張瓊 張凌琳3 鄭巧3 鄒靜

兒童口腔醫(yī)學(xué)作為口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一門新興學(xué)科，其學(xué)科范疇包括維持和增進(jìn)從胚胎至成人這一生長(zhǎng)發(fā)育過程中的口腔健康，預(yù)防和治療口腔疾患和發(fā)育異常，進(jìn)行定期口腔健康管理以及研究口腔功能。隨著國(guó)家和社會(huì)對(duì)大眾口腔健康知識(shí)的宣教力度增加，父母對(duì)兒童口腔健康和疾病防治的認(rèn)識(shí)也逐漸提高[1]。同時(shí)，隨著兒童口腔診治技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，兒童口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，但?？苾和谇会t(yī)生主要分布在各大院校，基層醫(yī)院以及偏遠(yuǎn)地區(qū)的口腔醫(yī)生匱乏，更不能滿足對(duì)兒童口腔專業(yè)人才和專業(yè)技術(shù)的需求。

非兒童口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的口腔臨床醫(yī)學(xué)生，雖然在本科教育實(shí)習(xí)階段也輪轉(zhuǎn)兒童口腔科，但未能系統(tǒng)學(xué)習(xí)兒童口腔科臨床行為管理及操作規(guī)范，畢業(yè)后很難獨(dú)立從事兒童口腔臨床工作?，F(xiàn)階段，進(jìn)入兒童口腔科接受繼續(xù)教育的醫(yī)生多為長(zhǎng)期接診成人患者的口腔內(nèi)科和全科醫(yī)生，而兒童口腔科由于自身的特點(diǎn)，故在進(jìn)修醫(yī)生帶教時(shí)也存在與其他口腔專業(yè)不同之處。例如，如何在3～6個(gè)月時(shí)間內(nèi)讓進(jìn)修醫(yī)生轉(zhuǎn)變思路，從成人診療到需要全面考慮兒童及青少年口腔頜面部生長(zhǎng)發(fā)育而進(jìn)行疾病診治和早期預(yù)防中來(lái)，掌握常用臨床操作技能的同時(shí)熟練應(yīng)對(duì)兒童牙科行為管理，兒童口腔科特有的醫(yī)患溝通技巧，控制臨床風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施兒童口腔健康管理等，這些均是教學(xué)醫(yī)院兒童口腔科帶教醫(yī)生需要積極探討的問題[2]。筆者對(duì)2013～2016年于華西口腔醫(yī)院兒童口腔科帶教進(jìn)修醫(yī)生的實(shí)踐總結(jié)，在兒童口腔科繼續(xù)教育醫(yī)生臨床培養(yǎng)模式上嘗試了一些創(chuàng)新和改革。

1 強(qiáng)化師資力量，深化教學(xué)改革是科室培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生的基礎(chǔ)

優(yōu)秀的師資團(tuán)隊(duì)是教學(xué)方式和內(nèi)容的載體，是學(xué)生牢固掌握專業(yè)知識(shí)的重要保障。兒童口腔科進(jìn)修學(xué)習(xí)管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)職稱臨床醫(yī)生5人及以上組成。管理小組首先對(duì)帶教教師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，保證臨床操作標(biāo)準(zhǔn)化。

將既往以學(xué)科知識(shí)為基礎(chǔ)的進(jìn)修醫(yī)生培養(yǎng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)槿嫠刭|(zhì)為基礎(chǔ)，專業(yè)技能為中心的培養(yǎng)模式[3]。在各個(gè)環(huán)節(jié)指導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)生，調(diào)動(dòng)其積極性，及時(shí)糾正其在學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)的方向偏離。針對(duì)具體臨床問題，將“以教為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)生學(xué)習(xí)為主”，并將PBL（problem-based learning）、TBL（team-based learning）、CBL（case-based learning）等研究性學(xué)習(xí)方法在教學(xué)中進(jìn)行推廣。PBL、TBL是培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生自主學(xué)習(xí)解決問題的能力及團(tuán)隊(duì)合作精神，CBL則是鍛煉臨床思維的有效方法[4]。同時(shí)，進(jìn)修醫(yī)生對(duì)帶教老師填寫滿意度的問卷調(diào)查，作為對(duì)帶教老師考核的重要內(nèi)容，做到教學(xué)相長(zhǎng)。

2 建立臨床進(jìn)修準(zhǔn)入考核制度

兒童口腔科進(jìn)修醫(yī)生來(lái)自各基層單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，他們雖然有一定的臨床基礎(chǔ)，但學(xué)歷高低和臨床操作技能均參差不齊，缺乏規(guī)范化培訓(xùn)。在接受進(jìn)修計(jì)劃之前，有必要全面了解每位進(jìn)修醫(yī)生的對(duì)兒童口腔醫(yī)學(xué)理論知識(shí)及臨床操作技能的掌握程度，便于在未來(lái)的進(jìn)修階段予以針對(duì)性的培養(yǎng)。

2.1 了解進(jìn)修醫(yī)生基本信息

學(xué)位、學(xué)歷、臨床專業(yè)、臨床工作年限、工作單位、月接診患者量（成人/兒童）等。

2.2 入科理論考核

考查進(jìn)修醫(yī)生對(duì)兒童口腔醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的了解和掌握。試題從兒童口腔醫(yī)學(xué)教研室題庫(kù)中抽取，試卷包括：70%的低難度的基礎(chǔ)理論知識(shí)概念，臨床診療原則類題型；20%的中等難度臨床操作步驟類題型；10%的高難度臨床綜合病例分析類題型。

2.3 臨床技能考核

由三位臨床帶教老師現(xiàn)場(chǎng)打分，取平均分（表1）。

表1 兒童口腔科進(jìn)修醫(yī)生臨床技能考核細(xì)則

3 制定個(gè)性化進(jìn)修培養(yǎng)計(jì)劃

兒童口腔科進(jìn)修醫(yī)生的培養(yǎng)目標(biāo)是掌握兒童口腔科常見病多發(fā)病的診治，了解咬合發(fā)育管理的范疇，制作間隙維持器和功能性的活動(dòng)矯治器，對(duì)疑難病例診治有初步了解。

3.1 三級(jí)教學(xué)目標(biāo)

掌握：不同年齡段兒童的牙科行為管理；病史采集、口腔檢查、病歷書寫；醫(yī)患溝通；齲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；建立兒童口腔健康管理的理念；無(wú)痛麻醉技術(shù)；乳牙和年輕恒牙的齲病、牙髓根尖周病的診治特點(diǎn)和治療規(guī)范；兒童各型牙外傷的診斷及臨床處置原則。熟悉：兒童牙齒發(fā)育異常的診療原則；多生牙的拔除適應(yīng)證及拔除術(shù)。了解：兒童咬合誘導(dǎo)的臨床意義和基本方法；兒童牙周、黏膜病的診療原則。

3.2 教學(xué)內(nèi)容

門診病歷書寫培訓(xùn)；兒童口腔醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)；兒童口腔健康管理理念與具體實(shí)施；臨床技術(shù)實(shí)踐操作；四手操作。

3.3 制定個(gè)性化進(jìn)修量化考核表

根據(jù)入科的理論和臨床操作考核成績(jī)，進(jìn)修生管理小組與每位進(jìn)修醫(yī)生討論、修訂其個(gè)人進(jìn)修考核量表（表2），因人施教，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，在教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)及培養(yǎng)時(shí)間有所側(cè)重。

4 強(qiáng)化臨床綜合能力的培養(yǎng)

4.1 系統(tǒng)的臨床前培訓(xùn)，一體化教學(xué)理念

在進(jìn)入臨床前由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一進(jìn)行崗前培訓(xùn)，學(xué)習(xí)科室感控制度、醫(yī)療安全制度及考勤制度。進(jìn)修生管理小組不定期開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育講座，努力提高個(gè)人修養(yǎng)、素質(zhì)，促進(jìn)進(jìn)修醫(yī)生的醫(yī)生職業(yè)責(zé)任感和神圣感；舉辦提高醫(yī)患溝通能力、人際交往能力的講座，幫助進(jìn)修醫(yī)生提高自信心和接診能力；舉辦醫(yī)療相關(guān)法律講座，樹立醫(yī)療法律意識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)能力。

引入一體化教學(xué)的理念，即促進(jìn)理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)的緊密結(jié)合，形成理論教學(xué)、臨床前訓(xùn)練、臨床實(shí)習(xí)環(huán)環(huán)相扣的特色教學(xué)鏈[5]。理論教學(xué)包括：選修《兒童口腔醫(yī)學(xué)》專業(yè)理論課，觀摩實(shí)驗(yàn)課；學(xué)習(xí)《華西口腔醫(yī)院兒童口腔科臨床規(guī)范》；參加科室疑難病例討論，前沿學(xué)術(shù)論文學(xué)習(xí)，研究生、規(guī)培生、進(jìn)修醫(yī)生自選題材匯報(bào)等讀書報(bào)告。實(shí)踐教學(xué)：一對(duì)一帶教，每位進(jìn)修醫(yī)生分配一位資深臨床醫(yī)生帶教，進(jìn)修初期椅旁見習(xí)及參加四手操作；臨床實(shí)習(xí)中，帶教老師對(duì)初診患兒全面篩選，根據(jù)患兒病情和進(jìn)修醫(yī)生接診能力進(jìn)行分診，由易至難，循序漸進(jìn)，逐步提高進(jìn)修醫(yī)生的臨床技能；互相協(xié)助進(jìn)行臨床四手操作。

4.2 培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生兒童口腔健康管理的理念

兒童口腔健康是兒童頜面部及全身生長(zhǎng)發(fā)育、全身健康的保障，是培養(yǎng)孩子建立良好飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)。兒童口腔醫(yī)生的臨床工作不僅需要治療兒童各種常見牙病，更重要的是對(duì)兒童牙齒、牙列完整性的維持，積極預(yù)防和治療兒童常見牙病，還應(yīng)對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童進(jìn)行咬合發(fā)育管理，使其從第一顆乳牙萌出開始，順利建立健康乳牙列、混合牙列，直至建立正常的年輕恒牙列。兒童時(shí)期乳牙齲壞、牙髓根尖周疾病、牙外傷、不良口腔習(xí)慣等均可引起咬合紊亂與錯(cuò)合畸形。廣義地說(shuō)，兒童口腔臨床所實(shí)施的全部治療：齲病防治、乳牙預(yù)成冠修復(fù)、兒童牙髓根尖周病治療、乳牙早失的間隙保持、外傷牙和牙齒發(fā)育異常的處置等，都屬于兒童口腔健康管理范疇[1]。

表2 兒童口腔科進(jìn)修醫(yī)生實(shí)習(xí)量化考核表

兒童口腔健康管理是以口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)中預(yù)防大于治療的理念為基礎(chǔ)，即從1歲開始到兒童牙醫(yī)處建立口腔健康檔案，評(píng)估口腔軟硬組織的發(fā)育情況及患齲風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)父母或看護(hù)者進(jìn)行口腔健康宣教，使孩子從小培養(yǎng)良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣及飲食習(xí)慣。之后，每3～6個(gè)月定期進(jìn)行口腔健康檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)口腔健康問題，適時(shí)予以干預(yù)，為使兒童生長(zhǎng)發(fā)育成為無(wú)齲、健康牙合及具有良好口腔保健行為的成人而努力[6]。

4.3 掌握兒童牙科行為管理是實(shí)施兒童口腔臨床工作的基礎(chǔ)

兒童口腔健康管理理念是從孩子1歲時(shí)建立口腔健康檔案，持續(xù)到18歲。如何與不同年齡段的兒童及青少年進(jìn)行有效的溝通，使其配合完成口腔治療是兒童口腔?？漆t(yī)師的必備技能，也是進(jìn)修醫(yī)生需要首先學(xué)習(xí)的內(nèi)容[7]。帶教老師應(yīng)該言傳身教，耐心講解接診的基本流程及技巧。進(jìn)修醫(yī)生要先學(xué)習(xí)分析不同年齡段、個(gè)體特質(zhì)、不同家庭和環(huán)境的兒童及青少年的心理活動(dòng)及行為特點(diǎn)，以相應(yīng)年齡段的語(yǔ)言及思維方式，首先對(duì)兒童進(jìn)行非藥物行為管理。對(duì)于幼小兒童，將口腔檢查器械及操作方式應(yīng)采用形象化的語(yǔ)言，譬如手機(jī)比喻為灑水車，去腐比喻給牙齒洗澡等[8]。在對(duì)孩子進(jìn)行行為管理之前，還應(yīng)與家長(zhǎng)進(jìn)行良好溝通，了解家長(zhǎng)的教養(yǎng)方式，取得家長(zhǎng)的信任和配合，請(qǐng)家長(zhǎng)參與到牙科行為管理中來(lái)，這樣可以提高醫(yī)生對(duì)患兒行為管理的效果[9]?？剖铱膳e辦兒童心理健康及行為管理的講座，進(jìn)修醫(yī)生可以閱讀兒童心理及教育題材的書籍，在臨床實(shí)習(xí)中不斷完善，逐步建立兒童口腔科醫(yī)護(hù)人員—監(jiān)護(hù)人—患兒三者穩(wěn)定而相互信任三角關(guān)系。

4.4 掌握扎實(shí)的兒童口腔醫(yī)學(xué)理論知識(shí)及臨床技能

兒童口腔醫(yī)學(xué)是一門集合了兒童齲病、牙髓根尖周病、兒童牙周粘膜病、兒童外科、預(yù)防性矯治等的綜合學(xué)科。治療理念有別于成人，所有的治療應(yīng)從兒童生長(zhǎng)發(fā)育的角度出發(fā)，健康管理的過程中要貫徹預(yù)防大于治療的理念。

帶教老師在臨床帶教中，多采用啟發(fā)式、討論式、互動(dòng)式的教學(xué)方法，重視病例分析，提高進(jìn)修醫(yī)生的臨床綜合診治能力，對(duì)每位進(jìn)修醫(yī)生完成病例的整個(gè)過程進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，加深理解與記憶[10]。培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生疾病整體觀念。兒童口腔科是一個(gè)“小全科”，進(jìn)修醫(yī)生初學(xué)時(shí)常局限于基本診療技術(shù)，常常“只見患牙，不見全口”，并對(duì)一些全身疾病的口腔表征?！爸灰娍谇?，不見全身”。帶教老師應(yīng)常提醒引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)生的全局觀念，強(qiáng)調(diào)口腔疾病與全身疾病的聯(lián)系，鞏固和拓寬進(jìn)修醫(yī)生的臨床綜合醫(yī)學(xué)知識(shí)。

四手操作培養(yǎng)是進(jìn)修醫(yī)生必不可少的學(xué)習(xí)內(nèi)容。兒童口腔科面對(duì)的多數(shù)患兒年齡幼小，其心智發(fā)育尚不成熟，醫(yī)護(hù)人員的密切配合和四手操作技能可有效促進(jìn)兒童口腔臨床工作的順利開展，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。

4.5 制定客觀、科學(xué)的評(píng)價(jià)體系

進(jìn)修醫(yī)生在完成進(jìn)修時(shí)由科室進(jìn)修管理小組進(jìn)行考核，制定以綜合素質(zhì)考查為基礎(chǔ)，專業(yè)技術(shù)為中心，理論考試與操作考試相結(jié)合的客觀評(píng)價(jià)體系（滿分100分，100%）：考勤（10%，10分）；結(jié)業(yè)理論考核（20%）；臨床技能結(jié)業(yè)考核（20%，表1）；實(shí)習(xí)量化考核表（30%，表2）；結(jié)業(yè)答辯（20%），即完整臨床病例展示或臨床應(yīng)用研究匯報(bào)，科室全體醫(yī)生、研究生及進(jìn)修醫(yī)生參加，無(wú)記名評(píng)分。

5 小結(jié)

兒童口腔醫(yī)學(xué)是一門集多學(xué)科交叉性、操作性、實(shí)踐性的臨床醫(yī)學(xué)綜合學(xué)科。入科考核了解進(jìn)修醫(yī)生的對(duì)本學(xué)科的掌握程度，因材施教，有的放矢的在日后的教學(xué)中給予相應(yīng)的指導(dǎo)。在進(jìn)修學(xué)習(xí)管理中，以貫徹口腔健康管理理念為基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)兒童口腔科重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容，在臨床技能操作中融入理論知識(shí)，采用多種教學(xué)方式，理論和實(shí)踐相結(jié)合。采用客觀、科學(xué)、多樣化考核體系，加強(qiáng)學(xué)員的主動(dòng)性，探索性，讓進(jìn)修醫(yī)生在探索中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中應(yīng)用，在應(yīng)用中思考，在思考中提高自己。加強(qiáng)對(duì)基層口腔醫(yī)生的兒童口腔健康管理理念的培養(yǎng)任重而道遠(yuǎn)，其培養(yǎng)模式仍需不斷改進(jìn)和創(chuàng)新，構(gòu)建與社會(huì)發(fā)展和時(shí)代需求相匹配的兒童口腔科繼續(xù)教育醫(yī)生培養(yǎng)模式，將有助于培養(yǎng)具備兒童口腔專科臨床綜合診治能力的口腔醫(yī)生，從而推動(dòng)基層和地方兒童口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，促進(jìn)全面兒童口腔健康。

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