唐兢 楊祺 鈕登 鮑小敏 丁朋禮 石瑾 徐文蓉 陳越

（上海市徐匯區(qū)長橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200231）

徐匯區(qū)長橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聚焦醫(yī)改，夯實家庭醫(yī)生制服務(wù)，針對社區(qū)“1+1+1”簽約試點工作開展調(diào)研，旨在推進中心的家庭醫(yī)生制度建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)能力，提升服務(wù)內(nèi)涵和品質(zhì)，完善合理分級診療模式。

1.背景目的

根據(jù)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革精神，為做實家庭醫(yī)生與居民簽約服務(wù)關(guān)系，構(gòu)建以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的分級診療，進一步夯實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底與基礎(chǔ)作用，使居民能夠獲得安全、便捷、可及、有效的衛(wèi)生服務(wù)。長橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)徐府發(fā)【2015】28號《徐匯區(qū)關(guān)于進一步推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的實施意見》的要求，開展“1+1+1”的簽約醫(yī)療機構(gòu)組合服務(wù)。

2.具體實施

2.1 準備階段，2015年6月—2015年12月

“1+1+1”簽約試點準備：順利通過深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革試點申報、遴選；制定簽約流程與細則；提供家庭醫(yī)生信息；協(xié)調(diào)信息化支撐并正式啟動。

2.2 實施階段，2016年1月—2016年10月

一是管理方面：召開中心黨政班子專題研究；中心辦公會議進行專題部署；成立中心領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組；徐衛(wèi)長中心[2016]1號發(fā)文。

二是宣傳方面：開展宣傳動員；制作“1+1+1”簽約宣傳折頁、易拉寶等，下發(fā)團隊與居委；中心顯示屏滾動播出“1+1+1”簽約的宣傳內(nèi)容。

三是信息方面：做好家庭醫(yī)生實名認證；備足以NFC為形式的居民健康卡；對家庭醫(yī)生進行簽約系統(tǒng)操作平臺培訓(xùn)；與中智公司協(xié)調(diào)信息化相關(guān)設(shè)置，便于統(tǒng)計、測算、考核、管理。

四是實施操作：根據(jù)滬衛(wèi)計基層〔2016〕3號文件要求，自2016年3月起進行試點進展定期上報制度，每月5日之前上報。家庭醫(yī)生引導(dǎo)符合條件的居民主動簽約，逐步實現(xiàn)簽約覆蓋，提高簽約后居民就診的依從性。

2.3 評估階段，2016年11月——2016年12月

評估成果：“1+1+1”簽約對象的滿意度，評估分級診療的初步成效。

3.結(jié)果

3.1 “1+1+1”簽約

截止2016年10月31日，中心15位家庭醫(yī)生完成“1+1+1”簽約10107人，其中60周歲以上8414人，占已簽約總?cè)藬?shù)83.25%，占長橋社區(qū)老年人總數(shù)26.3%。已簽約二、三級醫(yī)院明細見表1、表2。

表1 1+1+1簽約二級醫(yī)院明細表（截止2016年10月31日）

表2 1+1+簽約三級醫(yī)院明細表（截止2016年10月31日）

3.2 預(yù)約轉(zhuǎn)診

截止2016年10月31日，中心通過徐匯區(qū)衛(wèi)生信息平臺成功預(yù)約轉(zhuǎn)診到六家醫(yī)院轉(zhuǎn)診數(shù)321人次。區(qū)域內(nèi)二三級醫(yī)院預(yù)約轉(zhuǎn)診明細表見表3。

表3 區(qū)域內(nèi)預(yù)約轉(zhuǎn)診明細表（截止2016年10月31日）

3.3 延伸處方

延伸處方是家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)就診的患者回到社區(qū)就診時，家庭醫(yī)生可延續(xù)上級醫(yī)療機構(gòu)用藥醫(yī)囑中的相同藥品，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收費，支付費用額度享受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的標準，第三方送藥上門。延伸處方藥物目錄隨著工作推進，品種將逐步調(diào)整擴大。延伸處方開具情況見表4。

表4 延伸處方報表（截止2016年10月31日）

3.4 慢病長處方

慢性病長處方是指診斷明確、病情穩(wěn)定，需要長期服用治療性藥物的慢性病簽約居民，治療性用藥可開具6～8周用量。慢病長處方開具情況見表5。

表5 慢病長處方報表（截止2016年10月31日）

3.5 滿意度

隨機抽查簽約對象500人，電訪滿意度測評結(jié)果見表6。

表6 滿意度測評

4.分析

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的就診患者是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的最終受益者，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需方代言人，就診患者對所在地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和綜合改革的評價及建議具有很強的針對性和現(xiàn)實參考價值[1]。

4.1 “1+1+1”簽約數(shù)據(jù)顯示

60周歲以上占已簽約總?cè)藬?shù)83.25%，超過4/5的比例，提示簽約對象以老年人為主，與社區(qū)診治對象多為老年人相符，也符合老年人對于醫(yī)療需求較大的現(xiàn)況。

4.2 簽約二三級醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示

二級醫(yī)院中，徐中心占70.55%，三級醫(yī)院中，中山醫(yī)院占76.12%，均3/4左右，提示簽約居民首選醫(yī)療技術(shù)雄厚、醫(yī)療資源豐富、綜合能力較強的醫(yī)療單位，其次考慮交通便捷、就診習(xí)慣等。

4.3 預(yù)約轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)顯示

區(qū)域內(nèi)成功預(yù)約轉(zhuǎn)診三級醫(yī)院占84.73%，說明三級醫(yī)院在預(yù)約轉(zhuǎn)診中占有明顯優(yōu)勢，其中第六人民醫(yī)院預(yù)約轉(zhuǎn)診占57.94%，占一半以上。分析如下：一是第六人民醫(yī)院普通門診和專家門診全開放，特別是緊俏專家號源，簽約居民可優(yōu)先；二是第六人民醫(yī)院是綜合性醫(yī)療單位，相比?？菩葬t(yī)院對于簽約居民來說病種覆蓋面更廣。

4.4 延伸處方及慢性病長處方數(shù)據(jù)顯示

開具的慢性病長處方張數(shù)是延伸處方張數(shù)的6.8倍，接近7倍，提示社區(qū)開展的慢性病長處方基本能滿足社區(qū)居民對于慢性病配藥的需求；延伸處方平均金額與慢性病長處方金額之比為1.48，接近1.5，提示二三級醫(yī)院開具的藥品價格普遍高于社區(qū)開具的藥品價格。

4.5 滿意度測評數(shù)據(jù)顯示

非常滿意占87.8%，接近90%，提示絕大多數(shù)簽約居民非常滿意“1+1+1”簽約服務(wù)所包含的預(yù)約轉(zhuǎn)診、延伸處方和慢性病長處方。切實解決了老百姓看病貴、看病難問題。

5.遇到問題與建議

5.1 慢性病長處方與慢病隨訪有待于進一步整合

目前，慢性病管理方式已逐步向門診隨訪管理傾斜，而慢性病分級隨訪管理要求頻次部分是每月一次，家庭醫(yī)生有時為了管理慢性病方便不愿開具超過一個月的藥量，這就引發(fā)長處方實施與慢性病管理之間的矛盾。建議相關(guān)部門多方協(xié)調(diào)以助高效規(guī)范的管理慢性病患者，提高醫(yī)療體系的服務(wù)效率。

5.2 醫(yī)保額度有待于進一步合理規(guī)劃

目前醫(yī)保額度分配有限定，簽約患者長處方配藥方便的話，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保壓力大，這樣會出現(xiàn)患者希望藥物品種增加與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心增加品種后醫(yī)保金額增加之間的矛盾，即開展長處方的同時，擔(dān)心醫(yī)保額度超標。建議通過信息化手段科學(xué)、合理、規(guī)范設(shè)定長處方醫(yī)保額度，家庭醫(yī)生引導(dǎo)簽約對象合理用藥，進一步完善醫(yī)保費用管理。針對藥品價格問題，建議從規(guī)范基本藥物采購機制入手，建立批量采購、量價掛鉤、招采合一等機制，切實降低藥品價格。

5.3 簽約途徑有待于進一步優(yōu)化

隨著人口的老齡化和老年人慢性病發(fā)病率的提高[2]，老年人群對于醫(yī)療的需求逐年上升。由于社區(qū)慢性疾病診療的特殊性，家庭醫(yī)生一般情況需開展社區(qū)登門診療和進行隨訪工作[3]。目前1+1+1簽約流程僅限于中心或衛(wèi)生服務(wù)站操作，建議保證數(shù)據(jù)在系統(tǒng)之間傳遞交互安全有效的前提下，新增移動上門簽約這一途徑，提供簽約對象便捷的同時可提高家庭醫(yī)生的工作效率和質(zhì)量。

5.4 延伸處方目錄有待于進一步穩(wěn)定

社區(qū)就診患者中老年人居多，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求和利用多，但經(jīng)濟承受能力弱。延長處方緩解了藥品種類和數(shù)量問題，減輕了部分經(jīng)濟壓力，切實改善配藥難配藥貴問題。目前，延伸處方目錄中的藥品由于生產(chǎn)廠家或劑型或劑量調(diào)整，對應(yīng)編碼更換，患者必須再次前往二三級醫(yī)院重新開具同一個藥品，再回到家庭醫(yī)生處繼續(xù)延伸處方。建議根據(jù)需求，拓展延伸處方目錄，結(jié)構(gòu)合理，適宜性強，相對穩(wěn)定，減少患者往返。

[1]梁萬年，王紅，楊興華.中國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價指標體系的建立[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2002，18（8）：460-462.

[2]屈健寧，陳明，梅浙川，等.基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2012，7（7）：36-38.

[3]吳克明，陳艷，王影，等.基于移動醫(yī)療技術(shù)分級診療平臺的建設(shè)與應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（22）：293-294.