張勝康 尹曉清 徐朝軍 王兆禮

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科 湖南 長沙 410000）

氣胸是較常見的呼吸系統(tǒng)疾病，主要由肺大泡破裂所致，可引起胸悶氣促甚至呼吸功能衰竭等一系列呼吸系統(tǒng)癥狀，通常需手術(shù)緩解癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)[1]。慢性阻塞性肺疾?。璺危┗颊叻蔚馁|(zhì)量較差，常伴有中-重度通氣功能障礙，開胸手術(shù)較為慎重。肺功能較差的慢阻肺患者合并氣胸發(fā)作，一般首選保守治療方案，主要通過胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流術(shù)、胸腔內(nèi)注入粘連劑、支氣管栓塞等措施以促進氣胸愈合，但仍有相當(dāng)部分患者保守治療效果欠佳。2013年1月—2017年3月我科對64例65歲以上慢阻肺合并氣胸的老年患者采取先保守治療后手術(shù)的序貫治療方案，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月—2016年3月我科收治的64例65歲以上慢阻肺合并氣胸的老年患者，男性58例，女性6例，氣胸量在20%～80%之間，雙側(cè)氣胸1例，15例患者氣胸量小于30%，23例氣胸量介于30%～50%，其余26例氣胸量大于50%。入院時不吸氧狀態(tài)下血氣分析顯示：氧分壓在46～72mmHg之間，二氧化碳分壓在28～70mmHg之間，均伴有不同程度的胸悶氣促癥狀。

1.2 手術(shù)材料

胸腔引流套件采用的是廣州凌捷醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的復(fù)合裝R型12Fr一次性無菌留置引流導(dǎo)管及輔助裝置，引流管為雙腔，頭端卷曲呈豬尾狀并有多個側(cè)孔；腔鏡用切割吻合器由瑞奇外科器械（中國）有限公司提供，吻合器型號為RLC通用型，吻合釘匣為RLC 6035L型直釘和RLC 6035R型可調(diào)節(jié)彎釘；管狀奈維可吸收性組織加固材料由日本郡是株式會社提供，型號為NV-ET-M60A-R。

1.3 保守治療方法

患者入院后均于患側(cè)鎖骨中線第二肋間行胸腔閉式引流術(shù)，留置雙腔引流管，無論引流后是否仍持續(xù)漏氣,均夾閉引流管主孔，并于側(cè)孔內(nèi)注入50%高滲葡萄糖60ml，夾管4小時，不能耐受夾管的患者則予開放引流管，囑患者臥床并主動變換仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位等體位，每個體位至少維持10min，持續(xù)漏氣者予4～6cm水柱壓力行負壓吸引，隨后胸腔內(nèi)隔日注入50%高滲葡萄糖60ml共三次。經(jīng)以上治療過程無漏氣的患者予夾閉引流管，24小時后復(fù)查胸片，無明顯積液積氣則拔除引流管，拔管后觀察2～5天無復(fù)發(fā)或明顯并發(fā)癥則予出院。經(jīng)保守治療無效或復(fù)發(fā)的患者行手術(shù)治療。

1.4 手術(shù)方法

全身麻醉，雙腔氣管插管，健側(cè)臥位，根據(jù)術(shù)前CT顯示胸腔粘連情況行雙孔胸腔鏡或胸腔鏡輔助小切口手術(shù)。術(shù)中需完全游離胸腔內(nèi)粘連，松解下肺韌帶。查找肺大皰，予管狀奈維修補材料襯于吻合釘表面行肺大泡切除，盡可能將可見的肺大皰完全切除，并盡可能多的保留正常肺組織。術(shù)畢沖洗胸腔，仔細檢查肺組織有無漏氣。予絡(luò)合碘紗布涂擦打磨胸壁兩遍。分別于鎖骨中線第二肋間及腔鏡光源孔（腋中線第6或7肋間）留置引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.5 隨訪指標(biāo)及統(tǒng)計

所有患者按規(guī)定術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年隨訪，復(fù)查胸部正側(cè)位片觀察氣胸有無復(fù)發(fā)、有無胸腔積液，詢問患者胸悶氣促癥狀有無改善。住院時間采用平均數(shù)加減標(biāo)準差表示。

2.治療結(jié)果

2.1 住院結(jié)果

50例患者經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，其中32例留置引流管后即無明顯漏氣，10例注入一次50%高滲葡萄糖后好轉(zhuǎn)，7例注入兩次50%高滲葡萄糖后好轉(zhuǎn)，1例注入三次50%高滲葡萄糖后好轉(zhuǎn)，均于治療后10～15天出院，平均住院時間為12.5±1.7天。

10例隨訪復(fù)發(fā)患者及14例經(jīng)保守治療無效的患者行手術(shù)治療。手術(shù)患者術(shù)后均順利脫離呼吸機，術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)肺漏氣患者6例，其中2例伴有重度皮下氣腫，予胸腔負壓吸引治療3天內(nèi)好轉(zhuǎn)5例，1仍有漏氣的患者予胸腔內(nèi)注入50%高滲葡萄糖并持續(xù)負壓吸引后逐漸好轉(zhuǎn)。24例患者均于7～18天內(nèi)拔除引流管，住院時間為18～32天，平均住院時間為24.5±3.6天。(見表)

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者出院后第1個月、3個月、6個月、1年常規(guī)復(fù)查胸片，隨后每年復(fù)查一次，出現(xiàn)胸悶不適則及時復(fù)查。保守治療好轉(zhuǎn)的患者中，1個月復(fù)發(fā)3例；2～3個月復(fù)發(fā)6例；4～6個月復(fù)發(fā)1例，1年內(nèi)總復(fù)發(fā)率為20%。手術(shù)組隨1年訪暫無復(fù)發(fā)病例（見表）。所有患者治療后通過戒煙、適度呼吸鍛煉等康復(fù)管理，生活質(zhì)量均有所改善。

表治療結(jié)果Table treatment outcome

3.討論

慢阻肺是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限通常呈進行性發(fā)展，氣道長期慢性炎癥刺激可導(dǎo)致肺組織彈性減退，肺泡壁變薄，細支氣管呈半阻塞和扭曲狀態(tài)而產(chǎn)生單向活瓣，使肺泡內(nèi)壓力升高，病情發(fā)展到一定程度，肺泡間隔斷裂并相互融合形成肺大皰。當(dāng)某種誘因?qū)е路未蟀捚屏褧r即可產(chǎn)生氣胸。隨著人口老齡化的加劇，環(huán)境污染及職業(yè)暴露等因素，慢阻肺的病人逐年增加,已成為成人氣胸的主要病因[2]。然而，慢阻肺急性加重期在癥狀上無特異性，多數(shù)患者平時易反復(fù)出現(xiàn)呼吸困難，部分患者合并氣胸后可能誤以為慢阻肺急性加重而延誤治療。

傳統(tǒng)的內(nèi)科治療一般采取穿刺抽氣或胸腔閉式引流以緩解癥狀，然而效果并不理想。很多患者需反復(fù)多次抽氣，而穿刺抽氣操作不慎，則可能刺破肺大皰或肺組織導(dǎo)致氣胸加重；穿刺后損傷胸膜極易導(dǎo)致皮下氣腫。為避免反復(fù)胸腔穿刺帶來的痛苦及可能引起的并發(fā)癥，盡快緩解癥狀，以留置深靜脈穿刺管、微管引流等改良的胸腔閉式引流術(shù)逐漸替代胸腔穿刺而成為治療氣胸的首選[3]。我們的研究顯示，約有50%患者早期引流即無明顯漏氣，而其余大部分患者經(jīng)引流后存在持續(xù)漏氣。對持續(xù)肺漏氣的患者目前采取的保守治療措施多樣，如胸腔內(nèi)噴灑無菌滑石粉、50%高滲葡萄糖、凝血酶、白蛋白、自體血等，也有中心對持續(xù)肺漏氣的患者行支氣管顯微鏡下選擇性細支氣管封堵，均有一定的效果。我們選擇胸腔內(nèi)注入50%高滲葡萄糖的方案，因為其取材方便、成本低、注射后副作用少、患者易于耐受，我們的結(jié)果顯示約78%的患者經(jīng)此治療后有效，而早期保守治療好轉(zhuǎn)的患者中，1年以上有效率達80%，可暫時避免手術(shù)。

肺大泡反復(fù)破裂是導(dǎo)致氣胸反復(fù)發(fā)作的主要原因，對于保守治療無效、復(fù)發(fā)性氣胸，進行肺大皰切除手術(shù)較為可靠，術(shù)后可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，改善生活質(zhì)量提高。隨著科技進步和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)切除肺大泡已成為外科治療氣胸首選的治療方案，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果顯著，已為絕大多數(shù)患者所接受。目前應(yīng)用較多的有單孔、雙孔和三孔胸腔鏡手術(shù)方式。胸腔鏡手術(shù)術(shù)中須有足夠的手術(shù)視野，然而，慢阻肺的患者多為彌漫性肺大皰，手術(shù)較為困難、時間偏長，加之肺功能較差，很多患者術(shù)中不能耐受較長時間的單側(cè)肺通氣，而部分患者術(shù)中患側(cè)肺也不能完全萎陷，這就給全胸腔鏡手術(shù)帶來極大困擾。我們常規(guī)采取雙孔胸腔鏡手術(shù)方式，遇到胸腔鏡操作困難時將操作孔順勢改為小切口輔助，術(shù)中較為安全，更便于觀察和切除肺大皰。慢阻肺患者肺組織彈性差，傳統(tǒng)的切除縫扎很容易導(dǎo)致肺組織撕裂并漏氣，我們采用管狀奈維聯(lián)合吻合器切除肺大皰的方式，早期雖有肺漏氣現(xiàn)象，但均可有效控制，手術(shù)效果較好。由于慢阻肺患者肺大皰多為彌漫性，術(shù)中并不能將肺大皰完全切除干凈，單純手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高，手術(shù)因此如何預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)成為臨床醫(yī)生考慮的首要問題。有學(xué)者認為胸膜粘連術(shù)并不能降低氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)率，而胸膜異位黏連和殘腔造成胸腔內(nèi)壓力不均等是導(dǎo)致術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)的主要原因。而多數(shù)學(xué)者認為，胸膜黏連可有效地預(yù)防氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)，報道顯示，碘酊或鹽水紗布摩擦胸膜、胸膜剝離、胸腔內(nèi)噴撒滑石粉或生物蛋白等方式行胸膜黏連預(yù)防復(fù)發(fā)均有明顯效果，我們采取絡(luò)合碘紗布涂擦壁層的方式行胸膜黏連，亦簡單有效，術(shù)后暫未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

胸膜有效黏連、消除胸腔內(nèi)殘腔是慢阻肺合并氣胸序貫治療方案成功的關(guān)鍵。50%高滲葡萄糖可使胸膜脫水產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，注入高滲葡萄糖后應(yīng)注意變換體位，盡可能使高糖浸潤全部胸膜。鎖骨中線第2肋間留置豬尾巴引流管，既能保證氣體充分引流，也能使開放引流后高糖由胸腔上部排除，利于胸膜充分產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。開放引流后予持續(xù)負壓吸引，能最大程度的促進肺復(fù)張，消除殘腔，有利于臟層胸膜與壁層胸膜緊密貼合，形成粘連。我們觀察的所有病例均于胸腔內(nèi)注入三次高滲葡萄糖，但仍有10例患者氣胸復(fù)發(fā)，氣體主要集中前胸部和側(cè)胸部，術(shù)中觀察顯示，多數(shù)患者僅肺尖部、背部、隔肌側(cè)胸膜黏連較致密，這可能與長時間的平臥位和胸腔內(nèi)較長時間殘腔殘留有關(guān)。

綜上所述，慢阻肺合并氣胸的患者采取先保守治療再手術(shù)的序貫治療方案，近半數(shù)以上的患者短期內(nèi)避免了手術(shù)治療，既減少了手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，又減少了患者的經(jīng)濟壓力，但仍需長期隨訪觀察遠期效果，而經(jīng)保守治療無效的患者采取手術(shù)治療，則短期內(nèi)能有效改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。慢阻肺合并氣胸的患者采取序貫治療方案臨床效果較為理想，值得借鑒。

[1]Arshad H,Young M,Adurty R,et al.Acute Pneumothorax[J].Crit Care Nurs Q.2016,39(2):176-189.

[2]Marescaux A,Degano B,Soumagne T,et al.Impact of farm modernity on the prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in dairyfarmers[J].Occup Environ Med.2016,73(2):127-133.

[3]徐虹，盧慧宇.中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流聯(lián)合持續(xù)負壓吸引治療慢性阻塞性肺疾病并自發(fā)氣胸的臨床分析[J].臨床肺科雜志，2016,21(9):1615-1617.