李曉穎 吳欣 陳松 劉暢 田婭飛 黃勻 閔亞麗 藍天 座于黔

（貴陽市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科 貴州 貴陽 550002）

鈣磷代謝紊亂是慢性腎衰竭維持性血液透析(MHD)患者常見的合并癥狀，而高鈣、高磷血癥以及鈣磷乘積升高是其發(fā)生心血管疾病的重要危險因素，低鈣透析液是減輕鈣負荷的一種方式。目前大多數(shù)透析中心應(yīng)用鈣濃度1.5mmol/L透析液，也有部分使用鈣濃度1.75mmol/L透析液，使得高鈣血癥和轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)生風險增加。本研究通過動態(tài)觀察服用醋酸鈣的同時使用不同鈣濃度的透析液，不同時間點血清Ca、P、IPTH的水平，了解醋酸鈣聯(lián)合低鈣透析液對血液透析患者鈣磷代謝的影響。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取貴陽市第一人民醫(yī)院血液凈化中心規(guī)律行MHD患者60例，男36例，女24例，年齡52.3±10.6歲，維持血透時間6～201個月，平均27個月。原發(fā)病包括：慢性腎小球腎炎26例，糖尿病腎病17例，高血壓腎損害15例，多囊腎1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。入選標準：患者病情穩(wěn)定，飲食保持穩(wěn)定，規(guī)律透析，每周12h，每周HD2次，HDF1次，每2周HD+HP1次；兩組患者之前均未接受過正規(guī)骨化三醇沖擊治療，兩組患者均未口服其他降磷及含鈣藥物。透析前患者血磷大于1.78mmol/L，血鈣水平2.02～2.50mmol/L，血清鈣磷乘積＜55mg2/dl2，IPTH水平300～1000pg/ml。排除標準：（1）嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；（2）嚴重肝臟疾?。唬?）精神狀態(tài)不能合作者；（4）合并嚴重心血管、造血系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；（5）不規(guī)則用藥。

1.2 分組及用藥

將60例患者隨機分為A、B兩組，每組30例，各組患者間性別、年齡、透析齡、每周透析時間之間比較無差異。所有患者均采用費森尤森4008B或4008S型透析機，采用碳酸鹽透析液，流量為500ml/min，血管通路為自體動靜脈內(nèi)瘺或深靜脈置管，血流量為200～300ml/min?？鼓绞郊盎A(chǔ)治療不變。兩組患者均予昆明邦宇制藥公司生產(chǎn)的醋酸鈣片劑，667mg/片。A組患者予醋酸鈣片1334mg（2片）口服，隨餐嚼服，每日三次，透析液鈣離子濃度為1.5mmol/L，B組患者同樣給予醋酸鈣片1334mg（2片）口服，隨餐嚼服，每日三次，透析液鈣離子濃度為1.25mmol/L。根據(jù)患者IPTH水平同時給予骨化三醇沖擊治療，骨化三醇膠丸為上海羅氏公司生產(chǎn)，0.25ug/片。IPTH在300～500pg/ml，予骨化三醇膠丸1.0g口服每周兩次，睡前口服；IPTH在500～1000pg/ml，予骨化三醇膠丸1.5g口服每周兩次，睡前口服。

1.3 鈣磷代謝觀察方法

患者分別于觀察前，第15天，第30天，第45天，第60天的透析前抽取血液10ml，離心3000r/min共10min，取血清，測定Ca、P、IPTH水平。

1.4 統(tǒng)計學分析

2.結(jié)果

患者治療前、治療第15天，第30天，第45天，第60天的血清Ca變化結(jié)果見表1，血清P變化結(jié)果見表2，血清IPTH變化結(jié)果詳見表3。

表1 兩組患者血清鈣的變化比較（±s） 單位∶mmol/L

表1 兩組患者血清鈣的變化比較（±s） 單位∶mmol/L

組別 治療前 第15天 第30天 第45天 第60天A 組 2.25±0.20 2.31±0.34 2.39±0.51 2.47±0.31 2.51±0.25 B 組 2.30±0.17 2.32±0.25 2.35±0.21 2.34±0.33 2.40±0.32

表2 兩組患者血清磷的變化比較（±s）單位：mmol/L

表2 兩組患者血清磷的變化比較（±s）單位：mmol/L

與本組治療前相比，▲表示P＜0.05。

組別 治療前 第15天 第30天 第45天 第60天A組 2.15±0.55 1.95±0.42 1.76±0.45▲ 1.62±0.38▲ 1.45±0.31▲B組 2.13±0.61 2.04±0.52 1.75±0.36▲ 1.68±0.24▲ 1.52±0.41▲

表3 兩組患者血清iPTH的變化比較（±s） 單位∶pg/ml

表3 兩組患者血清iPTH的變化比較（±s） 單位∶pg/ml

與本組治療前相比，▲表示P＜0.05。

組別 治療前 第15天 第30天 第45天 第60天A 組 359.1±140.7 306.3±102.8 249.5±150.6 210.3±120.7 196.5±176.6▲B 組 336.6±202.7 317.5±187.4 256.3±176.3 204.5±176.6 189.4±120.7▲

3.討論

越來越多的證據(jù)表明[1]，心血管疾病是尿毒癥MHD患者死亡的主要原因之一，而鈣磷代謝紊亂則會進一步導致和加重這類患者的心血管并發(fā)癥。血磷升高、血鈣升高會引起異位鈣化，血管的鈣化會導致心血管事件的增加和死亡風險的增加[2]。有研究表明，透析患者如果持續(xù)存在血管鈣化，其鈣化評分增長速度為每年增長24%[3]。

目前患者高磷血癥的治療主要為限制含磷飲食、充分透析及使用磷結(jié)合劑。由于各種原因每日透析及夜間透析在我國仍未得到廣泛應(yīng)用。目前常用的降磷藥物有三類：含鋁的磷結(jié)合劑、含鈣的磷結(jié)合劑及不含鈣及鋁的新型磷結(jié)合劑。但因含鋁的磷結(jié)合劑可能會引起鋁中毒導致老年癡呆癥的發(fā)生率升高，新型磷結(jié)合劑碳酸鑭及思維拉姆，因費用較高及對其毒副作用研究尚不完善，故應(yīng)用也受到一定程度的限制。因此臨床上應(yīng)用最廣的仍為含鈣的磷結(jié)合劑，包括醋酸鈣及碳酸鈣，但因其有導致高鈣血癥的風險[4]。另牛欣等研究顯示維持性透析患者透析液鈣離子濃度為1.5mmol/L及1.75mmol/L的長期應(yīng)用使高鈣血癥發(fā)生的風險增加。故我們探索患者服用含鈣磷結(jié)合劑醋酸鈣的同時聯(lián)合使用低鈣透析液是否可以降低高鈣血癥這一風險。

本研究發(fā)現(xiàn)，使用醋酸鈣從第30天開始可以顯著降低患者血清磷的水平，且隨著時間的延長，血磷水平不斷下降。本實驗可以看出，醋酸鈣及骨化三醇聯(lián)合治療還可以明顯降低患者的血清IPTH水平?；颊呖诜姿徕}的同時，采用鈣離子濃度為1.25mmol/L透析液的患者較鈣離子濃度為1.50mmol/L的患者，血清鈣離子的濃度有所降低，但不具備統(tǒng)計學意義，原因可能為單次透析過程中鈣的變化是短暫的，透析結(jié)束后5h會恢復(fù)至透析前水平的80%，下次透析前則可能完全恢復(fù)。Argiles和Mourad認為，透析液的鈣離子濃度為1.25mmol/L，1.5mmol/L和1.75mmol/L分別會引起負鈣、零鈣和正鈣平衡，所以1.5mmol/L的透析液為透析首選，但是應(yīng)根據(jù)不同患者的情況選擇透析液的鈣離子濃度，鈣缺乏的患者短期內(nèi)應(yīng)使用鈣離子濃度為1.75mmol/L的透析液，高鈣傾向并能良好服用含鈣磷結(jié)合劑治療的患者應(yīng)短期使用鈣離子濃度為1.25mmol/L的透析液，值得注意的是使用1.25mmol/L鈣離子濃度的透析液時，必須警惕會導致iPTH水平的升高。

綜上所述，醋酸鈣聯(lián)合骨化三醇治療可顯著降低MHD患者的高磷血癥及甲狀旁腺功能亢進癥，患者服藥期間對于透析液的選擇，透析液不同鈣離子濃度（1.5mmol/L及1.25mmol/L）對于患者血清鈣離子影響無明顯差別。可能和我們觀察時間觀察人數(shù)樣本量不足有關(guān)，今后仍需要大樣本繼續(xù)觀察。

[1]Gallieni M,Caputo F,Filippini A,et al.Prevalence andProgressionof cardiovascular calcifications in peritoneal dialysisPatients:A prospective study[J].Bone,2012,51(3):332-337.

[2]白霞鳳.骨化三醇聯(lián)合低鈣透析液治療血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的療效觀察[J].醫(yī)學臨床研究，2010，27(9):1742-1743.

[3]孟艷，張萍.生理性鈣透析聯(lián)合羅鈣全沖擊治療對維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的療效觀察[J].中華腎臟病雜志，2009，25(1):62-64.

[4]HutchisonAJ.Improving phosphate-binder therapy，a way forward[J].Nephrol Dial Transplant,2004,19(Suppl 1):S19-S24.