閆偉，許敏光，侯羿，蔣勇，仇保躍

火箭軍總醫(yī)院 醫(yī)學(xué)工程科，北京 100088

引言

高值耗材一般的定義為單價(jià)大于500元的一次性使用三類(lèi)耗材，不同的醫(yī)院有不同的定義方法，也制定了不同的管理層次。對(duì)于植入性材料，即使某些配件價(jià)值不高，也應(yīng)納入高值耗材管理[1]。高值耗材具有價(jià)值高、體量小、規(guī)格型號(hào)繁多、便于攜帶運(yùn)輸?shù)奶攸c(diǎn)，并且其使用同手術(shù)醫(yī)生密切相關(guān)。由于作為需求方的醫(yī)生在供應(yīng)鏈中處于強(qiáng)勢(shì)地位，大多數(shù)醫(yī)院對(duì)高值耗材的供應(yīng)都采用寄售制的模式[2]，即供應(yīng)商將耗材直接存放于醫(yī)院庫(kù)房，并擁有耗材的所有權(quán)。待病人使用收費(fèi)后，醫(yī)院形成出入庫(kù)單據(jù)，同供應(yīng)商進(jìn)行結(jié)算。目前醫(yī)院的信息系統(tǒng)大多據(jù)此流程設(shè)計(jì)。醫(yī)院據(jù)此實(shí)現(xiàn)了零庫(kù)存資金占用，同時(shí)避免了產(chǎn)品過(guò)期失效、降價(jià)、滯銷(xiāo)等風(fēng)險(xiǎn)[3]。同時(shí)，供應(yīng)商則承擔(dān)著脫銷(xiāo)風(fēng)險(xiǎn)增大，運(yùn)輸成本提高，購(gòu)買(mǎi)成本增加等不利因素。因此，供應(yīng)商應(yīng)同醫(yī)院協(xié)商確立合理的寄售策略，在保證及時(shí)供應(yīng)的基礎(chǔ)上最大限度降低自己的風(fēng)險(xiǎn)和成本。

1 資料

通過(guò)分析我院2012～2016年間某款進(jìn)口冠狀動(dòng)脈藥物支架的各個(gè)規(guī)格的使用分布情況，確定其可以采用的寄售策略，并分析其利弊。期間我院該款支架共消耗768個(gè)，其規(guī)格分布，見(jiàn)表1。

表1 我院2012～2016年某款進(jìn)口心臟支架使用的頻數(shù)分布（次）

通過(guò)該頻數(shù)分布表可以看出，該款支架產(chǎn)品規(guī)格較多，各規(guī)格的使用分布無(wú)明顯規(guī)律，每種規(guī)格的使用量均未超過(guò)10%。其中最大使用量為3.0 mm×18 mm規(guī)格，70個(gè)，頻數(shù)9.1%；最小使用量為2.75 mm×8 mm規(guī)格，3個(gè)，頻數(shù)為0.5%，極差為8.6%。在頻數(shù)表中可以看出最大使用頻數(shù)的3 mm×18 mm規(guī)格接近中心位置，且使用頻數(shù)明顯向右方傾斜。

2 方法

2.1 經(jīng)濟(jì)定貨批量訂貨模式

經(jīng)濟(jì)定貨批量（Economic Order Quantity, EOQ）模型最早是由西屋公司的福特?哈里斯提出的[4]，其基本假設(shè)如下：① 不允許缺貨，即不考慮缺貨成本；② 瞬時(shí)集中到貨，沒(méi)有在途庫(kù)存；③ 購(gòu)買(mǎi)價(jià)格和一次性訂貨費(fèi)用固定，并與訂購(gòu)數(shù)量無(wú)關(guān)。

EOQ模型通過(guò)數(shù)學(xué)計(jì)算，確定了最佳訂貨時(shí)間間隔式(1)和每次訂貨數(shù)量式(2)。

公式中t*表示訂貨時(shí)間間隔；c1表示持有成本；c3表示訂貨成本；Qn表示第n個(gè)品種的訂貨；Dn表示第n個(gè)品種的消耗速率[5]。

EOQ模型的優(yōu)點(diǎn)在于計(jì)算精確，結(jié)果符合理論上的最優(yōu)策略；缺點(diǎn)在于一方面是對(duì)各項(xiàng)成本、消耗速率的估計(jì)可能存在偏差，導(dǎo)致計(jì)算結(jié)果可能不能反映客觀情況，另一方面由于訂貨量和訂貨時(shí)間由計(jì)算得出，未考慮小供應(yīng)商的資金承受能力，且支架產(chǎn)品有效期大多為6～12個(gè)月，訂貨時(shí)間可能超過(guò)產(chǎn)品的有效期。因此，對(duì)該模型的使用應(yīng)進(jìn)行修正。適用于資金充足，消耗量大且穩(wěn)定，對(duì)消耗數(shù)量能有較好統(tǒng)計(jì)和估算的供應(yīng)商，如區(qū)域供貨平臺(tái)。

2.2 按頻數(shù)比例備貨模式

雖然高值耗材每一系列下有不同的規(guī)格，但價(jià)格往往按照系列劃分。因此供應(yīng)商偏好將每一系列的寄售備貨總數(shù)固定，然后按照各規(guī)格頻數(shù)比例分配具體備貨數(shù)量，每個(gè)規(guī)格至少備貨一個(gè)。其補(bǔ)貨方式有3種：① 按固定時(shí)間間隔補(bǔ)貨，設(shè)定固定的時(shí)間間隔，去醫(yī)院盤(pán)點(diǎn)備貨庫(kù)存，之后將庫(kù)存補(bǔ)貨至基數(shù)水平；② 按預(yù)警數(shù)量補(bǔ)貨，將每一規(guī)格的產(chǎn)品設(shè)置缺貨預(yù)警數(shù)量，某規(guī)格消耗至預(yù)警數(shù)量時(shí)即將此規(guī)格補(bǔ)貨至基數(shù)水平，只有一個(gè)備貨的規(guī)格消耗掉后，立即補(bǔ)貨；③ 緊急補(bǔ)貨，由于某些規(guī)格只有一個(gè)備貨，當(dāng)預(yù)計(jì)手術(shù)需要消耗一個(gè)以上時(shí)，需緊急補(bǔ)貨。

此模式的優(yōu)點(diǎn)是：① 保證了前端規(guī)格齊全，缺貨風(fēng)險(xiǎn)較??；② 總量人為固定，便于控制資金占用成本；③ 各個(gè)規(guī)格數(shù)量固定，便于盤(pán)點(diǎn)和補(bǔ)貨。缺點(diǎn)是：① 備貨數(shù)量仍顯偏多，占用資金較多；② 送貨次數(shù)較多，有時(shí)需要緊急補(bǔ)貨，需合理安排送貨人員；③ 因?yàn)閭湄浛倲?shù)較多，醫(yī)院方對(duì)個(gè)別品種的缺貨不敏感，需要和醫(yī)院方及時(shí)溝通，掌握備貨庫(kù)存數(shù)量[6-7]。

此模式適用于負(fù)責(zé)幾家醫(yī)院供應(yīng)的中小供應(yīng)商，如其中一家醫(yī)院的用量明顯高于其它，則應(yīng)用此模式，保證重點(diǎn)醫(yī)院較低的缺貨風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)利用該醫(yī)院較全的備貨作為周轉(zhuǎn)，調(diào)配其它醫(yī)院的備貨[8]。為了能夠及時(shí)掌握備貨的消耗情況，最好采用智能柜一類(lèi)的信息化手段。

2.3 重點(diǎn)規(guī)格備貨模式

我院2012～2016年某款國(guó)產(chǎn)心臟支架使用的頻數(shù)分布，見(jiàn)表2。在2.5 mm×18 mm～3.0 mm×30 mm的方形區(qū)域內(nèi)使用數(shù)量占據(jù)了50%以上，且此區(qū)域規(guī)格相鄰，緊急時(shí)可作替代使用。因此，應(yīng)對(duì)此區(qū)域內(nèi)的9個(gè)規(guī)格重點(diǎn)保障備貨水平，對(duì)相鄰區(qū)域用量較大3 mm×15 mm、3.5 mm×18 mm和3.5 mm×24 mm的規(guī)格做為次要保障，其它規(guī)格不備貨，有手術(shù)計(jì)劃訂貨后保證兩天內(nèi)送抵。重點(diǎn)規(guī)格備貨2～3次手術(shù)用量，次要規(guī)格備貨一次手術(shù)用量。備貨總量在30～40個(gè)，供應(yīng)商可極大減少資金占用。缺點(diǎn)是：① 送貨頻次多，時(shí)間緊，需要合理安排業(yè)務(wù)員工作，優(yōu)先保障其配送工作，并預(yù)先安排替補(bǔ)送貨人員；② 缺貨風(fēng)險(xiǎn)大，如遇缺貨，醫(yī)院可能選擇競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手產(chǎn)品；③ 由于高值耗材價(jià)值高，寄售簽收登記手續(xù)復(fù)雜，一般不采用快遞送貨，需要供應(yīng)商與所供醫(yī)院處于同城，其送貨成本才可忽略不計(jì)[9-10]。

表2 我院2012～2016年某款國(guó)產(chǎn)心臟支架使用的頻數(shù)分布（次）

此模式適用于中小供應(yīng)商供應(yīng)用量中等或較小的醫(yī)院。在此模式下，供應(yīng)商應(yīng)認(rèn)真分析該醫(yī)院的重點(diǎn)品種和次要品種[11]，并要保證對(duì)其它品種尤其是用量較小的品種能及時(shí)從其它醫(yī)院調(diào)配或從訂貨平臺(tái)取貨[12]。

2.4 競(jìng)爭(zhēng)品互補(bǔ)模式

該模式由重點(diǎn)規(guī)格模式演化而來(lái)，其特征在于重點(diǎn)規(guī)格的劃分。由于各個(gè)品牌的支架系統(tǒng)直徑相同，但長(zhǎng)度不完全相同[13]。因此，在其獨(dú)特的規(guī)格上，醫(yī)院更不能容忍缺貨，會(huì)對(duì)該規(guī)格提出額外的備貨要求。而在與競(jìng)爭(zhēng)品相同的規(guī)格上，供應(yīng)商因擔(dān)心失去銷(xiāo)售機(jī)會(huì)而不愿缺貨。因此，經(jīng)過(guò)供應(yīng)商與醫(yī)院的協(xié)商，重點(diǎn)備貨品種范圍往往有所擴(kuò)大，備貨數(shù)量減少[14]。

3 結(jié)果

我醫(yī)院地處物流發(fā)達(dá)城市，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)月平均17例，支架用量不大，比較適合使用重點(diǎn)規(guī)格備貨模式。經(jīng)分析，上述進(jìn)口支架的重點(diǎn)規(guī)格為2.5 mm×18 mm至3.0 mm×30 mm的9個(gè)規(guī)格，次要規(guī)格為3 mm×15 mm，3.5 mm×18 mm和3.5 mm×24 mm。按照每例手術(shù)平均使用1.5個(gè)支架計(jì)算，重點(diǎn)規(guī)格每款備貨3個(gè)，次要規(guī)格每款備貨2個(gè)，其它不備，總共備貨基數(shù)33個(gè)。對(duì)此備貨基數(shù)水平，供應(yīng)商尚能接受，同時(shí)也能保證不備貨的冷門(mén)品種可于訂貨的次日送達(dá)。平均兩周送貨一次。

為了對(duì)比競(jìng)爭(zhēng)品的使用情況，對(duì)我院另外一款國(guó)產(chǎn)支架的使用情況進(jìn)行分析。根據(jù)該支架使用分布情況，將2.75 mm×18 mm、2.75 mm×24 mm、2.75 mm×28 mm、3 mm×18 mm、3.24 mm、3 mm×33 mm共6個(gè)規(guī)格作為重點(diǎn)規(guī)格，因該款支架有效期為6個(gè)月，故每款備貨2個(gè)。該款支架長(zhǎng)度28 mm和33 mm屬于特有規(guī)格，故將2.5 mm×28 mm、2.5 mm×33 mm、3.5 mm×33 mm這3個(gè)規(guī)格列為次要規(guī)格，每款備貨2個(gè)。總共備貨24個(gè)，平均兩周送貨一次。

4 結(jié)論

本文以冠狀動(dòng)脈支架為例介紹了醫(yī)用高值耗材的寄售備貨策略，其它高值耗材均可照此進(jìn)行。醫(yī)用高值耗材管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，采用寄售制管理的難點(diǎn)在于信息不對(duì)稱(chēng)，供應(yīng)商對(duì)寄售庫(kù)存的掌握與控制能力較差。而作為寄主的醫(yī)院方由于風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)轉(zhuǎn)稼，沒(méi)有動(dòng)力去關(guān)注庫(kù)存策略。醫(yī)院方為了保證備貨規(guī)格型號(hào)的完備性，使用不缺貨，通常要求供應(yīng)商盡可能多的在臨床一線(xiàn)備貨，而大量備貨不但占用供應(yīng)商大量資金，還增加了產(chǎn)品過(guò)期風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)院方和供應(yīng)商對(duì)以往的耗材消耗數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，確定合理的備貨補(bǔ)貨策略，有利于提高高值耗材的管理水平，保障醫(yī)療安全和供貨順暢，也有利于供應(yīng)商在資金和人力資源的分配[15]。

合理的備貨策略應(yīng)遵循以下4個(gè)原則[16]：① 合作性原則，保持醫(yī)院和供應(yīng)商的相互信任，增進(jìn)信息透明和共享程度；② 互惠原則，雙方關(guān)注的不是利益和成本的分配，而是從整體上降低成本和風(fēng)險(xiǎn)；③ 目標(biāo)一致原則，雙方需明確各自的責(zé)任，確立一致的目標(biāo)；④ 連續(xù)改進(jìn)原則，在實(shí)踐中進(jìn)行調(diào)整，雙方共享利益，消除浪費(fèi)。

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