樊雪緣 賈鈺銘 周凡 曹春曉

（1四川省宜賓市第二人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 四川 宜賓 644000）

（2四川省宜賓市第二人民醫(yī)院腫瘤科 四川 宜賓 644000）

1.前言

目前，甲狀腺癌患者越來越多，以分化型甲狀腺癌為主。對于分化型甲狀腺癌，目前學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)可的治療方式是“手術(shù)+131碘+甲狀腺激素抑制”三步治療方案[1]?？捎行岣呋颊呱尜|(zhì)量及生存時間，目前尚無其他更好的治療方法可以替代這一治療方案。但是，131碘治療會否因輻射造成患者重復(fù)癌的發(fā)生率增加？就此問題，結(jié)合本院10年來收治的分化型甲狀腺癌131碘治療病例，統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率并查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料，報(bào)道如下。

2.資料和方法

2.1 臨床資料

選取2007年6月—2017年6月在我院治療的527例分化型甲狀腺癌患者的病例資料。其中，甲狀腺乳頭狀癌486例；甲狀腺濾泡狀癌32例；混合型癌9例?；颊吣挲g21～76歲，平均41.8歲。所有患者均經(jīng)外科手術(shù)對甲狀腺進(jìn)行全切或次全切除，切除后采用“131碘+左甲狀腺素片抑制治療”三步方案規(guī)范化治療，且未采用其他癌癥治療方法。所有病例至少經(jīng)1次及以上，大于等于100mci131碘治療，病例均經(jīng)病理組織學(xué)明確診斷。

2.2 方法

查閱分析上述527例患者的病例資料，從患者重復(fù)癌發(fā)生部位、年齡、性別、131碘治療次數(shù)、累積劑量、與甲狀腺癌發(fā)生的時間間隔、存活期限等方面進(jìn)行回顧性分析。并查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行比較分析。

3.結(jié)果

10年間所有經(jīng)131碘治療的527例分化型甲狀腺癌患者中，共發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌外的第二癌癥患者8例，發(fā)生率1.52%。其中，經(jīng)1次131碘治療，用藥劑量100mci，發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者1例；經(jīng)1次131碘治療，用藥劑量120mci，發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者1例；經(jīng)重復(fù)治療3次，累積劑量300～500mci的患者中，發(fā)現(xiàn)前列腺癌1例；經(jīng)重復(fù)治療4～5次，累積劑量500～1000mci的患者中，發(fā)現(xiàn)肺癌、乳腺癌、直腸癌各1例；經(jīng)重復(fù)治療7～9次，累積劑量1000～1400mci的患者中，發(fā)現(xiàn)肺癌2例。詳見表。

表527例分化型甲狀腺癌患者131碘治療后重復(fù)癌發(fā)生情況

4.討論

重復(fù)癌（Multiple Primary cancers,MPC）是指同一個體體內(nèi)單個或多個組織器官同時或先后發(fā)生兩種或兩種以上的原發(fā)性惡性腫瘤，又稱多原發(fā)癌、多重癌等。以二重癌多見，三重癌、四重癌較少見。分為同時性多原發(fā)癌（6個月內(nèi)發(fā)生）和異時性多原發(fā)癌（超過6個月發(fā)生）。最早在19世紀(jì)末即有外國學(xué)者進(jìn)行過報(bào)道，目前多數(shù)學(xué)者采用Billroth提出經(jīng)Warren修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）每個腫瘤必須是惡性的；（2）腫瘤獨(dú)立存在，彼此無關(guān)；（3）癌灶之間必須間隔一定距離的正常組織；（4）每個腫瘤必須排除為其它腫瘤的轉(zhuǎn)移灶。

隨著腫瘤診治水平的提高和患者生存時間的延長，重復(fù)癌的發(fā)病率也呈逐漸升高的趨勢。目前國內(nèi)外有關(guān)重復(fù)癌發(fā)病率的報(bào)道不一，國外報(bào)道1.2%～10.6%，國內(nèi)報(bào)道0.46%～2.4%[3-4]。在齊玉琴等對中老年（≥60歲患者）多原發(fā)癌的研究中，多原發(fā)癌發(fā)生率達(dá)2.7%[5]。Jennifer L等曾在年齡小于25歲的患者中研究報(bào)道，接受131碘治療的患者多原發(fā)癌發(fā)生幾率約1.65%（26/1571），[6]本研究1.52%的重復(fù)癌發(fā)生幾率和國內(nèi)外報(bào)道的重復(fù)癌發(fā)生機(jī)率相當(dāng)。MPC好發(fā)部位依次為：胃腸道、肺部、男性泌尿系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)等。本研究中3例患者發(fā)生肺癌、2例乳腺癌、1例宮頸癌、1例前列腺癌、1例直腸癌，重復(fù)癌發(fā)生部位均與上述報(bào)道相一致。近年有多篇甲狀腺癌合并女性生殖系統(tǒng)其它惡性腫瘤的研究報(bào)道證實(shí)，甲狀腺癌患者發(fā)生乳腺癌和生殖系統(tǒng)其它惡性腫瘤的機(jī)會較高[7-10]。

重復(fù)癌的發(fā)病原因及機(jī)制至今仍未完全明確。神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)功能異常、年老、腫瘤的放化療、長期隨訪監(jiān)測中的各種輻射、機(jī)體外環(huán)境的變化等引發(fā)免疫逃逸，造成免疫系統(tǒng)功能的下降，惡性腫瘤發(fā)生率增加。另外，雌激素受體（ER）水平在甲狀腺及生殖系統(tǒng)多發(fā)癌中呈現(xiàn)高水平的表達(dá)，證實(shí)ER水平在甲狀腺及生殖系統(tǒng)多發(fā)癌作用中發(fā)揮重要作用[8-10,15-17]。

131碘目前廣泛用于分化型甲狀腺癌的治療，但大劑量131碘治療和患者重復(fù)癌的發(fā)生有無關(guān)系的研究報(bào)道并不多見，曾有文獻(xiàn)報(bào)道131碘治療后重復(fù)癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有所增加[17-19]。Kuan-Yin Ko等的調(diào)查研究顯示：分化型甲狀腺癌131碘治療組較未進(jìn)行131碘治療組重復(fù)癌的發(fā)生和131碘累積劑量無正相關(guān)性[18]；這和本研究中患者經(jīng)1次或多次重復(fù)治療，用藥劑量從100mci到1400mci不等，患者發(fā)生重復(fù)癌的幾率無明顯差異，證實(shí)131碘治療次數(shù)及累積劑量和重復(fù)癌的發(fā)生無相關(guān)性；Ah Reum,K hang等對分化型甲狀腺癌131碘治療按131碘使用累積劑量分成5組：特別大劑量組（≥1000mci）、大劑量組（600～999mci）、中等劑量組（150～599mci）、低劑量組（30～149mci）、未予131碘治療組[19]。經(jīng)過平均7年（1～33年）的隨訪觀察，共2.47%（61/2468）發(fā)現(xiàn)重復(fù)癌，重復(fù)癌發(fā)生率有所增加并且因甲狀腺外重復(fù)癌相關(guān)的死亡率最高；而在大劑量組中，未見重復(fù)癌增加的現(xiàn)象[19]。這和本研究中累積劑量大于等于1000mci的患者并未見重復(fù)癌的發(fā)生率增加存在差異性。

從重復(fù)癌患者發(fā)生性別，男女各4例分析，重復(fù)癌的發(fā)生和性別男女無明顯差別；而從重復(fù)癌和甲狀腺癌發(fā)生時間間隔分析，重復(fù)癌發(fā)生的時間從2月到104月不等，存在較大的差異。

本研究的不足之處在于隨訪時間相對較短，研究例數(shù)較少，還有待多中心大數(shù)據(jù)共同研究進(jìn)一步論證。

綜上所述，131碘治療分化型甲狀腺癌發(fā)生重復(fù)癌的發(fā)生率較低，風(fēng)險(xiǎn)較小，和其他器官癌癥經(jīng)放化療等綜合治療后重復(fù)癌的發(fā)生幾率相比較，未見重復(fù)癌發(fā)生幾率的增加，治療安全。在治療有效的情況下，不應(yīng)因?yàn)檫^多顧慮重復(fù)癌的發(fā)生而放棄131碘治療，造成“得不償失”。而應(yīng)根據(jù)患者病情，制定個體化治療方案，加強(qiáng)隨訪，提高患者生存質(zhì)量和生存年限。

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