吳麗虹，隋源，陳章明*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 研究生學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150040； 2. 中航工業(yè)哈爾濱二四二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150066)

白內(nèi)障是指因多方面原因引起晶狀體蛋白質(zhì)變性、渾濁，導(dǎo)致視物模糊。一般中老年人群容易患病，我國(guó)人口的老齡化致患病率有上升趨勢(shì)。白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是臨床上治療白內(nèi)障的有效方法，但導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)干眼癥則比較明顯。干眼癥的概念是指人的眼睛表面發(fā)生或輕或重的炎癥反應(yīng)或者眼表淚膜穩(wěn)定性遭到破壞的一種眼科疾病。目前本病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，西醫(yī)治療一般采用人工淚液滴眼，但只能起到一定的緩解作用，而且長(zhǎng)期使用人工淚液會(huì)加重干眼的癥狀。中醫(yī)學(xué)在治療干眼疾病上采取中藥熏眼方法，辨證施治，取得了比較明顯的臨床效果。舒目散是黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科孫河教授的經(jīng)驗(yàn)方,該方具有開通玄府，滋養(yǎng)明目的功效。用其熏眼可以促進(jìn)眼部血液循環(huán)，提高眼部新陳代謝和分泌功能，且能滋潤(rùn)眼瞼、結(jié)膜、角膜，緩解患者干燥不適感覺。本研究運(yùn)用 Keratograph 5M 眼表綜合分析儀客觀檢測(cè)出白內(nèi)障超乳術(shù)后用開水熱氣熏眼和用中藥舒目散熏眼以及術(shù)后未采取任何熏眼治療的患者首次淚膜破裂時(shí)間、平均淚膜破裂時(shí)間、非侵入式淚河高度、瞼板腺腺體完整度等的變化，為白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)干眼的患者提供早期診斷和采用中藥舒目散熏眼治療提供了客觀依據(jù)。現(xiàn)將相關(guān)研究報(bào)告如下。

1 臨床資料

隨機(jī)選取2017年3月—2017年5月中航工業(yè)哈爾濱二四二醫(yī)院接受白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)符合要求的97例(97只眼)單純老年性白內(nèi)障、病例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：97例(97只眼)均符合單純老年性白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，無瞼緣炎及眼瞼疾病，無淚道異常疾病，無翼狀胬肉, 無眼部過敏史，未曾有過眼部手術(shù)史，無佩戴角膜接觸鏡史，近期無口服引起淚膜穩(wěn)定性變化的藥物, 排除繼發(fā)性白內(nèi)障、青光眼、葡萄膜炎；無其他嚴(yán)重急性全身性疾??；年齡在50～70歲的患者。

2 方法

2.1 治療方法

97例患者均由同一位有經(jīng)驗(yàn)技術(shù)嫻熟的眼科醫(yī)師實(shí)施超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。術(shù)中采用11點(diǎn)透明角膜緣內(nèi)3mm切口，2點(diǎn)位做輔助角膜穿刺口，過程順利。術(shù)后均無明顯炎癥反應(yīng)和其他并發(fā)癥。97例術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均規(guī)范使用一致的藥品、耗材、儀器設(shè)備及手術(shù)器材。術(shù)后均給予左氧氟沙星滴眼液(可樂必妥)、普拉洛芬滴眼液(普南撲靈)、醋酸潑尼松龍滴眼液(百力特)每日3次點(diǎn)眼，連續(xù)使用10 d之后停藥。妥布霉素眼膏(典必殊)每日睡前涂眼1次，術(shù)后1周停藥。開水熱氣組患者給予開水熱氣外用熏眼，囑咐患者于手術(shù)后第四天開始，取煮沸的熱水300 mL倒入熏眼儀器中，距眼部15～20 cm熏眼10 min，每日分早晚2次熏眼，連續(xù)熏眼1周。舒目散組患者給予中藥藥劑舒目散外用熏眼，其組成：桑葉10 g,五倍子10 g,苦參10 g,黃芩10 g,防風(fēng)10 g,白芷10 g,赤芍10 g。囑咐患者于術(shù)后第四天開始，每日取1劑舒目散加水煮沸10 min,取汁300 mL倒入熏眼儀器中,距眼部15～20 cm熏眼10 min，每日分早晚2次熏眼，連續(xù)熏眼1周。參照組患者術(shù)后不給予任何熏眼治療。

2.2 觀察項(xiàng)目

所有患者均采用德國(guó)Oculus公司最新的Keratograph 5M眼表綜合分析儀進(jìn)行檢查，均由同一位技術(shù)嫻熟的眼科醫(yī)生進(jìn)行操作。所有患者都于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后10 d、術(shù)后30 d在同一個(gè)房間內(nèi)接受檢查，每次檢查室內(nèi)的燈光照明亮度均保持一致。具體檢查項(xiàng)目為首次淚膜破裂時(shí)間(first tear break up time,BUT)、平均淚膜破裂時(shí)間(average tear break up time,ATBUT)、非侵入式淚河高度(non-invasive tear meniscus height,NITMH)、瞼板腺腺體完整度評(píng)分等系列干眼檢測(cè)項(xiàng)目，同時(shí)對(duì)每位患者進(jìn)行眼表指數(shù)問卷評(píng)分。

2.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

眼表疾病指數(shù)問卷標(biāo)準(zhǔn)為：干眼患者常主訴眼睛有干澀不適感、疲勞微痛感、畏光、流淚常有分泌物。根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分：無癥狀為0分；偶爾出現(xiàn)癥狀為1分；間斷出現(xiàn)輕度癥狀為2分；持續(xù)出現(xiàn)明顯癥狀為3分。干眼的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]：FTBUT≥10 s 且ATBUT≥14 s為正常；FTBUT 69 s且ATBUT 813 s為可疑干眼；FTBUT≤5 s且ATBUT≤7 s為干眼。瞼板腺腺體完整度分級(jí)根據(jù)瞼板腺腺體的丟失程度進(jìn)行分級(jí)評(píng)分，瞼板腺完整無丟失記為0分，瞼板腺丟失的面積小于總面積的1/3記為1分，瞼板腺丟失的面積超過總面積的1/3而低于2/3記為2分，瞼板腺丟失的面積超過總面積的2/3記為3分[3]。淚河高度正常值：≥0.20 mm。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

3 結(jié)果

3.1 參照組各個(gè)時(shí)間段淚膜破裂時(shí)間和淚河高度

參照組患者術(shù)后10天FTBUT、ATBUT、NITMH均低于術(shù)前1天，術(shù)后30天FTBUT、ATBUT、NITMH低于術(shù)后10天，兩兩比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊咝g(shù)后1天FTBUT、ATBUT、NITMH均高于術(shù)后10天、術(shù)后30天，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 參照組術(shù)各時(shí)間段淚膜破裂時(shí)間和淚河高度的比較

3.2 術(shù)后10 d三組患者淚膜破裂時(shí)間和淚河高度

開水熱氣組患者FTBUT、ATBUT、NITMH高于參照組，舒目散組患者FTBUT、ATBUT、NITMH高于開水熱氣組，兩兩比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)(見表2)。

表2 術(shù)后10 d三組患者淚膜破裂時(shí)間和淚河高度的比較

3.3 術(shù)后30 d三組患者淚膜破裂時(shí)間和淚河高度

開水熱氣組患者FTBUT、ATBUT、NITMH高于參照組，舒目散組患者FTBUT、ATBUT、NITMH高于開水熱氣組，兩兩比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 術(shù)后30 d三組患者淚膜破裂時(shí)間和淚河高度的比較

3.4 術(shù)后30 d瞼板腺缺失程度的差異

表4 術(shù)后30 d 3組患者瞼板腺缺失程度的比較(眼)

注：術(shù)后各組患者瞼板缺失程度無差異P>0.05

3.5 術(shù)后30 d干眼指數(shù)調(diào)查問卷評(píng)分的差異

表5 術(shù)后30 d三組患者干眼指數(shù)問卷評(píng)分的比較(眼)

開水熱氣組比參照組患者干眼癥狀主觀感覺較好，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-6.256，P=0.000)；舒目散組比參照組患者主觀感覺良好，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-7.076，P=0.000)；舒目散組與開水熱氣比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=1.192，P=0.233)(見表5)。

4 討論

Keratograph 5M眼表綜合分析儀是目前精度最高的Placido環(huán)式角膜地形圖儀，通過22個(gè)同心圓環(huán)均勻地投射在角膜表面，共有測(cè)量分析點(diǎn)22 000個(gè)，精度高達(dá)±0.1 D，無需借助熒光素和鈷藍(lán)光，可以提供淚膜動(dòng)力學(xué)和瞼板腺成像自動(dòng)檢測(cè)，分析瞼板腺腺體密度和腺體萎縮情況等[4]。所有檢測(cè)過程均具有非主觀和非接觸的優(yōu)點(diǎn)，較傳統(tǒng)的有熒光素藥物刺激和依賴人為主觀計(jì)時(shí)的淚膜破裂時(shí)間有著更明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究通過Keratograph 5M眼表綜合分析儀對(duì)三組患者的FTBUT、ATBUT、NITMH和瞼板腺完整度評(píng)分等項(xiàng)目進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)參照組患者術(shù)后10 d和術(shù)后30 d FTBUT、ATBUT、NITMH都比術(shù)前1 d下降，術(shù)后30 d FTBUT小于5 s,ATBUT小于7 s達(dá)到了干眼的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

目前有學(xué)者認(rèn)為白內(nèi)障手術(shù)會(huì)導(dǎo)致干眼并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外就有報(bào)道說明白內(nèi)障超聲乳化術(shù)會(huì)對(duì)淚膜的穩(wěn)定性造成一定的破壞而引發(fā)干眼癥[5],其原因有以下幾點(diǎn)。白內(nèi)障超乳手術(shù)雖然切口小，但是手術(shù)切口還是不可避免破壞眼表的規(guī)則性，降低其光滑度，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性的下降；手術(shù)易于損傷角膜上豐富的感覺神經(jīng)，使角膜的知覺和敏感性降低，導(dǎo)致瞬目次數(shù)減少，進(jìn)而影響淚液分泌導(dǎo)致干眼。已有研究表明眼表淚膜穩(wěn)定性與角膜的知覺和敏感性密切相關(guān)[6]；手術(shù)本身的創(chuàng)傷和術(shù)后護(hù)理不當(dāng)易引起炎性因子進(jìn)入淚液，2007年國(guó)際干眼專題研究會(huì)強(qiáng)調(diào)了炎癥是導(dǎo)致干眼發(fā)病的一個(gè)重要因素，炎癥致使眼表上皮受損破壞淚膜穩(wěn)定性從而導(dǎo)致干眼的發(fā)生。

參照組中術(shù)后1天的FTBUT、ATBUT、NITMH值明顯比術(shù)后10 d和術(shù)后30 d的值高，可以得出的結(jié)論是：因?yàn)榛颊咦鐾晔中g(shù)后眼睛是蒙上紗布閉目修養(yǎng)的狀態(tài)，給予眼睛充分休息時(shí)間，而且由于手術(shù)的刺激，眼表分泌淚液相對(duì)較多，所以術(shù)后1天患者自覺得眼目濕潤(rùn)無干澀感。術(shù)后10 d和術(shù)后30 d舒目散組患者的FTBUT、ATBUT、NITMH值均比參照組和開水熱氣組患者的FTBUT、ATBUT、NITMH高，其說明舒目散熏眼劑能效緩解干眼癥。

中醫(yī)認(rèn)為五臟六腑精氣充盛，臟腑功能正常，才能化生精氣，輸送精氣上達(dá)于目，雙目的視功能有賴于精氣的充養(yǎng)則能視萬物。干眼癥屬于“白澀癥”“神水將枯癥”范疇，又名干澀昏花。其病因病機(jī)大多數(shù)為：熱邪傷陰，余熱灼津，則津少雙目失潤(rùn)；肝經(jīng)郁熱，平素情志抑郁不暢，內(nèi)生郁火，灼津耗液，目失濡養(yǎng)；痰瘀互結(jié)，阻滯脾胃運(yùn)化失調(diào)，脾胃蓄積濕熱，氣機(jī)不暢，目竅失養(yǎng)。方藥中桑葉清肺潤(rùn)燥，平肝明目；五倍子斂肺降火；苦參清熱燥濕，祛風(fēng)解毒；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；防風(fēng)祛風(fēng)解表；白芷祛風(fēng)濕，活血；赤芍清熱涼血，活血散瘀。全方配伍意在取其清揚(yáng)發(fā)散之性，以達(dá)到驅(qū)風(fēng)、清熱、涼血、活血、解毒、降火、潤(rùn)燥作用，使干眼癥患者臨床癥狀得到改善。熏洗劑主要是由植物藥制成，取材簡(jiǎn)便、實(shí)惠，制劑方法易于操作，有明顯效果，毒副作用小，而且可以隨時(shí)根據(jù)病情癥狀的變化加減，方便運(yùn)用。其主要原理是結(jié)合了熱氣和藥物相互作用的原理，熱氣熏蒸能使眼部血液循環(huán)通暢，通經(jīng)活絡(luò)，配合藥物能起到清熱活血滋養(yǎng)的作用，從而使干眼癥狀得到一定緩解。通過觀察研究發(fā)現(xiàn)瞼板腺腺體的缺失并沒有明顯改善，缺失程度跟患者自身因素、年齡、生活環(huán)境有關(guān)，僅通過熏眼并不能有效治療瞼板腺腺體的缺失。干眼指數(shù)問卷評(píng)分能明顯反映出患者的主觀感覺，通過藥物熏眼能明顯有效改善患者的不適感，提高了干眼癥患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，白內(nèi)障術(shù)后是容易引起干眼并發(fā)癥，術(shù)后30 d干眼的情況更加明顯。舒目散熏眼對(duì)術(shù)后干眼起到一定的緩解和治療作用，其不直接接觸眼部且無毒副作用，這是中醫(yī)學(xué)的特色優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)在對(duì)干眼癥的認(rèn)知和臨床治療上見解獨(dú)特，為眼科患者帶來了解除病痛的福音。

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