渡性環(huán)境。

目前在發(fā)達(dá)國家已有關(guān)于精神科患者康復(fù)的理論，如法國的精神衛(wèi)生醫(yī)院由心理治療中心、日間醫(yī)院、周間醫(yī)院、隨訪接待機(jī)構(gòu)及治療旅店5個(gè)部分組成，不同的康復(fù)部門針對不同的人群和不同的需要[8]。

我國有些康復(fù)科、社區(qū)組織正不斷完善此方面的工作，如出院患者可以“假出院”的方式過渡到家庭和社會。但這些方式相對只針對重癥患者，大部分患者出院后就直接回到家里，缺少心理康復(fù)機(jī)構(gòu)的過渡性幫助，但很可能這些患者還沒有具備面對家庭和社會的自信。

3 精神科日間醫(yī)院

1996年世界衛(wèi)生組織已在《迎接21世紀(jì)的挑戰(zhàn)》中呼吁，將“以疾病為中心”作為21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)發(fā)展方向。2011年精神衛(wèi)生法出臺明確規(guī)定，只有在醫(yī)院工作的心理治療師才能對心理疾病患者進(jìn)行治療。因此，醫(yī)院的精神科非常需要成立專業(yè)的心理治療部門。

精神科的日間醫(yī)院是一種創(chuàng)新的醫(yī)療服務(wù)，日間醫(yī)院（病房/部門）是指患者白天到醫(yī)院接受各種心理康復(fù)治療，晚上回家和家人一起生活的一種特殊醫(yī)療服務(wù)，是患者從醫(yī)院回歸社會的一個(gè)中轉(zhuǎn)站。精神科出院后的患者很容易面臨2種局面：①家人覺得患者已治愈出院，希望其能開始工作、勝任各種角色；②患者被當(dāng)成家里的特殊保護(hù)對象，事事均有人代勞。但康復(fù)期的患者最需要的是他人理解其回到家庭和社會中的各種困難，并陪伴其面對各種艱難，接納各種可能的結(jié)果或喪失。除了家人，患者也很需要病友的陪伴和相互鼓勵(lì)。

“以患者為中心”既包括對患者的人性化管理，也包括對不同患者進(jìn)行個(gè)性化治療。目前的住院病房基本上是一體化，不分疾病類型、不分患者所處分期，均予以封閉式管理?；謴?fù)期患者通常會繼續(xù)住院或出院，即使有短暫的“假出院”，其主要形式也是在家里休養(yǎng)，并沒有進(jìn)一步的治療和針對性的訓(xùn)練。而日間醫(yī)院（部門）的形式就可以幫助這些特殊時(shí)期、特殊需要的患者。很多被病恥感困擾的精神科患者，一旦出院后從此再不愿返院、不愿再和醫(yī)院有任何的關(guān)系，這種回避的方式容易造成對問題的否認(rèn)和累積，再次導(dǎo)致出現(xiàn)心理問題。

4 可借鑒的模式

目前，西方發(fā)達(dá)國家的精神疾病治療系統(tǒng)和醫(yī)療模式較為完善，但西方模式并不適應(yīng)中國國情。相對而言，港、澳地區(qū)的醫(yī)療模式也受西式醫(yī)療訓(xùn)練的影響，但服務(wù)對象多是中國人，值得借鑒。

日間醫(yī)院是香港精神科的特色之一，香港的日間醫(yī)院只是一個(gè)病房，由醫(yī)務(wù)部和治療部組成，是包括醫(yī)生、臨床心理治療師、護(hù)士、各種軀體治療師等的一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，針對出院患者的延續(xù)治療提供訓(xùn)練和幫助。日間醫(yī)院的患者白天來醫(yī)院接受訓(xùn)練，晚上回家，大多數(shù)患者病情穩(wěn)定、已達(dá)到出院的標(biāo)準(zhǔn)（包括對社會適應(yīng)存在困難或不愿意主動服藥者）。日間醫(yī)院為患者提供藥物的自我管理訓(xùn)練、社會的適應(yīng)訓(xùn)練、社交技巧的訓(xùn)練、居家技巧的訓(xùn)練、職業(yè)訓(xùn)練、壓力管理訓(xùn)練、休閑活動安排訓(xùn)練等。日間醫(yī)院是幫助患者從醫(yī)院過渡到社會的一種新型模式。護(hù)士要和整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)一起，參與患者治療方案的制定、護(hù)理方案的制定?；颊咴谌臻g病房感受到充分的尊重，參與與自己有關(guān)的連續(xù)性的治療性團(tuán)體，在團(tuán)體活動中幫助患者學(xué)會了解問題、解決問題以及學(xué)習(xí)如何帶著癥狀去面對生活。此外，患者還參加寵物醫(yī)生、宗教團(tuán)體、義工等活動，更多地接觸社會、了解社會、也讓社會更多地了解患者，讓患者與社會的互動中學(xué)會適應(yīng)社會。在患者的情況逐漸有好轉(zhuǎn)的時(shí)候，也可以鼓勵(lì)患者加入義工團(tuán)隊(duì)，學(xué)會去幫助他人、為社會創(chuàng)造價(jià)值、并且從自己的工作中獲得自信與快樂[9]。

目前有很多的醫(yī)院開始將公共娛樂治療的方式運(yùn)用于精神科慢性病的康復(fù)治療中，例如音樂治療、軀體治療、運(yùn)動治療等。但大多數(shù)治療形式是1個(gè)治療師負(fù)責(zé)多個(gè)精神病患者，治療師更多的是提供行為指導(dǎo)或生活指導(dǎo)，患者沒有得到深入的促發(fā)內(nèi)省性的治療作用，與治療師也缺乏互動。心理教育模式的知識講課，對患者及家屬能起到一定的精神科慢性疾病康復(fù)的普及作用[10]，但抑郁癥患者更需要針對心理疾病患者的心理咨詢或心理治療[1]。因此，日間醫(yī)院也可以為抑郁癥患者提供心理咨詢或心理治療服務(wù)。

綜上所述，結(jié)合西方先進(jìn)的理念與中國特色的國情為患者進(jìn)行本土化的治療方案，為患者提供個(gè)體化服務(wù)是目前醫(yī)療模式的一種趨勢。本文對醫(yī)院環(huán)境下進(jìn)行心理治療的新模式進(jìn)行了初步地探討，后續(xù)還需根據(jù)實(shí)際情況不斷總結(jié)和進(jìn)一步地完善。