王娜，楊華光，李成博，羅曉光，范國光

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧沈陽 110000； *通訊作者 范國光fanguog@sina.com

原發(fā)性帕金森?。╥diopathic Parkinson's disease，IPD）和多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy，MSA）均為常見的中樞神經系統(tǒng)退行性病變。兩者臨床癥狀復雜多樣且表現(xiàn)相似；但MSA較IPD進展快、預后差，且不適合深部腦刺激手術，因此鑒別診斷對指導臨床治療具有重要意義。然而，目前尚缺乏可靠的生物學標志物鑒別兩者[1]。近年來病理學及影像學研究發(fā)現(xiàn)，正常人黑質區(qū)中層后外1/3區(qū)存在的黑質小體-1在磁敏感加權成像（SWI）相應位置表現(xiàn)為水滴樣或卵圓狀等高信號，影像學稱為“燕尾征”[2-3]。IPD患者中“燕尾征”高信號消失，可與正常人及非帕金森病患者（顱內占位及腦梗死等）相鑒別，并在與帕金森綜合征患者（包括MSA、皮質基底節(jié)變性、進行性核上性麻痹等）的鑒別診斷中發(fā)揮重要作用[3-4]。因此，“燕尾征”可能成為IPD的影像學標志。本研究應用3.0T SWI序列對IPD及MSA患者的“燕尾征”進行研究，旨在進一步討論其對兩者的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2016年1－12月在中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經內科診斷為IPD的患者32例（IPD組），其中男17例，女15例；平均年齡（60.7±8.4）歲；MSA（可能診斷）45例（MSA組），其中男27例，女18例；平均年齡（65.6±8.9）歲；同時收集年齡及性別匹配的正常對照32例（對照組），其中男11例，女21例；平均年齡（64.4±3.3）歲。納入及排除標準：①所有患者均由神經內科錐體外系運動疾病專家確診。IPD診斷符合英國帕金森病協(xié)會腦庫臨床診斷標準[5]；MSA診斷符合Gilman第2版臨床診斷標準[6]；同時排除其他帕金森綜合征（特發(fā)性震顫、血管性帕金森、皮質基底節(jié)變性及進行性核上性麻痹等）。②根據(jù)常規(guī)MRI，排除各組存在顱內占位、出血、嚴重腦血管病變及腦炎等表現(xiàn)者；③所有患者MRI禁忌，如金屬及固定假牙等。所有納入研究對象均為右利手，于檢查前了解所有檢查內容并簽署知情同意書。各組受試者年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 臨床資料收集 所有受試者進行帕金森病臨床Hoehn-Yahr分級（簡稱H-Y分級）及統(tǒng)一帕金森病評定量表UPDRS Ⅲ評分，量表評分由2名神經內科主治醫(yī)師完成。

1.3 儀器與方法 采用Siemens Magnetom Verio 3.0 T超導型MR儀，32通道高分辨率相控陣頭線圈，平行于前后聯(lián)合間線掃描。掃描參數(shù)：軸位SWI采用3D FLASH T2WI序列，TR 27 ms，TE 20 ms，翻轉角15°，層厚1.5 mm，激勵次數(shù)1，視野230 mm×172.5 mm，矩陣256×243.3，接受帶寬 120 Hz/PX。

1.4 圖像分析 西門子自帶軟件將原始幅度圖及相位圖融合為合成圖。所有圖像由1名放射科主任醫(yī)師和1名放射科主治醫(yī)師采用盲法分別閱片。結合SWI軸位幅度圖和合成圖對黑質中層后外1/3區(qū)“燕尾征”進行評分。①每組受試者雙側黑質“燕尾征”均分別進行評分；②一側“燕尾征”消失評價為0分，存在評價為1分；③如雙側評分不一致，評分較高及雙側平均分均進行統(tǒng)計；④鑒于IPD可以單側發(fā)病，僅需單側評價出現(xiàn)0分則診斷為IPD，否則為MSA。以高年資神經內科運動疾病專家的臨床診斷作為“金標準”，與“燕尾征”診斷結果進行對比分析。為減少視覺誤差，本研究中全部圖像由2名固定醫(yī)師進行診斷。典型病例影像學特征見圖1。

圖1 男，67歲，IPD。在SWI序列上黑質區(qū)雙側“燕尾征”消失（箭，A）；男，65歲，MSA。在SWI序列上黑質區(qū)類圓形高信號，代表雙側“燕尾征”存在（箭，B）

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件。人口學及臨床資料比較采用Kruskal-Wallis檢驗、χ2檢驗及Mann-WhitneyU檢驗；影像學評分比較采用Kruskal-Wallis檢驗及Dunn多重比較檢驗；對“燕尾征”鑒別診斷結果繪制受試者工作特性（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC）并評價診斷價值；對患者組“燕尾征”評分與H-Y分級及UPDRS III評分進行Spearman相關性分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 H-Y分級及UPDRS III評分 各組受試者H-Y分級差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；IPD組UPDRS III評分高于MSA組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 各組H-Y分級及UPDRS III評分比較±s，分）

表1 各組H-Y分級及UPDRS III評分比較±s，分）

IPD 組 32 2.4±0.6 42.5±14.3對照組 32 － －P值 0.420 0.033

2.2 組間“燕尾征”評分結果比較 對3組間“燕尾征”雙側評分及最高分分析發(fā)現(xiàn)，IPD組“燕尾征”平均分及最高分均低于MSA組及對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；MSA組“燕尾征”平均分及最高分與對照組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2

表2 SWI序列各組“燕尾征”的評分結果

2.3 “燕尾征”鑒別診斷效能評價 臨床診斷IPD 32例、MSA 45例；2名放射科醫(yī)師根據(jù)“燕尾征”診斷IPD 36例，MSA 41例?！把辔舱鳌辫b別診斷的敏感度和特異度分別為75.0%及73.3%，AUC為0.74（圖2）。

圖2 “燕尾征”診斷IPD的ROC曲線

2.4 “燕尾征”與臨床評價相關性分析 “燕尾征”最高分與UPDRS III評分呈弱負相關（r=－0.26，P=0.022），與H-Y分級無相關性（P>0.05）；患者組“燕尾征”平均分與H-Y分級及UPDRS III評分無相關性（P>0.05）。

3 討論

IPD和MSA臨床癥狀類似，鑒別困難，其病因及發(fā)病機制仍需要進一步研究。但目前腦鐵代謝異常在兩者發(fā)病機制中的作用已經得到證實，有研究發(fā)現(xiàn)這2種疾病腦內鐵含量增加及鐵沉積部位不同[7]。鐵的異常沉積可作為鑒別診斷的指征。SWI是以三維T2*加權梯度回波序列為基礎，根據(jù)不同組織間磁敏感差異，反映組織磁化率屬性的對比增強技術，對鐵、鈣化、微出血、血管外血液產物及血管內去氧血敏感，可反映IPD和MSA的病理學變化，并為其鑒別診斷提供依據(jù)[8]。

3.1 “燕尾征”在IPD及正常人中的特點及診斷價值Schwarz等[2]首次將SWI序列上黑質致密部中層后外1/3區(qū)的高信號命名為“燕尾征”，并提出“燕尾征”消失時提示診斷IPD。本研究與上述研究結果一致，發(fā)現(xiàn)SWI序列上正常人黑質區(qū)存在“燕尾征”，而IPD患者中該征象可能消失，這進一步說明“燕尾征”可能是IPD的特征，可以作為影像學診斷指標。“燕尾征”在病理上對應黑質區(qū)多巴胺神經元，即黑質小體-1[9]。Blazejewska 等[9]采用7.0T MRI-T2*WI序列聯(lián)合病理研究發(fā)現(xiàn)正常人黑質區(qū)存在水滴樣或卵圓狀高信號；而在IPD患者中未見顯示，且該高信號區(qū)與染色區(qū)域重疊，提示這種高信號可以直接反映黑質小體-1多巴胺能神經元的存在。黑質小體-1是黑質5組黑質小體中最大的一組，位于黑質致密部中層后外1/3區(qū)。病理研究發(fā)現(xiàn)健康人黑質中的黑質小體代表聚集成群的多巴胺神經元細胞，D28k蛋白免疫組織化學染色陰性[10]；而IPD患者神經病理基礎為中腦黑質多巴胺能神經元的退化、變性，紋狀體多巴胺含量顯著減少，從而導致基底節(jié)和皮層環(huán)路的功能異常，其黑質中丟失的神經元98%屬于黑質小體-1[9]。IPD患者臨床上出現(xiàn)運動癥狀時，已有60%~80%的黑質多巴胺神經元變性、丟失，導致異常鐵沉積[11]。SWI序列表現(xiàn)為黑質區(qū)高信號消失，即“燕尾征”消失[2]，其消失的主要原因為黑質小體-1變性，丟失后鐵成分增加或神經黑色素細胞減少造成鐵存儲能力減少，進一步導致更多鐵沉積。在SWI序列上順磁性物質——鐵增多，導致該區(qū)信號減低，與周圍相對低信號的黑質對比度減低，從而導致黑質一致性低信號[9,12]。

3.2 “燕尾征”在IPD及MSA中的鑒別診斷價值MSA的病理改變主要為神經元及膠質細胞丟失，表現(xiàn)為殼核后側異常的Fe3+沉積[13]。既往研究發(fā)現(xiàn)，IPD與MSA的鐵沉積部位不同，IPD主要沉積在黑質質密部，MSA主要在殼核[14-15]。MSA患者異常鐵沉積的SWI序列具有特異性，表現(xiàn)為殼核邊緣從后緣到中間顯著的低信號改變[16]。Meijer等[3]將帕金森綜合征患者與IPD患者的“燕尾征”進行比較，發(fā)現(xiàn)盡管MSA患者例數(shù)較少，但也發(fā)現(xiàn)MSA患者中“燕尾征”存在，這與本研究中大多數(shù)MSA患者可見“燕尾征”的結果一致。本研究對45例MSA患者“燕尾征”特點進行分析，發(fā)現(xiàn)其平均分及最高分均顯著高于IPD組（P<0.05），但與對照組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。ROC曲線分析對照敏感度與特異度分別為75.0%和73.3%，AUC為0.74，提示“燕尾征”可以作為較好的特征用于IPD與MSA的鑒別診斷。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)對照組中5例“燕尾征”單側消失、2例雙側消失，MSA患者中10例單側消失、2例雙側消失，推斷可能與生理性Fe3+沉積及掃描技術有關。部分病理及MRI研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長，皮層下核團出現(xiàn)生理性礦物質沉積，這種鐵沉積模式可能與疾病模式并不相同，如老年人中蒼白球、紅核及小腦齒狀核出現(xiàn)鐵沉積[17]。這種Fe3+沉積可能使“燕尾征”高信號減低，與周圍組織對比度減小，是少數(shù)正常人“燕尾征”消失的原因。同時，中腦黑質面積小，容易受到骨氣偽影響，且IPD及MSA患者在掃描過程中更容易發(fā)生頭動，這些因素均會影響視覺觀察“燕尾征”的存在，這可能是少部分正常人和MSA患者“燕尾征”消失的原因。

3.3 SWI在鑒別診斷IPD及MSA中的優(yōu)勢 既往MRI研究發(fā)現(xiàn)T2WI圖像上殼核邊緣“裂隙征”及腦橋“十字征”在MSA的診斷中具有一定特異性，但敏感度過低；擴散張量成像、磁共振波譜成像及靜息態(tài)功能MRI主要用于揭示病理生理學機制；SWI的研究取得了較為理想的結果，但大多采用定量分析方法而缺乏統(tǒng)一標準。上述因素均限制了SWI序列在臨床中的應用[18]。本研究中視覺評價“燕尾征”前無需復雜的后處理方法，這對于臨床應用十分方便，進一步說明了該征象在臨床鑒別診斷中的價值[3]。

3.4 “燕尾征”與運動功能評分及臨床分期的相關性本研究對所有患者的“燕尾征”評分與H-Y分級及UPDRS III評分進行相關性分析，發(fā)現(xiàn)該征象最高分與UPDRS III評分呈負相關（r=－0.26，P=0.022），雖然相關性較弱，然而仍可表明隨著黑質多巴胺神經元變性、消失患者運動功能障礙加重，進一步說明局部鐵沉積與多巴胺神經元死亡密切相關，參與了疾病的發(fā)展；本研究并未發(fā)現(xiàn)“燕尾征”評分與H-Y分級存在相關性（P>0.05），這可能說明該征象與疾病的病程無關。鑒于患者樣本量較小，對這些相關性的進一步研究可能會為臨床提供更多有價值的信息。

本研究的局限性：①盡管有高年資神經內科運動學專家進行診斷，但將臨床診斷作為“金標準”而非病理診斷，可能仍有一定的誤診；②樣本量較少，且雖然MSA的2個亞型病理改變具有一致性，但并未進行分組分析；③中腦黑質區(qū)域小，且在SWI序列上容易受到骨氣偽影影響，因此提高序列分辨率仍值得進一步探索。

總之，SWI中“燕尾征”在IPD及MSA鑒別診斷中有較高的敏感度及特異度，可以作為特征，為臨床診斷提供可靠線索。但“燕尾征”在MSA患者中存在的病理學機制以及與其他帕金森綜合征的鑒別診斷價值仍有待于進一步研究。

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