林曼欣 吳林 盛琴慧

100034 北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科

心肌病(cardiomyopathy)是一大類累及心肌組織，臨床以心臟結(jié)構(gòu)異常、心力衰竭和(或)心律失常為特征的疾病，臨床有極大的異質(zhì)性及多樣性。傳統(tǒng)分類無(wú)論是依據(jù)原發(fā)性/繼發(fā)性、遺傳性/獲得性，還是以形態(tài)和功能學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行分類，均存在各種優(yōu)勢(shì)和局限性，無(wú)法涵蓋心肌病各方面的特點(diǎn)。我國(guó)自1999年經(jīng)全國(guó)心肌炎心肌病學(xué)術(shù)研討會(huì)專家組討論，基本采納1995年世界衛(wèi)生組織(WHO)/國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)及聯(lián)合會(huì)(ISFC)關(guān)于心肌病的定義及分型標(biāo)準(zhǔn)，在心肌病的分類及診斷上未再推出新的指南與共識(shí)[1]。2013年，Arbustini等提出的MOGE(S)法從形態(tài)功能異常(M)、受累器官(O)、遺傳特性(G)、病因?qū)W(E)及心功能分級(jí)(S)等5個(gè)方面對(duì)心肌病進(jìn)行了新的分類，此分類法綜合了以前各種分類方式，涵蓋了心肌病的盡可能多方面的特點(diǎn)，是一種有前景的分類方法，本文將就這些分類的認(rèn)識(shí)過(guò)程進(jìn)行探討。

1 WHO心肌病定義及分型演變的歷史

心肌病的概念最早于1957年由Brigden[2]提出，用以描述一類不常見(jiàn)的非冠狀動(dòng)脈病變所致的心肌疾病。1961年，Goodwin等[3]在經(jīng)過(guò)對(duì)大量臨床病例的分析后提出，依據(jù)臨床表型可將心肌病歸納為3種主要類型：致充血性心力衰竭的擴(kuò)張型心肌病、梗阻型心肌病和限制型心肌病，這一臨床分類得到了長(zhǎng)期的認(rèn)可與應(yīng)用。

1980年，WHO/ISFC對(duì)心肌病的定義和分類進(jìn)行了統(tǒng)一定義，將特發(fā)性心肌病定義為“病因未明的心肌疾病”，并在Goodwin的分類基礎(chǔ)上將此前混亂的心肌病分類命名歸納為擴(kuò)張型心肌病、肥厚性心肌病、限制型心肌病、特異性心肌病及未分類心肌病5大類。但該分類法未納入由動(dòng)脈血壓升高或肺動(dòng)脈高壓、冠狀動(dòng)脈疾病、瓣膜性心臟病及先天性心臟病所致心肌病變，因?yàn)槿魧⑸鲜黾膊“ㄔ趦?nèi)將“大大擴(kuò)展心肌病的概念以致這個(gè)分類失去意義”，因此存在明顯不足之處[4]。

隨著對(duì)病因及發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，心肌病這一名稱的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大。WHO于1995年對(duì)心肌病的定義進(jìn)行了修正[5]，將心肌病定義為“與心臟功能異常相關(guān)的心肌疾病”，在既有的心肌病分類基礎(chǔ)上又增加了致心律失常性心肌病這一大類型，將心肌病分成了擴(kuò)張型心肌病、肥厚性心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、特異性心肌病及未分類心肌病，納入了更多的影響心臟功能的心肌疾病，包括缺血性心肌病、高血壓性心肌病、瓣膜性心肌病等，成為了目前廣泛應(yīng)用的心肌病分類方法(表2)。相較于1980年的分類，WHO1995年的修訂版分類更為系統(tǒng)，如首次納入了致心律失常性右室心肌病，并在分類描述中強(qiáng)調(diào)了遺傳因素在心肌病中發(fā)揮的作用，但這個(gè)分類方式存在一定缺陷，如：(1)擴(kuò)張型、肥厚性、限制型心肌病主要依據(jù)病理和解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，而部分特異性心肌病亦可具備1種以上類似的解剖和病理表現(xiàn)；(2)該分類不利于臨床應(yīng)用，并且將缺血性、瓣膜性、高血壓性心肌病納入特異性心肌病的范疇卻沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的定義，使得特異性心肌病的定義變得過(guò)于寬泛，易產(chǎn)生混淆。

2 AHA心肌病分類標(biāo)準(zhǔn)

2006年，AHA專家組[6]重新就心肌病的定義和分類制定了專業(yè)共識(shí)，將其定義為“一組由不同原因(多為遺傳原因)引起的異質(zhì)性心肌疾病，與心臟的機(jī)械和(或)電活動(dòng)障礙相關(guān)，多表現(xiàn)為不適當(dāng)?shù)男氖曳屎窕驍U(kuò)張，病變可局限于心臟本身，亦可為全身系統(tǒng)性疾病的心臟表現(xiàn)，常導(dǎo)致心原性死亡或進(jìn)行性心力衰竭相關(guān)功能障礙”。AHA的這個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)將心肌病分為原發(fā)性心肌病(主要累及心臟)和繼發(fā)性心肌病(伴其他器官系統(tǒng)受累)兩大類，并將原發(fā)性心肌病細(xì)分為遺傳性、混合性(大部分非遺傳性，小部分遺傳性)及獲得性3類。

該定義及分類并不能很好地為臨床診斷提供方法，但對(duì)制定一個(gè)科學(xué)的框架來(lái)幫助分析理解這些復(fù)雜的疾病益處較大；相較于此前基于解剖、病理學(xué)的分類標(biāo)準(zhǔn)，該分類法更強(qiáng)調(diào)疾病的發(fā)病機(jī)制及遺傳特性，而且首次將離子通道病納入了心肌病的范疇(表3)。

3 歐洲心臟學(xué)會(huì)(ESC)心肌病分類標(biāo)準(zhǔn)

盡管在WHO分類基礎(chǔ)上，AHA的分類有所進(jìn)步，但其在實(shí)際應(yīng)用中仍存在一些盲區(qū)，如：(1)AHA劃分原發(fā)與繼發(fā)性心肌病的標(biāo)準(zhǔn)為病變是否主要累及心臟或伴其他器官系統(tǒng)受累，但臨床上許多被劃分為原發(fā)性心肌病的疾病均伴有心外受累，而劃分為繼發(fā)型心肌病的一些疾病卻可以主要、甚至僅僅表現(xiàn)為心臟受累，因此兩者重疊程度大；(2)盡管遺傳性/獲得性的區(qū)分明確了許多心肌病的基因突變基礎(chǔ)，然而在臨床工作中很難首先從基因檢測(cè)開(kāi)始進(jìn)行診斷，更多是基于臨床表現(xiàn)、體征或檢查發(fā)現(xiàn)的異常；(3)即使是已知存在致病基因的家系，發(fā)現(xiàn)突變基因的攜帶者往往也需要其在一定程度上呈現(xiàn)出特定的表型，突變類型的功能評(píng)估更加重要。

因此，ESC在2008年推出了一版基于1995年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)的新的心肌病分類標(biāo)準(zhǔn)[7]，以臨床實(shí)用性為導(dǎo)向，仍以心室的結(jié)構(gòu)與功能作為分類標(biāo)準(zhǔn)的重要參考，將心肌病定義為“非冠狀動(dòng)脈疾病、高血壓、瓣膜病和先天性心臟缺陷導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)和功能異?！?，依據(jù)形態(tài)及功能特點(diǎn)將心肌病分為5種類型(肥厚性、擴(kuò)張型、致心律失常性、限制型和未分類)，各型又逐一分為家族性(遺傳性)及非家族性(遺傳性)，進(jìn)而分為已知突變基因的疾病亞型與基因缺陷未明的特發(fā)性心肌病，不再區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)性心肌病，重視心肌病的遺傳決定因素，并將診斷重心從以排除診斷為主轉(zhuǎn)向?qū)ふ曳e極的、有邏輯性的診斷指標(biāo)。該分類標(biāo)準(zhǔn)在不明原因心力衰竭患者的臨床評(píng)估上的指導(dǎo)意義要優(yōu)于此前各種分類標(biāo)準(zhǔn)(表4)。

4 世界心臟聯(lián)盟(WHF)MOGE(S)分類標(biāo)準(zhǔn)

近年來(lái)隨著對(duì)各類心肌病遺傳機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷深入，Arbustini等[8]心血管專家借鑒腫瘤TNM分期，于2013年提出了一套全新的心肌病表型-遺傳型MOGE(S)分類標(biāo)準(zhǔn)，并得到了世界心臟聯(lián)盟(WHF，1999年成立，其前身為ISFC)的支持。其核心思想為從5個(gè)特性來(lái)描述心肌?。篗指結(jié)構(gòu)及功能特性，O指受累的器官，G指遺傳模式，E指明確的病因(包括已探明的遺傳學(xué)缺陷或其他潛在疾病)，可選的S指心功能和活動(dòng)耐量分級(jí)(包括ACC/AHA分期及NYHA心功能分級(jí))。該分類法涵蓋了心肌病的臨床表現(xiàn)及遺傳學(xué)特性，據(jù)此對(duì)心肌病進(jìn)行命名，可操作性強(qiáng)，并且由于加強(qiáng)了遺傳機(jī)制在心肌病診斷中的地位，對(duì)描述遺傳性心肌病家系中的所有個(gè)體有其優(yōu)越性(表5)。以某個(gè)肥厚性心肌病家系為例，見(jiàn)圖1、表6。

當(dāng)然，MOGE(S)分類法也存在一些不足之處，如：(1)既往分類法所定義的許多疾病如離子通道病、致心律失常性右室心肌病、心動(dòng)過(guò)速性心肌病、圍產(chǎn)期心肌病、內(nèi)分泌因素相關(guān)心肌病等未被納入該分類法中；(2)許多特發(fā)性、病因未明的心肌病難以用該命名法分類[9-10]。此外該分類方法較為復(fù)雜，國(guó)內(nèi)在遺傳相關(guān)心肌病的基因篩查、尤其是無(wú)癥狀家系成員基因篩查方面存在不足，應(yīng)用該命名系統(tǒng)存在困難。許多心血管專家也相應(yīng)地提出了對(duì)MOGE(S)分類法的補(bǔ)充建議[9-10]，包括添加“未分類組”以描述一些暫時(shí)無(wú)法命名的特異性心肌病，增加對(duì)發(fā)生惡性心律失常及猝死風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)等。

總而言之，MOGE(S)是一個(gè)良好的心肌病分類平臺(tái)，具有靈活的調(diào)整與補(bǔ)充空間，臨床實(shí)用性高，與白血病的MICM分型法具有異曲同工之妙。相信隨著人們對(duì)心肌病遺傳機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷加深及基因檢測(cè)手段的不斷優(yōu)化，MOGE(S)分類法將不斷獲得發(fā)展并可能成為心肌病診斷、治療及預(yù)后評(píng)估上的重要工具。

5 小結(jié)

心肌病是一組累及心肌組織、臨床表現(xiàn)為心臟結(jié)構(gòu)改變、心功能不全和心律失常的具有高度異質(zhì)性的臨床綜合征，病因和分型復(fù)雜多樣。將該疾病分類的歷史和進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)和復(fù)習(xí)，對(duì)國(guó)內(nèi)相關(guān)疾病的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、治療和預(yù)后評(píng)估及開(kāi)展大規(guī)模的臨床研究及流行病學(xué)調(diào)查具有重要意義。

目前應(yīng)用的心肌病分類法均存在其優(yōu)勢(shì)及局限性，無(wú)法涵蓋心肌病各方面的特點(diǎn)。2013年，Arbustini等提出的MOGE(S)法則綜合了此前各個(gè)版本的分類方式，涵蓋了心肌病盡可能多方面的特點(diǎn)，具有很大的應(yīng)用前景。該分類法的提出者創(chuàng)建了一個(gè)用于實(shí)現(xiàn)應(yīng)用該方法對(duì)心肌病進(jìn)行分類的網(wǎng)站(http：//moges.biomeris.com)，期待國(guó)內(nèi)心血管界能夠借鑒以MOGE(S)為基礎(chǔ)的分類方式，使其獲得進(jìn)一步發(fā)展和完善，建立起一套心肌病的規(guī)范命名方式，構(gòu)建起心肌病命名相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，一方面有利于臨床的實(shí)踐應(yīng)用，另一方面也有利于構(gòu)建學(xué)術(shù)上的溝通平臺(tái)，以實(shí)現(xiàn)提高我國(guó)心肌病診治水平的最終目標(biāo)。

圖1 某肥厚性心肌病家系譜[8]

表6 某肥厚性心肌病家系MOGE(S)分類[8]

利益沖突：無(wú)

[1] 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)心肌炎心肌病對(duì)策專題組.關(guān)于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)和采納世界衛(wèi)生組織及國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)工作組關(guān)于心肌病定義和分類的意見(jiàn)[J].中華心血管病雜志，1999，27(6)：405.

Chin J Cardiol editorial board，myocarditis and cardiomyopathy seminar.Consensus on the diagnostic criteria of adult acute myocarditis and the adoption of WHO and ISFC definition and classification of cardiomyopathies.Chin J Cardiol ，1999 ，27(6)：405.

[2] Brigden，W.Uncommon myocardial diseases：the non-coronary cardiomyopathies[J].Lancet，1957，273(7008)：1243-1249.

[3] Goodwin，JF，Gordon H，Hollman A，et al.Clinical aspects of cardiomyopathy[J].Br Med J，1961，1(5219)：69-79.

[4] Report of the WHO/ISFC task force on the definition and classification of cardiomyopathies[J].Br Heart J，1980，44(6)：672-673.

[5] Richardson P，McKenna W，Bristow M，et al.Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of cardiomyopathies[J].Circulation，1996，93(5)：841-842.

[6] Maron，BJ，Towbin JA，Thiene G，et al.Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies：an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology，Heart Failure and Transplantation Committee；Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups；and Council on Epidemiology and Prevention[J].Circulation，2006，113(14)：1807-1816.DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.106.174287.

[7] Elliott P，Andersson B，Arbustini E，et al.Classification of the cardiomyopathies：a position statement from the European Society Of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases[J].Eur Heart J，2008，29(2)：270-276.DOI：10.1093/eurheartj/ehm342.

[8] Arbustini E，Narula N，Dec GW，et al.The MOGE(S)classification for a phenotype-genotype nomenclature of cardiomyopathy：endorsed by the World Heart Federation[J].J Am Coll Cardiol，2013，62(22)：2046-2072.DOI：10.1016/j.jacc.2013.08.1644.

[9] Mayosi，BM.Cardiomyopathies：MOGE(S)：a standardized classification of cardiomyopathies?[J].Nat Rev Cardiol，2014，11(3)：134-135.DOI：10.1038/nrcardio.2013.219.

[10] Arbustini，E，Narula N，Dec GW，et al.Reply：The MOGE(S)classification for a phenotype-genotype nomenclature of cardiomyopathy：more questions than answers?[J].J Am Coll Cardiol，2014，63(23)：2584-2586.DOI：10.1016/j.jacc.2014.03.028.