吳薇 黃春美

（樹(shù)蘭（杭州）醫(yī)院門(mén)診 浙江 杭州 310004）

CT增強(qiáng)掃描是臨床常用的造影手段。它以平掃為基礎(chǔ)，利用有機(jī)碘造影劑/對(duì)比劑的密度差，對(duì)病變組織進(jìn)行定位和定性[1]。多數(shù)造影劑通過(guò)高壓注射器靜脈給藥，靜脈注射的過(guò)程中可能發(fā)生造影劑外滲。一旦發(fā)生外滲，對(duì)局部組織的刺激極大，輕則疼痛、腫脹，重則可造成組織壞死和肢體功能障礙，極大地不利于醫(yī)院的發(fā)展[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，造影劑外滲率為0.1%～0.9%[3]。品管圈（QCC）全稱(chēng)品質(zhì)管理圈，是指在工作崗位上為了解決問(wèn)題，由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，以達(dá)到業(yè)績(jī)改善之目標(biāo)[4]。我院行增強(qiáng)CT造影者人數(shù)眾多，一旦滲出后果嚴(yán)重。放射科于2016年5月成立品管圈小組，開(kāi)展了以“降低增強(qiáng)CT造影劑外滲率”為主題的品管圈活動(dòng)，運(yùn)用PDCA循環(huán)，起到了令人滿(mǎn)意的效果。現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院放射科2016年6—12月行增強(qiáng)CT造影的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院放射科行增強(qiáng)CT造影的患者，年齡在15～55周歲之間，能正常溝通交流，使用造影劑為揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)生產(chǎn)的碘海醇，規(guī)格為100ml/瓶。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)不清患者；長(zhǎng)期行放化療的惡性腫瘤患者、糖尿病血管病變患者血管彈性降低，硬化，呈條索狀，不能承受高壓注射，故予排除；四肢重度水腫者血管顯露不明顯，影響穿刺成功率，故予排除[5]。由于注射速率和造影劑的差異性，故也排除行血管造影的患者。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小組 品管圈活動(dòng)小組由12名護(hù)理人員組成，小組成員平均年齡31.1歲。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。教育護(hù)士擔(dān)任圈長(zhǎng)。在圈長(zhǎng)的組織下開(kāi)展圈活動(dòng)。全體圈員投票產(chǎn)生了圈名圈徽。圈名為凝心圈，“凝”字點(diǎn)題，寓意“凝聚，無(wú)滲漏”，圈徽上的“CT”字樣指代本次圈活動(dòng)的主體科室，紅色的小愛(ài)心組成的大愛(ài)心寓意放射科全體員工凝聚的心血共同致力于推動(dòng)科室的發(fā)展。

1.2.2 選定主題 根據(jù)工作中實(shí)際問(wèn)題提出多個(gè)主題。從上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力4方面對(duì)各個(gè)主題進(jìn)行評(píng)分，最后確定“降低增強(qiáng)CT造影劑外滲率“為本次活動(dòng)的主題。

1.2.3 制定活動(dòng)計(jì)劃 活動(dòng)周期為2016年5月—2017年1月。每月1～2次，以確?；顒?dòng)有序高效地進(jìn)行。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 我院放射科應(yīng)用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的64排螺旋CT。高壓注射器為Medrad Stellant注射器。為避免對(duì)改善前期數(shù)據(jù)的影響，回顧性分析2016年6月—8月的增強(qiáng)CT造影情況。通過(guò)對(duì)造影劑外滲情況登記表的分析，嚴(yán)格遵循納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，確定了6～8月內(nèi)符合標(biāo)準(zhǔn)的增強(qiáng)CT人次數(shù)共563人次，其中滲出者12人次，滲出率為2.1%。在回顧文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，分析得出造成造影劑外滲的原因?yàn)椋涸煊坝渺o脈留置針不妥；造影劑流速過(guò)快；血管細(xì)?。荒z布粘貼不當(dāng)導(dǎo)致留置針移位。12例患者中，留置針不妥者6人，占50%；造影劑流速過(guò)快者3人，占25%；患者血管細(xì)小者1人；檢查過(guò)程中患者配合度低1人；膠布粘性差導(dǎo)致留置針移位者1人。其中留置針不妥者和造影劑流速過(guò)快者所占比例為75%，為本次品管圈活動(dòng)的改善重點(diǎn)。造影用留置針不妥的6人中留置肘正中靜脈者2人，手臂靜脈者1人，手背靜脈者3人。其中病區(qū)帶入留置針者3人，放射科護(hù)士留針者3人。造影劑流速過(guò)快的3人中流速3.0ml/s者2人，3.5ml/s者1人。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)置 根據(jù)實(shí)際滲出率設(shè)置目標(biāo)。依據(jù)圈員打分，套用公式計(jì)算得出圈能力為56.7%，目標(biāo)值為1.2%。

1.2.6 原因分析 從人員、方法、流程等方面利用魚(yú)骨圖分析改善重點(diǎn)，分別見(jiàn)圖1、圖2。根據(jù)80/20原則，最終確定造影用留置針不妥的要因有4個(gè)，分別為：護(hù)士留置針穿刺技術(shù)差；留置針型號(hào)、位置、病區(qū)留置針續(xù)用標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一；放射科穿刺班行護(hù)士的年資、技術(shù)要求未統(tǒng)一；培訓(xùn)、指導(dǎo)不足。造影劑流速過(guò)快的要因有2個(gè)，分別為：缺少流速溝通相關(guān)流程。將此六個(gè)要因制成查檢表，根據(jù)1～6月的外滲情況展開(kāi)真因驗(yàn)證。全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，投票確定此六個(gè)要因皆為各自改善重點(diǎn)的真因。

1.2.7 對(duì)策擬定 12個(gè)圈員就每個(gè)真因擬定對(duì)策。每個(gè)對(duì)策依可行性、經(jīng)濟(jì)性和圈能力進(jìn)行評(píng)分，將其進(jìn)行分析歸納后并入四個(gè)對(duì)策群組。

（1）加強(qiáng)對(duì)放射科護(hù)士穿刺技術(shù)的培訓(xùn)、考核。①針對(duì)留置針穿刺，對(duì)放射新進(jìn)護(hù)士進(jìn)行入科培訓(xùn)，往屆護(hù)士在崗繼續(xù)培訓(xùn)。留置針穿刺項(xiàng)目考核合格后方可安排穿刺崗位。考核成績(jī)納入護(hù)士績(jī)效考核范疇。②將放射科護(hù)士留置針穿刺列入院級(jí)培訓(xùn)，由護(hù)理教育部負(fù)責(zé)。

（2）在培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)穿刺練習(xí)。①穿刺技術(shù)不佳的護(hù)士在血管條件相對(duì)好的病人上進(jìn)行操作。②安排放射科護(hù)士入病房和急診，在高年資護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行穿刺練習(xí)。

（3）對(duì)留置針型號(hào)、留針位置、病區(qū)留置針是否續(xù)用進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，對(duì)負(fù)責(zé)留置針穿刺的穿刺班上崗護(hù)士的年資、技術(shù)統(tǒng)一要求。①留置針型號(hào)：選擇患者血管條件所能承受的最大號(hào)留置針，一般為20G紅色留置針。若患者血管條件一般，則選擇22G藍(lán)色留置針。②穿刺位置：全面評(píng)估病人靜脈，選擇肘正中靜脈、貴要靜脈、前臂大靜脈等管腔相對(duì)較粗、壁厚、對(duì)滲透壓和流速耐受度較好的靜脈進(jìn)行穿刺[6]。③病區(qū)留置針是否續(xù)用：所有病區(qū)留置的留置針皆不用于放射科增強(qiáng)CT操作，所有用于增強(qiáng)CT操作的留置針統(tǒng)一在放射科進(jìn)行穿刺。④對(duì)穿刺班護(hù)士年資、能力提出統(tǒng)一要求。年資三年以上，通過(guò)護(hù)理教育部的留置針穿刺培訓(xùn)與考核，護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估合格后才可安排穿刺班。

（4）優(yōu)化流程設(shè)計(jì)，選擇合適的造影劑流速。①在檢查流程中增加護(hù)士與技師溝通患者血管通路條件的環(huán)節(jié)，提高護(hù)士與技師的配合度。②增加交接標(biāo)識(shí)，血管條件不佳者在增強(qiáng)CT之情同意書(shū)上和留置針側(cè)手臂黏貼高危外滲紅色標(biāo)識(shí)[7]。③技師根據(jù)患者血管的粗細(xì)、彈性、擬行增強(qiáng)檢查項(xiàng)目來(lái)選擇合適的造影劑流速。對(duì)于四肢淺靜脈血管條件實(shí)在太差，予中心靜脈導(dǎo)管留置后通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管實(shí)行增強(qiáng)造影檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果與分析

2.1 有形成果

本研究共1376例患者。改善前，患者563例，女266例，男297例。改善后，患者813例，女395例，男418例。經(jīng)檢驗(yàn)，兩組患者的年齡、性別均成正態(tài)分布且方差齊性。滲出率分析見(jiàn)表，前后造影劑滲出率用χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。數(shù)據(jù)表明，本次品管圈活動(dòng)達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。

表品管圈前后CT增強(qiáng)造影劑外滲率對(duì)比

2.2 無(wú)形成果

品管圈活動(dòng)前后全體圈員就QCC手法、解決問(wèn)題的能力、凝聚力、愉悅感、積極性、和諧程度八方面進(jìn)行打分。結(jié)果顯示各個(gè)方面都有明顯的提高。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化

通過(guò)本次品管圈活動(dòng)，重新修訂了增強(qiáng)CT造影檢查流程，明確了病區(qū)穿刺的留置針不用于增強(qiáng)CT檢查。將護(hù)士與技師的交接環(huán)節(jié)和交接重點(diǎn)、放射科護(hù)士留置針穿刺考核形成標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程納入放射科日常工作中去，使之常態(tài)化。

3.討論

造影劑外滲給患者帶來(lái)痛苦，增加費(fèi)用，影響檢查結(jié)果，不利于疾病的診斷和發(fā)展判斷。降低造影劑外滲率有相當(dāng)?shù)闹匾院推惹行浴Ｍㄟ^(guò)靜脈留置針行CT增強(qiáng)掃描操作簡(jiǎn)單、安全可靠，能保證CT成像。根據(jù)病人的血管通路條件在保證造影有效性的前提下控制造影劑的推注速度，是控制造影劑外滲的有效干預(yù)措施。本次品管圈活動(dòng)，對(duì)放射科增強(qiáng)CT造影劑外滲的現(xiàn)狀及其主要原因進(jìn)行了分析并制定了相應(yīng)的對(duì)策。同時(shí)也完善了工作流程，提高了病人滿(mǎn)意度。

通過(guò)本次活動(dòng)，品管圈小組學(xué)習(xí)了各種品管手法，提高了自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題的能力，提升了護(hù)理人員的整體素質(zhì)，強(qiáng)調(diào)了科室成員之間的溝通合作。圈員在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程中，能督促團(tuán)隊(duì)主動(dòng)改善流程。本次活動(dòng)對(duì)工作熱情的提高和自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)都有積極的意義。

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