文/本刊記者 劉文生

當(dāng)?shù)燃夅t(yī)院評審、大型醫(yī)院巡查及種類繁多的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)檢查頻頻“侵襲”公立醫(yī)院時，運(yùn)動式突擊便成為普遍現(xiàn)象。檢查來臨時，醫(yī)院全員動員，立即行動起來，一旦檢查結(jié)束，又松懈了，“一夜回到解?放前”。

評審和檢查的初衷都是好的，醫(yī)院不同的應(yīng)對態(tài)度會產(chǎn)生完全不同的結(jié)果。鹽城市第三人民醫(yī)院（以下簡稱“鹽城三院”）借助等級醫(yī)院評審，建立起一套較為完整的以內(nèi)審為載體的內(nèi)部評價機(jī)制，成為醫(yī)院質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的重要手段。建立內(nèi)審機(jī)制的過程是怎樣的？內(nèi)審機(jī)制在醫(yī)院質(zhì)量管理中如何實(shí)踐？內(nèi)審機(jī)制怎樣成為醫(yī)院常態(tài)化管理機(jī)制？對于這些問題，作為先行者和探索者的鹽城三院，給出了答案。

滕錦楠鹽城市第三人民醫(yī)院副院長

發(fā)軔于等級醫(yī)院評審

鹽城三院1946年建院，是蘇北地區(qū)第一家人民醫(yī)院。2011年4月，通過江蘇省衛(wèi)生廳評審，升格為三級乙等綜合醫(yī)院。沖三甲勢在必行，這是醫(yī)院多年來的夢想。

2016年上半年，鹽城三院接受了江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委的三級醫(yī)院初評調(diào)研，下半年接受了正式的現(xiàn)場評審。滕錦楠是鹽城三院負(fù)責(zé)迎評工作的副院長，創(chuàng)建三甲的過程中，他發(fā)現(xiàn)過去的那條老路走不下去。面對迎評工作，一些科室在執(zhí)行層面存在問題，且職能部門人手不足，督查力度不夠。

醫(yī)院的應(yīng)對方法是建立一個由臨床、醫(yī)技、行政、后勤等部門人員組成的22人內(nèi)審組，以《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》）為督導(dǎo)依據(jù)，在ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理體系基礎(chǔ)上融合JCI標(biāo)準(zhǔn)制定出整套內(nèi)審機(jī)制。整個迎評期間，內(nèi)審組對醫(yī)院做了6次全面的內(nèi)審，取得了不錯的效果。

在滕錦楠看來，當(dāng)時醫(yī)院質(zhì)量管理主要存在三個問題。一是質(zhì)量管理過程中組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、評價等缺乏連續(xù)性和系統(tǒng)性，質(zhì)量管理流程不夠科學(xué)；二是現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理重視糾錯管理和終末質(zhì)量管理，忽視醫(yī)療服務(wù)的流程改造，對過程質(zhì)量管理重視不夠；三是對醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管主體部門（職能部門）的工作缺乏監(jiān)督和效果評價，如果職能部門工作不到位，就無法真正做到質(zhì)量管理。

“而內(nèi)審更重視過程，主要是在醫(yī)療運(yùn)行過程中進(jìn)行評價。哪些該做的工作沒做，或沒有做對，或沒有及時做?！彪\楠表示，內(nèi)審實(shí)行醫(yī)院全覆蓋，涉及全院所有考核單元。根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理要求，檢查服務(wù)流程、操作規(guī)范、管理過程等是否得到有效實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。

同時，內(nèi)審對職能部門的監(jiān)督和效果評價也更加主動積極，效果更加明顯。內(nèi)審一方面看質(zhì)量管理部門監(jiān)管有沒有痕跡，比如有沒有某項(xiàng)制度，制度有沒有及時修訂，有沒有對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，有沒有定期檢查制度的執(zhí)行情況；另一方面看臨床醫(yī)技科室執(zhí)行的效果。

內(nèi)審和職能部門的工作看起來相差不大，但雙方關(guān)注的點(diǎn)和面存在很大區(qū)別。職能部門工作是縱向管理，如醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)生、病歷、處方、醫(yī)囑。而內(nèi)審是橫向監(jiān)督，既檢查醫(yī)務(wù)科，還檢查院辦、護(hù)理部、院感科等；而且在內(nèi)審監(jiān)督的過程中，不但直接檢查職能部門的工作痕跡，還要通過對職能部門管理的對象（即臨床醫(yī)技科室）的檢查間接反映職能科室的工作成效。滕錦楠強(qiáng)調(diào)：“內(nèi)審組不直接修改職能部門制定的制度和流程，而是看制度在運(yùn)行過程中是否存在漏洞，制度是否很好地落實(shí)。這是內(nèi)審工作和職能科室工作的重大區(qū)別?！?/p>

2016年底，鹽城三院被正式確認(rèn)為三級甲等綜合醫(yī)院。三甲評審結(jié)束了，內(nèi)審工作接下來的路該怎么走？

充實(shí)內(nèi)審員隊(duì)伍

等級醫(yī)院評審結(jié)束，內(nèi)審工作并未就此結(jié)束。進(jìn)入2017年，醫(yī)院對內(nèi)審工作進(jìn)行了梳理，并且提出了新的思路，有了新的動作。

內(nèi)審工作要深入展開首先要充實(shí)內(nèi)審員隊(duì)伍。內(nèi)審員遴選有自愿報名、科室推薦和定向邀請三個渠道。第一期在全院招募了22名內(nèi)審員，2017年又招募了6人，使內(nèi)審組成員達(dá)到28人，內(nèi)審組分為6個小組。

內(nèi)審員的培訓(xùn)分為外部培訓(xùn)和內(nèi)部培訓(xùn)。在迎接三級醫(yī)院評審之前，滕錦楠是醫(yī)院唯一參加了中國醫(yī)院協(xié)會組織的國家級內(nèi)審員培訓(xùn)班的管理人員。2016年醫(yī)院內(nèi)審機(jī)制建立起來后，醫(yī)院又選派6人去大連參加國家級內(nèi)審員培訓(xùn)，回來以后擔(dān)任內(nèi)審小組組長。截至目前，已有20人參加了國家級的內(nèi)審員培訓(xùn)，部分內(nèi)審員還參加了質(zhì)量管理工具應(yīng)用的培訓(xùn)。通過學(xué)習(xí)，內(nèi)審員可以通曉質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)知識，掌握質(zhì)量管理工具的應(yīng)用，熟悉醫(yī)院質(zhì)量管理體系，了解醫(yī)院管理相關(guān)法律法規(guī)等。參加外部培訓(xùn)和會議的人員回來都要到內(nèi)審組做分享，這樣可以讓所有人受益。

內(nèi)審檢查的內(nèi)容很多，面很廣，如檢查醫(yī)護(hù)人員洗手標(biāo)不標(biāo)準(zhǔn)、會不會做心肺復(fù)蘇、對消防知識的掌握是否全面、對院徽表達(dá)的含義及醫(yī)院的愿景是否了解等，在檢查這些應(yīng)知應(yīng)會的知識前，內(nèi)審員首先要自己掌握，因此內(nèi)部培訓(xùn)也很重要。醫(yī)院要求所有內(nèi)審員在實(shí)踐中接受鍛煉，采取以老帶新的形式，讓每一位內(nèi)審員了解如何制定醫(yī)院內(nèi)審計(jì)劃，明晰內(nèi)審程序，掌握內(nèi)審重點(diǎn)，知道如何分工，如何編制內(nèi)審表，如何整理審核結(jié)果并形成報告，如何跟蹤審核糾正措施等。

內(nèi)審員身兼三種身份：一是“運(yùn)動員”，他們來自各個科室，本身就是制度和流程的執(zhí)行者；二是“教練員”，他們需要通過檢查去督促科室將各項(xiàng)制度執(zhí)行好；三是“裁判員”，各科室做得好與不好，他們要通過打分來裁定，而且直接與獎懲掛鉤。這對內(nèi)審隊(duì)伍建設(shè)提出了很高的要求。

為加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量的內(nèi)部審核工作和內(nèi)審隊(duì)伍的建設(shè)，完善內(nèi)審機(jī)制，確保評審標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)和持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》要求，結(jié)合工作實(shí)際，醫(yī)院制定了《內(nèi)審員管理制度》?《內(nèi)審員保密制度》?《內(nèi)審員培訓(xùn)制度》。

制度中規(guī)定內(nèi)審員應(yīng)忠于職守、堅(jiān)持原則，秉公辦事、盡職盡責(zé)，在履行職責(zé)時應(yīng)排除干擾、依法、依規(guī)，對照標(biāo)準(zhǔn)客觀、公正、公平、獨(dú)立進(jìn)行內(nèi)審；內(nèi)審員工作應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)、求精，不得泄密，更不得利用自己掌握的信息謀取私利，影響內(nèi)審的公平、公正；內(nèi)審員應(yīng)參加院內(nèi)外的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，不斷提高管理水平、工作能力、工作效率、工作質(zhì)量。同時還明確了退出機(jī)制，內(nèi)審員任職期間如違法、違規(guī)、違紀(jì)或考核不稱職，內(nèi)審組將取消內(nèi)審員資格。由于各種原因在三個月或以上不能履職，視其自動退出內(nèi)審員隊(duì)伍。

“我們要求內(nèi)審員學(xué)會角色轉(zhuǎn)換，要學(xué)會學(xué)習(xí)、掌握內(nèi)審方面的知識，還要保守秘密。”?滕錦楠說，內(nèi)審檢查的所有內(nèi)容是公開的，但內(nèi)審方案在內(nèi)審開始前都是不公開的，每次抽查的點(diǎn)是保密的。如對醫(yī)務(wù)科工作的檢查共有近30個點(diǎn)，每次檢查只抽查其中三分之一，這就要求內(nèi)審員必須保密。

完善內(nèi)審流程方案

和人員培訓(xùn)同等重要的是內(nèi)審流程和方案的制定。舉例來說，按計(jì)劃，10月要進(jìn)行2017年第三季度的季度內(nèi)審，季度內(nèi)審開始之前首先要召開內(nèi)審組長會議，對7月進(jìn)行的二季度內(nèi)審工作做持續(xù)改進(jìn)分析，上次內(nèi)審中碰到了哪些系統(tǒng)問題、流程問題、制度問題，在這個改進(jìn)分析會上會一一討論，然后根據(jù)討論結(jié)果拿出改進(jìn)措施，制定新的內(nèi)審方案，這就有了三季度內(nèi)審方案。方案出來后會召開全體內(nèi)審員工作會議，對內(nèi)審方案進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論，然后確定內(nèi)審時間。

內(nèi)審前三天內(nèi)審小組組長會召集本小組內(nèi)審員召開內(nèi)審前第二次會議，討論具體檢查策略、檢查范圍及分工條款，統(tǒng)一檢查尺度。三個副院長為領(lǐng)隊(duì)，每人帶兩個小組，一些特殊的科室，領(lǐng)隊(duì)會親自帶小組到現(xiàn)場進(jìn)行內(nèi)審。

全院共有88個考核單元，6個內(nèi)審小組，每個小組約負(fù)責(zé)15個單元的內(nèi)審工作，整個過程耗時一周。一季度內(nèi)審時，人員隨機(jī)編組，二季度進(jìn)行了優(yōu)化，使小組人員相對固定，因?yàn)閮?nèi)審小組內(nèi)部人員經(jīng)常變動不利于內(nèi)審工作的開展。編組完成后，內(nèi)審范圍就已確定。內(nèi)審包括全面內(nèi)審和重點(diǎn)內(nèi)審，重點(diǎn)內(nèi)審會對那些工作不到位、不重視內(nèi)容的加大審核頻度。

內(nèi)審首先以患者的視角采用追蹤方法學(xué)進(jìn)行，現(xiàn)場審核中，根據(jù)內(nèi)審方案對被審核部門（科室）進(jìn)行現(xiàn)場觀察、調(diào)查、詢問、追蹤、查閱質(zhì)量記錄等，并檢查該科室的質(zhì)量體系文件執(zhí)行情況，做好內(nèi)審記錄。其次，以患者個體和個案追蹤方式，實(shí)地查看第一線工作人員以及各部門（科室）對標(biāo)準(zhǔn)要求的執(zhí)行狀況，了解各個計(jì)劃的落實(shí)程度。在追蹤過程中，內(nèi)審員以討論形式交換評價結(jié)果，再深入追查有疑問的部分。內(nèi)審員避免在本部門（科室）檢查，實(shí)行交叉檢查，力求公正，降低內(nèi)審結(jié)果偏移的發(fā)生率。

滕錦楠告訴《中國醫(yī)院院長》，內(nèi)審類似第三方評價，或可以叫模擬第三方。具體如何工作？舉例來說，人體血鉀正常值為3.5～5.5mmol/L，如果檢驗(yàn)科查出某個患者血鉀值為6.0mmol/L，就應(yīng)該啟動一系列危急值管理程序，檢驗(yàn)科要在第一時間向開具申請單的科室反饋。危急值管理制度由醫(yī)務(wù)科制定，內(nèi)審組會依照這個制度去檢查檢驗(yàn)科本月或本周查出的危急值有沒有報告，報告及時不及時，同時也要去臨床科室檢查，檢驗(yàn)科報告以后，臨床科室有沒有登記，登記以后有沒有對患者進(jìn)行處理，處理的醫(yī)囑在哪里，通過什么樣的方法使血鉀值降下來，有沒有在病歷中記錄。在這個過程中可能會發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)科報告不及時、臨床科室未登記等問題，也可能發(fā)現(xiàn)危急值制度本身存在的漏洞，這時就要向醫(yī)務(wù)科反饋，告訴他們哪些科室執(zhí)行得不好，制度可能有不合理的地方，建議調(diào)整。

現(xiàn)場審核結(jié)束后，各內(nèi)審小組組長進(jìn)行溝通，找出共性問題，并對現(xiàn)場檢查不確定項(xiàng)進(jìn)行集體討論，判定不合格項(xiàng)，并與被檢查科室負(fù)責(zé)人溝通、確認(rèn)。內(nèi)審組完成內(nèi)審報告，內(nèi)容包括內(nèi)審范圍、不合格項(xiàng)及扣分依據(jù)、審核結(jié)論等。

內(nèi)審結(jié)束后一個星期之內(nèi)，各內(nèi)審小組提交內(nèi)審報告，內(nèi)審組對報告進(jìn)行梳理匯總，形成一份完整的季度內(nèi)審報告。報告會通過幾個途徑發(fā)布和反饋。一是在內(nèi)網(wǎng)公布；二是和相關(guān)部門有關(guān)系的條目會提交相關(guān)部門和分管領(lǐng)導(dǎo)；三是對內(nèi)審中扣分的情況與核算辦對接，進(jìn)行獎懲兌現(xiàn)；四是涉及全院橫跨多個部門的重大問題，向一把手院長提出建議，在院務(wù)會上進(jìn)行討論，協(xié)調(diào)改進(jìn)。

除季度內(nèi)審?fù)猓€有月度內(nèi)審，時間為一天。

內(nèi)審機(jī)制前景廣闊

有人可能會有這樣的疑問，內(nèi)審工作會不會引起職能部門和臨床科室的抵觸？

滕錦楠坦言，內(nèi)審機(jī)制在建立早期確實(shí)存在不少困擾。如內(nèi)審員在醫(yī)院產(chǎn)生，都是自己人，他們面臨角色轉(zhuǎn)換的問題；內(nèi)審方案制定是內(nèi)審中比較重要的環(huán)節(jié)，如何制定全面、詳細(xì)、有助于促進(jìn)內(nèi)審質(zhì)量提高的方案難度不?。慌R床、醫(yī)技科室不配合，甚至有抵觸情緒，內(nèi)審工作被指外行檢查內(nèi)行。

對于和職能科室沖突的疑問，滕錦楠給出了答案：“所有評價都是以醫(yī)院現(xiàn)有的制度為標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)審不會和標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生沖突，內(nèi)審僅僅對職能部門監(jiān)管的內(nèi)容和效果進(jìn)行評價，如果內(nèi)審組認(rèn)為制度和流程有問題，會向相關(guān)部門通報、反饋，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。”

滕錦楠認(rèn)為，醫(yī)院職能部門的工作普遍存在著困境。一是監(jiān)管方法比較陳舊，如檢查病歷，目前有部分醫(yī)院可以通過電子病歷系統(tǒng)檢查，還有相當(dāng)部分醫(yī)院還需要人工到現(xiàn)場進(jìn)行運(yùn)行病歷檢查，到病案室進(jìn)行歸檔病歷檢查；二是人員不足。人才引進(jìn)方面，醫(yī)院總是優(yōu)先考慮優(yōu)勢臨床醫(yī)技科室，然后補(bǔ)強(qiáng)弱勢科室，等這些科室都配齊了，才會想到增加職能部門的人手；三是質(zhì)量監(jiān)管部門和其他管理部門相比有很大差別，學(xué)醫(yī)院管理的人剛到醫(yī)務(wù)科工作是無法適應(yīng)的。到醫(yī)務(wù)科工作，要對病區(qū)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，必須要在臨床待相當(dāng)長的時間，要有做手術(shù)、寫病歷、和患者溝通的經(jīng)歷。這樣的人到醫(yī)務(wù)科才能做好質(zhì)量管理工作，而這樣的人才注定稀缺。

內(nèi)審小組在輸血科檢查。

由于傳統(tǒng)的質(zhì)量監(jiān)管部門存在種種困境，內(nèi)審機(jī)制的出現(xiàn)會很大程度彌補(bǔ)管理上的缺陷。據(jù)了解，鹽城三院內(nèi)審機(jī)制實(shí)施近一年來，各科室對內(nèi)審工作的重視程度逐步提高。通過數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物使用率、基本藥物使用比例、平均住院日、藥占比、醫(yī)務(wù)性收入占比等數(shù)據(jù)均優(yōu)于之前。

內(nèi)審機(jī)制的另一大特點(diǎn)是與綜合目標(biāo)考核、績效管理結(jié)合。醫(yī)院根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》的要求與考核辦共同修訂臨床醫(yī)技科室及職能部門的《綜合目標(biāo)考核細(xì)則》，增加了月度內(nèi)審和季度內(nèi)審，作為綜合目標(biāo)考核的重要補(bǔ)充，并與員工績效直接掛鉤。內(nèi)審機(jī)制與綜合目標(biāo)考核結(jié)合有利于綜合目標(biāo)考核核心指標(biāo)的改善，而與績效管理相結(jié)合也有利于促進(jìn)內(nèi)審機(jī)制長期有效運(yùn)轉(zhuǎn)。

然而，既然內(nèi)審機(jī)制如此有成效，為什么醫(yī)院普遍沒有采用這種方式呢？滕錦楠認(rèn)為，這是由于國家和地方衛(wèi)生行政主管部門并沒有明確提出這方面的要求，還由于醫(yī)院沒有做頂層設(shè)計(jì)，怎么組織人員、怎么建立制度需要自上而下形成共識。

通過內(nèi)審機(jī)制的建立，醫(yī)院總體上在質(zhì)量、安全、服務(wù)上都取得了明顯進(jìn)步，但仍有少數(shù)科室條款達(dá)標(biāo)率及質(zhì)量改進(jìn)未能達(dá)到要求。滕錦楠介紹，內(nèi)審的目標(biāo)、機(jī)制制定都是基于《江蘇省三級綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》，在實(shí)施過程中，完全按這個標(biāo)準(zhǔn)要求，有一定局限性，不夠全面，不夠具體，醫(yī)院正在考慮增加新的元素。而外行檢查內(nèi)行的問題在內(nèi)審中是難以避免的，只能通過內(nèi)審員內(nèi)審方向的相對固定和個人能力不斷提高來慢慢改善。當(dāng)然，還有公平性問題，不同小組、不同內(nèi)審員對標(biāo)準(zhǔn)的理解和把握有差別，就會出現(xiàn)同一問題不同評分的情況。此外，內(nèi)審工作跟績效和綜合考核目標(biāo)結(jié)合的尺度和深度也有待加強(qiáng)。

未來，鹽城三院要結(jié)合醫(yī)院和科室的特點(diǎn)，在實(shí)踐過程中，不斷改進(jìn)和完善內(nèi)審方法和形式、案例的設(shè)計(jì)等，對醫(yī)院現(xiàn)有的質(zhì)量管理體系進(jìn)行整合，建立一套促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)部評價體系，增強(qiáng)可操作性，促進(jìn)公平性。同時，強(qiáng)化內(nèi)審員管理與培訓(xùn)，提供更多的培訓(xùn)機(jī)會，提高內(nèi)審員的業(yè)務(wù)理論水平。深化目標(biāo)管理責(zé)任制，將內(nèi)審結(jié)果納入科主任任期目標(biāo)管理考核中，對執(zhí)行力較差的科室臨時組建內(nèi)審小組進(jìn)行額外的現(xiàn)場審核，指導(dǎo)和督促科室正確理解條款，并跟蹤驗(yàn)證其后期執(zhí)行效果。

對于想要建立內(nèi)審機(jī)制的醫(yī)院，滕錦楠有以下幾點(diǎn)建議。

一是內(nèi)審員的遴選要注重分布的廣泛性和代表性。內(nèi)審員數(shù)量并不需要很多，占到員工比例的1.5%～2.0%比較合適。

二是外部培訓(xùn)和內(nèi)部培訓(xùn)同樣重要。要抓住各種機(jī)會進(jìn)行培訓(xùn)，比如開展品管圈培訓(xùn)班、PDCA案例競賽等，讓內(nèi)審員學(xué)會使用質(zhì)量管理工具。

三是內(nèi)審方案的制定有一個逐步完善的過程。剛開始可能經(jīng)不起推敲，有很多問題，要在持續(xù)改進(jìn)中逐步完善。內(nèi)審方案制定后要進(jìn)行一次全面的、無死角的內(nèi)審工作，然后做認(rèn)真的分析檢討和改進(jìn)，這對后續(xù)的內(nèi)審工作很有幫助。

滕錦楠的目標(biāo)是把內(nèi)審員作為種子播種到各個單元去，讓其在科室生根發(fā)芽，最終協(xié)助科主任和護(hù)士長管理好科室。“將來醫(yī)院內(nèi)審機(jī)制或內(nèi)部評價一定會逐步推開，它對醫(yī)院常態(tài)化的管理和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有非常重大的意義，這是一項(xiàng)前景廣闊的工作，我非常有信心?！?/p>