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1 對象與方法

1.1 研究對象

采取2016年2月—5月某醫(yī)院普外科診斷為膽管結(jié)石接受ERCP治療術后的病人136例。按照隨機對照原則，將病人分為試驗組及對照組，各68例。納入標準：膽管結(jié)石需行ERCP手術病人。排除標準:①有膽囊炎、化膿性膽囊炎、單純膽囊結(jié)石、單純胰腺炎、肝炎等者；②有膽囊腫瘤、胰腺腫瘤、肝臟腫瘤、肝囊腫、肝海綿狀血管瘤者；③近期接受手術，遇到車禍外傷或其他部位受到感染者；④認知障礙或患精神疾病者；⑤某些原因?qū)е挛茨塬@得血液樣本者；⑥出凝血功能異常者；⑦病人或家屬不配合者[4]。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 干預方法

對照組給予手術后常規(guī)護理，試驗組在此基礎上給予睡姿調(diào)整。膽囊位于肝臟之下，人體右側(cè)，為了便于膽囊排出引流，使用調(diào)節(jié)床位及加鋪拖墊等方法，將試驗組病人入睡睡姿調(diào)整為偏右側(cè)臥位。①床位調(diào)節(jié)：使用病床尾部的調(diào)節(jié)手柄將床位調(diào)節(jié)成偏右側(cè)25°～30°，水平即可，保證病人平臥時不會發(fā)生滑落等危險。②加鋪拖墊：如病人病床為普通病床，不具有水平方向調(diào)節(jié)的功能時，在病人左側(cè)加鋪防滑靠墊等稍墊高左側(cè)，以利于膽汁引流。

1.3 觀察指標及評價方法

ERCP病人術后通常需要食用一段時間的低脂肪餐以減少膽汁分泌，為膽管恢復創(chuàng)造條件。將術后病人手術結(jié)束到低脂肪餐結(jié)束的時間認為是“術后到正常進食的時間”。

1.3.1 血淀粉酶檢測方法

病人無須空腹，術后第1天、第3天、第5天抽取靜脈無菌全血4 mL～6 mL，使用Abbott全自動生化檢測儀進行檢測分析。

1.3.2 24 h膽汁排出檢測

ERCP術后通常利用引流管引流病人多余膽汁，為膽總管充分休息和恢復創(chuàng)傷創(chuàng)造條件。術后每日08:00記錄引流袋內(nèi)的膽汁引流量、顏色等。根據(jù)病人膽汁排出情況及時更換引流袋[5]。

1.3.3 睡眠時間監(jiān)測

24 h腦電圖監(jiān)測病人24 h內(nèi)的熟睡時間，根據(jù)腦電波α-δ四種波形進行判斷并換算成分鐘。

1.3.4 病人主觀舒適度評價量表

病人舒適度評價采用病人主觀舒適度評價量表[6-7]進行評價。研究者結(jié)合膽管結(jié)石行ERCP手術病人的特點，參考美國舒適護理專家Kolcaba研制的簡化舒適狀況量表中英文對照版[8-9]，擬定量表，共13個條目。3名從事膽胰疾病護理的護士針對ERCP術后病人的不舒適體驗進行半結(jié)構(gòu)式訪談，根據(jù)訪談結(jié)果對條目進行修改，形成共10個條目的初量表，共包括生理、心理、社會文化和環(huán)境4個維度，10個條目分別是：①滯留管滲漏；②惡心、嘔吐；③體位不適；④心律失常；⑤低血壓；⑥空氣不新鮮；⑦床位不適；⑧噪聲干擾；⑨光線過強或過弱；⑩其他因素。每個項目根據(jù)數(shù)字評分法將舒適度分為5個等級：很舒適5分、舒適4分、輕度不適3分、中度不適2分、重度不適1分。

1.3.5 病人術后的護理滿意程度評價量表

本研究設計了一套護理調(diào)查問卷，用于評價病人術后的護理滿意程度。問卷共設置了10個問題，每題1分，分別為：①腹脹不適是否緩解？②正常下地活動后是否感到腹痛難耐？③側(cè)臥位能否緩解腹痛？④夜間睡眠情況是否得到改善？⑤對病房環(huán)境是否滿意？⑥對責任護士的護理是否滿意？⑦是否可以繼續(xù)到我院接受治療？⑧自覺病情是否有所好轉(zhuǎn)？⑨是否對戰(zhàn)勝疾病充滿信心？⑩出院后是否會堅持側(cè)臥位睡眠？病人根據(jù)自己的實際情況作答，“是”計為1分，“否”計為0分，滿分為10分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 ERCP術后各項指標(見表1)

表1 ERCP術后各項護理指標統(tǒng)計分類

2.2 ERCP術后到正常進食時間及術后留院時間(見表2)

表2 ERCP術后到正常進食時間及術后留院時間情況 d

2.3 ERCP病人臨床護理舒適度比較(見表3)

表3 ERCP病人臨床護理舒適度比較 例

2.4 ERCP術后病人臨床護理滿意度評分(見表4)

表4 ERCP術后兩組病人護理滿意度評分

3 討論

目前，在臨床上ERCP具有診斷和治療兩方面的作用,對病人進行消化道麻醉后，經(jīng)消化道放入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡下可以清楚觀察到十二指腸壺腹部位有無梗阻、炎癥等情況,直觀、方便且無創(chuàng)[3-5],便于臨床醫(yī)生在術中調(diào)整相應的治療方案。臨床上除膽總管結(jié)石使用ERCP外，還有膽道良、惡性腫瘤，胰腺占位等疾病[10]。在長期的臨床護理中發(fā)現(xiàn)，一些ERCP術后病人膽道梗阻解除后，術后的血淀粉酶在很長一段時間內(nèi)不能恢復到正常水平，通常這類病人還伴有一定程度的膽汁排出不暢[11]，容易出現(xiàn)術后并發(fā)癥，增加病人術后留院時間[12]。在本研究中，試驗組ERCP術后病人血尿淀粉酶比對照組降低，試驗組病人術后第1周24 h膽汁排出量高于對照組，24 h睡眠時間平均可達8 h以上，試驗組手術結(jié)束到術后正常進食時間短于對照組，這與既往的一些研究結(jié)果是一致的[13-14]。因此認為，在膽囊炎膽囊切除病人中，通過調(diào)整ERCP術后病人的臥位睡姿可以達到促進膽汁排出的作用，從而有效改善病人膽汁排出不暢的問題。此外，本研究試驗組病人平均留院時間減少、護理舒適度明顯提高，這表明使用臥位睡姿調(diào)節(jié)的護理方案可以提高病床周轉(zhuǎn)率，使醫(yī)療資源得到更高效的利用和更合理的分配，且這種方法簡單易行、經(jīng)濟有效，不增加病人的經(jīng)濟負擔。

總之，在膽管結(jié)石ERCP術后病人的護理中，采用積極的睡姿調(diào)整，可有效促進膽汁排出，有利于病人病情恢復，可以明顯減少病人術后留院時間，提高病床利用率和周轉(zhuǎn)率。

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