許建芳

（浙江省嘉興市秀洲區(qū)新塍醫(yī)院 浙江 嘉興 314015）

近年來，隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的不斷變化以及生活質(zhì)量的不斷提高，2型糖尿病發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。肺結(jié)核在本世紀(jì)仍然是嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題，也是我國(guó)重點(diǎn)控制的主要疾病之一[1]。2型糖尿病與肺結(jié)核均為臨床中的多發(fā)病和常見病，我國(guó)糖尿病患者易發(fā)生肺結(jié)核，其肺結(jié)核患病率較非糖尿病患病相對(duì)危險(xiǎn)度可提高2～5倍[2]。2型糖尿病合并肺結(jié)核有逐年增高趨勢(shì)。兩病互相影響，2型糖尿病對(duì)肺結(jié)核治療的不利影響比較顯著，肺結(jié)核的治療必須在控制糖尿病的基礎(chǔ)上才能奏效。本研究中我們選擇了2013年1月—2017年9月期間我院轄區(qū)管理的2型糖尿病合并肺結(jié)核患者60例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1.資料和方法

我院2013年1月—2017年9月轄區(qū)管理的2型糖尿病合并肺結(jié)核患者60例，男36例，女24例；年齡45～83歲，平均62.3歲。所有病例均為肺結(jié)核初治患者，2型糖尿病在肺結(jié)核之前診斷的43例，同時(shí)診斷的17例。其中肺結(jié)核空洞42例，痰菌陽(yáng)性51例。2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO1999年的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：典型糖尿病癥狀加上隨機(jī)血糖檢測(cè)≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或葡萄糖負(fù)荷后2h≥11.1mmol/L。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)制定的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）痰抗酸桿菌涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性；（2）胸部CT檢查符合肺部活動(dòng)性結(jié)核病變表現(xiàn)、抗結(jié)核藥物治療肺部病變吸收好轉(zhuǎn)。2項(xiàng)中至少一項(xiàng)符合即確診肺結(jié)核[4]。所有患者均予飲食控制，但肺結(jié)核為消耗性疾病，故所有患者均較單純2型糖尿病患者適當(dāng)放寬。2型糖尿病治療由內(nèi)分泌科醫(yī)師根據(jù)血糖水平予口服藥物及或胰島素治療?？诜幬镞x用二甲雙胍、阿卡波糖、瑞格列奈、格列齊特等，胰島素治療選用人胰島素或胰島素類似物。治療過程中空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下，糖化血紅蛋白控制在7.0%以下為控制良好，三個(gè)指標(biāo)中有一個(gè)未達(dá)標(biāo)者為控制不良。肺結(jié)核由結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院制定治療方案，均予異煙肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇聯(lián)合，療程6～12月，由我院公共衛(wèi)生科及社區(qū)責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)全程督導(dǎo)治療方案。

2.結(jié)果

肺結(jié)核療程結(jié)束后按血糖控制情況分血糖控制良好組和血糖控制不良組；分析兩組肺結(jié)核病灶吸收率、空洞縮小及閉合率、痰菌陰轉(zhuǎn)率情況評(píng)估治療效果。見表。

表血糖對(duì)肺結(jié)核療效影響的比較

血糖控制良好組病灶吸收好轉(zhuǎn)、空洞縮小閉合、痰菌陰轉(zhuǎn)例數(shù)明顯比血糖控制不良組高，P＜0.05。

3.討論

人口老齡化，經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，生活水平的提高，生活方式的改變，2型糖尿病的發(fā)病率迅速提高。人口流動(dòng)增加，近幾年肺結(jié)核的發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)。2型糖尿病患者合并肺結(jié)核的發(fā)病率也有明顯上升，且2型糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)病率明顯高于無糖尿病的普通人群。

血糖控制良好組肺結(jié)核患者治療后病灶吸收好轉(zhuǎn)率、空洞縮小閉合率、痰菌陰轉(zhuǎn)率均明顯高于血糖控制不良組。2型糖尿病合并肺結(jié)核與是否控制的飲食、是否規(guī)律的藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)和血糖控制情況密切相關(guān)。血糖控制不良是2型糖尿病患者并發(fā)各種感染性疾病包括肺結(jié)核的主要原因。2型糖尿病患者易并發(fā)肺結(jié)核感染可能的原因：（1）2型糖尿病患者可以出現(xiàn)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝的紊亂，引起營(yíng)養(yǎng)不良，容易感染肺結(jié)核。（2）2型糖尿病患者血糖控制不佳，長(zhǎng)期高血糖，形成酸性環(huán)境，減少抗體的形成，引起細(xì)胞和體液免疫缺陷，易并發(fā)肺結(jié)核，且易導(dǎo)致肺結(jié)核復(fù)發(fā)和惡化。（3）2型糖尿病引起代謝紊亂導(dǎo)致肝功能受損，維生素A合成減少，維生素A缺乏，使呼吸道粘膜抵抗力減退，容易并發(fā)肺結(jié)核。2型糖尿病與肺結(jié)核之間相互影響和關(guān)聯(lián)，2型糖尿病患者機(jī)體免疫力下降，易導(dǎo)致肺結(jié)核的發(fā)生和進(jìn)展，肺結(jié)核病變進(jìn)展也促使糖代謝進(jìn)一步紊亂，使血糖難以控制。

2型糖尿病合并肺結(jié)核患者治療中首要的問題是血糖控制，首先要做好飲食控制，但肺結(jié)核為消耗性疾病，要適當(dāng)增加高蛋白、高維生素食物攝入，以增加病人的免疫能力。對(duì)血糖輕度升高的患者，予口服藥物治療，但要根據(jù)患者的肝腎功能選擇適合的口服藥物。如血糖升高明顯或合并有肝腎功能異常或有糖尿病并發(fā)癥的患者宜使用胰島素治療。胰島素治療可根據(jù)患者具體情況，制定個(gè)體化胰島素治療方案，務(wù)必使血糖控制良好。治療期間注重血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整治療，避免低血糖發(fā)生。肺結(jié)核治療由結(jié)核科醫(yī)師制定治療方案，由醫(yī)院公共衛(wèi)生科及社區(qū)責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)全程督導(dǎo)患者定期復(fù)診，使患者保證全程治療而不中斷。多科合作，控制血糖的基礎(chǔ)上，規(guī)范、規(guī)律、全程抗結(jié)核治療，可提高2型糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者的治療效果。

[1]葛均波，徐永健.《內(nèi)科學(xué)》第八版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013，61.

[2]許曼音.《糖尿病學(xué)》第二版[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010，533.

[3]舒?zhèn)?qiáng)，李春華，等.2型糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者血糖水平與CT特征的相關(guān)性分析[J].中國(guó)防癆雜志，2017.39（6）：565-569.

[4]舒?zhèn)?qiáng)，李春華，等.2型糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者血糖水平與CT特征的相關(guān)性分析[J].中國(guó)防癆雜志，2017.39（6）：565-569.